ARTÍCULOS EN DETALLE

Políticas sobre MM.HH: un caso interesante para analizar

ANTONI MONTSERRAT

Senior Expert for Cancer and Rare Diseases, Directorate of Public Health (SANTE C-1), European Commission

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Drummond, M., Towse, A. Orhan Drugs Policies: a suitable case for treatment. Eur J Health Econ (2014) 15:335-340.

RESUMEN: El artículo publicado por Adrian Towse (Office for Health Economics) y Michael Drummond (Center for Health Economics, University of York) plantea que las actuales políticas en el ámbito de los medicamentos huérfanos no cumplen con los objetivos para los que fueron diseñadas y abren un interesante debate sobre qué tipo de clarificaciones reglamentarias podrían constituir las bases para un rediseño de dichas políticas. El artículo deja claro que no pretende dar soluciones absolutas a los problemas identificados, pero que quieren establecer una especie de hoja de ruta sobre cómo afrontarlos. Los autores identifican cuatro grupos de problemas:

Encuestas recientes, que mencionan en el artículo, apuntan que la opinión pública no parece mostrar demasiado entusiasmo por una mayor atribución de recursos públicos a quienes sufren una enfermedad rara en detrimento de quienes sufren una enfermedad crónica común. Los autores creen que la población encuestada ha podido estar influenciada por la forma en que las preguntas se formulaban en los cuestionarios y que, en este tipo de cuestiones complejas, sería necesario plantearse el uso de otros métodos para establecer las preferencias. Quizás sería más adecuado el uso de preguntas más directas sobre financiación de ciertas enfermedades que listas de preocupaciones que parezcan competir entre ellas.

Los autores entienden que clarificar las preferencias de la sociedad debe ser la primera de las prioridades a la hora de definir políticas de salud pública más eficaces.

La cuestión del cómo se establecen los precios de los medicamentos huérfanos y del cómo se establecen las políticas de reembolso continúa siendo el tema clave. Los autores lo consideran como el primero de los problemas a resolver y sugieren respuestas en una forma que puede ser calificada, como mínimo, de discutible. Su posición es la de reconocer, con carácter previo, que los medicamentos huérfanos no son coste-efectivos ateniéndose a los criterios más al uso. En consecuencia, no les parece oportuno fiarlo todo a su evaluación clínica cuando, tal vez, conviene fijar objetivos claros en cuanto al tipo de destinatario a quien se podrían administrar, lo que redundaría en un mejor uso de los fondos disponibles, habida cuenta del precio de dichos medicamentos y de sus dificultades de reembolso.

Las nuevas terapias incluyen cada vez más una aproximación personalizada al paciente (medicina personalizada) que incluye avances sustanciales en tratamientos cada vez más individualizados. Los autores creen que eso abre una vía para que algunas compañías farmacéuticas puedan sentir la tentación de querer convertir enfermedades y medicamentos ordinarios en tratamientos y medicamentos huérfanos. Un problema, que para poder resolverse, podría precisar de una cierta redefinición del concepto de enfermedad rara en los organismos reguladores, de forma que pueda cancelarse la designación, como medicamentos huérfanos, de aquellos, que de hecho, se estén utilizando en indicaciones no huérfanas.

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Finalmente, los autores plantean que el mayor reto en las actuales políticas de medicamentos huérfanos es el de tener políticas activas que estimulen la investigación planteadas de forma conjunta con las eventuales políticas de reembolso. Desde un punto de vista práctico no ven sentido, en un contexto de recursos escasos, a invertir recursos en investigación de productos que no van a usarse. Para ello proponen una clara definición desde los organismos reguladores de cuáles son las prioridades en el ámbito de la investigación y qué productos son los más susceptibles de recibir esos deseados reembolsos.

La conclusión final de los autores es que sin cambios sustanciales en las políticas actuales sobre medicamentos huérfanos las compañías farmacéuticas acabarán por no responder a las políticas de incentivos actualmente en marcha y no desarrollarán medicamentos huérfanos ante la incertidumbre sobre su eventual reembolso desde los sistemas públicos de salud.

COMENTARIO: Como se establece en la reglamentación europea y en la política europea en el ámbito de las enfermedades raras, los pacientes que sufren afecciones poco frecuentes tienen derecho a medicamentos cuya calidad, seguridad y eficacia sean equivalentes a las de los medicamentos de que se benefician los demás pacientes. Por consiguiente, los medicamentos huérfanos deben seguir el procedimiento de evaluación habitual. La medicina personalizada no significa la evaluación personalizada de los medicamentos a recibir.

La gran disparidad en los umbrales que establecen los diferentes países para el coste aceptable por AVAC (años de vida ajustados por calidad) se ve influida por la perspectiva que adoptan en el momento de realizar la evaluación de los costes y los beneficios de la utilización de un medicamento. Es cierto, como indican los autores, que establecer objetivos claros en materia de investigación y desarrollo, ligados a las capacidades del sistema para reembolsar ciertos medicamentos, pueda ayudar a la empresa farmacéutica a seleccionar sus dianas terapéuticas.

En el caso de los medicamentos huérfanos, cuya eficacia y coste son aspectos que suscitan cierta problemática, la definición de un umbral para el AVAC se convierte en una estrategia difícil de articular por sí sola si no se define muy claramente una perspectiva que permita tomar una decisión más allá del punto de vista del que gestiona el “presupuesto para medicamentos”.

Un aspecto no tratado en el artículo es el hecho de que las decisiones sobre el reembolso de un medicamento deben seguir siendo competencia de las autoridades nacionales, pero debería existir una cooperación paneuropea. Esto permitiría a las autoridades nacionales adoptar un enfoque europeo de colaboración para negociar los precios de los medicamentos con las empresas farmacéuticas, en vez de ser en los distintos países, o incluso a nivel regional u hospitalario.

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Los pacientes: protagonistas del camino hacia la innovación en EE.RR

ALBA ANCOCHEA

Directora de la Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER)

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Mavris, M.; Le Cam, Y. Involvement of Patient Organisations in Research and Development of Orphan Drugs for Rare Diseases in Europe. Molecular Syndromology. 2012.

RESUMEN:

La lucha de las organizaciones de enfermedades raras (EERR) durante los últimos años pone de relieve la importancia de incluir a los pacientes dentro de todos los procesos en el abordaje de estas patologías. Un ejemplo de ello lo encontramos en la investigación, que se configura como una herramienta fundamental para el incremento del conocimiento en EERR.

El presente artículo pone de manifiesto que a pesar de que la investigación de EERR es cada vez mayor (aproximadamente 5.000 proyectos de investigación en curso que cubren 2.000 patologías diferentes y 650 ensayos clínicos para más de 300 patologías), las actividades de investigación, la estabilidad de los registros o el desarrollo de MM.HH se centran en un número notablemente reducido de EERR.

Entre las causas que preceden a estas dificultades, los pacientes señalan los pocos clínicos (en el 68% de las ocasiones), la falta de investigadores interesados (67%) o la falta de coordinación entre los diferentes especialistas implicados (52%). A ello debemos sumarle la necesidad de conocimientos apropiados o la dificultad para trasladar las ideas de los pacientes a los profesionales en la materia. Sin embargo, a pesar de que las organizaciones se enfrentan a recursos insuficientes, el 37% de las organizaciones de pacientes han financiado proyectos de investigación en los últimos cinco años (1) con el fin de dar respuesta a esta realidad.

Entre las prioridades establecidas en la materia por las asociaciones europeas en este campo, el 81% de ellas se sitúa en investigación básica, el 57% en terapéutica, el 56% en diagnóstico y el 54% en epidemiología de la enfermedad. Además, el 76% de las asociaciones también trabajan en el establecimiento de sinergias entre los pacientes, investigadores y médicos.

De ahí que, entre los principales retos que debamos plantearnos de cara al futuro de la investigación en enfermedades raras se encuentre la gestión de recursos, la coordinación de esfuerzos entre todos los agentes implicados, el impulso de acciones políticas encaminadas a cubrir las necesidades de las EERR y, sobre todo, el hecho de incluir la voz de los pacientes como eje vertebrador de todas estas líneas de acción, tal y como recuerda EURORDIS.

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COMENTARIO: La investigación en enfermedades de baja prevalencia ha experimentado un crecimiento notable en la última década (2), a pesar de que hay un menor número de proyectos de investigación clínica y terapéutica en marcha en comparación con otras ramas de la medicina. Este progreso que se ha materializado en nuestro país con iniciativas como el Instituto de Investigación de Enfermedades Raras (IIER) del Instituto de Salud Carlos III o el Centro de Investigación Biomédica en Red de EE.RR (CIBERER).

Gracias al IIER se ha impulsado el Registro Nacional de Enfermedades Raras, una herramienta imprescindible para conocer y profundizar en la realidad de las EERR. A través del mismo, se recopilan datos en todos los niveles relativos a las EERR: autonómicos, nacional o a través de redes de investigación o sociedades médicas. Del mismo también forma parte el CIBERER, que a día de hoy cuenta con más de 80 grupos de investigación y más de 700 investigadores con el principal objetivo de coordinar y favorecer la investigación, potenciar el acceso de los pacientes y dar respuestas científicas a las preguntas entre médicos y enfermos.

Paralelamente, en nuestro país, los avances en investigación de EERR han ido de la mano de la implicación del tejido asociativo. A día de hoy, el tanto por ciento de las asociaciones de pacientes implicadas con la investigación alcanza el 43% de las asociaciones de la Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER) (3). Esta implicación se ejecuta desde el mismo momento en que los pacientes sitúan la investigación como una prioridad entre sus líneas de acción. Sin embargo, y a pesar de la iniciativa de las entidades, sus recursos propios no cubren, por sí mismos, los proyectos de investigación, siendo prácticamente la mitad de ellos fondos propios adquiridos a través del impulso de actividades de sensibilización y movilización social.

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El efecto directo de esta movilización facilita a las entidades el establecimiento de sinergias entre los agentes implicados, favoreciendo la coordinación e interlocución entre pacientes, investigadores y expertos. En este sentido, son las asociaciones y los pacientes, quienes se encargan de afianzar la correlación entre ciencia y sociedad, garantizando la estabilidad del trabajo en investigación y lograr, de forma conjunta, objetivos comunes.

Objetivos que, sumados al desconocimiento característico de las EE.RR, ha llevado a los pacientes a concebir la formación como una prioridad inherente a la investigación. Para ello, los pacientes están trabajando por alimentar la profesionalización de sus entidades, así como la de la sociedad en general y la de las diversas ramas socio-sanitarias mediante ciclos formativos, encuentros, congresos o jornadas científicas en todos los niveles.

Para que esta formación sea efectiva, para contribuir al empoderamiento de los pacientes y para facilitar el acceso a información actualizada, tanto a las familias como a los agentes sanitarios, la participación voluntaria de los pacientes en los registros se ha configurado como una herramienta muy eficaz para la recogida de información y, consecuentemente, en el desarrollo de la investigación de nuevos tratamientos o para la prevención y detección precoz del diagnóstico en EERR.

La aptitud de los pacientes ha conseguido hacerse también especialmente visible en el desarrollo de Medicamentos Huérfanos donde, a pesar de que aún es menor, ya es un hecho: los pacientes ya forman parte del Comité de Medicamentos Huérfanos de la Agencia Europea del Medicamento (EMA), designándolos de forma previa a su desarrollo. Asimismo, intervienen en un porcentaje muy alto de asesorías y comités científicos de la EMA, estableciendo algunas de las variables que definen el avance del tratamiento.

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Una vez en la fase de evaluación, los pacientes pueden actuar como expertos durante el diseño de los ensayos clínicos (EC). De hecho, hay un 57% de organizaciones de pacientes que también han trabajado en la identificación de casos susceptibles de entrar en ensayos clínicos (4), dejando de ser meros sujetos en los EC.

Y, como el proceso no acaba aquí, el papel se hace extensible hasta en la legibilidad de los prospectos de los medicamentos y, a nivel nacional, en el desarrollo de los Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPTs) tras la autorización de los MM.HH. Así, los pacientes también se encargan de garantizar la eficacia y seguridad de los mismos una vez se han puesto en circulación.

Una vez se ha cerrado todo el desarrollo de los medicamentos, los pacientes continúan trabajando por hacer del acceso a tratamiento una realidad. Un ejemplo reciente es la solicitud del establecimiento de una fijación de precios de medicamentos única y a nivel europeo. La iniciativa ha nacido a propuesta de FEDER y se ha consolidado de la mano de la Organización Europea de Enfermedades Raras (EURODIS) y todas sus entidades miembros. Para ello, la iniciativa apuesta por un único coste para todos los estados que hayan participado en la decisión.

En la misma línea y a nivel nacional, las organizaciones que conforman FEDER consideran imprescindible agilizar el proceso de autorización y comercialización de medicamentos huérfanos, y es que el proceso puede alcanzar una media de 13 meses en lo que a fijación de precios respecta y hasta dos años en llegar a las familias. Como vemos, aún nos queda camino en lo que a acceso de medicamentos huérfanos se refiere, una variable que depende de las políticas sanitarias en las que nos encontramos a nivel tanto nacional como internacional: hemos pasado de no disponer de tratamientos a no poder tener acceso a ellos.

Estamos seguros de que la participación de los pacientes es el camino; un camino que ha sido allanado por la labor de las organizaciones de pacientes que, durante décadas, han podido hacer tangible la urgente necesidad de avanzar en EE.RR y establecer sinergias con todos los agentes implicados con el fin de hacer de los pacientes los protagonistas del camino hacia la innovación en EE.RR.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Según una encuesta llevada a cabo por EURORDIS en colaboración con el Centre de Sociologie de l’Innovation (Centro de Sociología de la Innovación de la Escuela de Mines de París, Francia),
2. AYUSO, Carmen; PALAU, Francesc. “Aspectos particulares de la investigación en enfermedades raras y sus implicaciones éticas” en Ética de la investigación en enfermedades raras. 2016.
3. FEDERACIÓN ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES RARAS. El tejido asociativo federado: principales características. 2016.
4. MAVRIS, M.; LE CAM, Y. Involvement of Patient Organisations in Research and Development of Orphan Drugs for Rare Diseases in Europe. Molecular Syndromology. 2012.

La primera década de legislación sobre Medicamentos Huérfanos en la UE

SANTIAGO PÉREZ-CAMARERO

Presidente

Instituto Max Weber

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Joppi, R., Bertele, V., Garattini, S. Orphan drugs, orphan diseases. The first decade of orphan drug legislation EU. Eur J Clin Pharmacol (2013) 69:1009–1024

RESUMEN: El artículo de Joppi, Bertele y Garattini evalúa la calidad metodológica del proceso de designación y aprobación de medicamentos huérfanos (MMHH) a través del análisis de casi un millar de expedientes gestionados por la EMA a lo largo de la primera década de este siglo. A partir de esta revisión, los autores plantean las posibles razones para lo que consideran un escaso número de productos designados como medicamentos huérfanos.

Los autores revisaron los expedientes de 845 fármacos aspirantes a medicamentos huérfanos procesados entre el año 2000 y el 2010, de los que el 80,9% (684) fueron designados como tales tras obtener la opinión positiva del Comité de medicamentos huérfanos de la Agencia Europea de Medicamentos. Sin embargo y tras un proceso de duración media superior a veinte meses desde dicha designación, la aprobación final para la comercialización del medicamento huérfano recayó sólo sobre 63 productos, con 73 indicaciones, sobre un total de 108 solicitudes.

El trabajo de revisión pone de evidencia que fueron muchos los designados como MMHH y pocos los elegidos para su comercialización. Según el análisis comparativo que realizan los autores de la evolución de este proceso durante la década de análisis, se advierte una evolución en la que progresivamente crece el número de solicitudes de designación como MMHH y, pese al crecimiento de la tasa de éxito en dicha designación como MMHH, desciende la tasa final de aprobación final para su comercialización.

Los autores sugieren como posible explicación de esta brecha entre designación y aprobación una mayor calidad de las solicitudes de designación y una mayor severidad de la EMA ante las evaluaciones para comercialización, apuntando también como causa un menor rigor en las solicitudes de comercialización. Al margen de sus causas, los autores ponen de evidencia que el porcentaje de fármacos rechazados y retirados, así como el de aprobados bajo condiciones especiales son muy superiores en el caso de los medicamentos huérfanos que en los que no lo son, lo que concede una presunción de mayor rigor y exigencia en el proceso de aprobación de los MMHH.

Pese al reconocimiento previo sobre el rigor y severidad de las evaluaciones de la EMA, lo autores no dejan de poner de relieve diversas insuficiencias en una parte importante de las evaluaciones. Así, se señalan algunas carencias e incumplimientos de los propios requerimientos de la EMA en los estudios de toxicidad de varias de las licencias concedidas. También se cuestiona el uso inapropiado del placebo en algunos casos y la escasa duración de muchos de los ensayos clínicos previos, así como el insuficiente número de pacientes en una tercera parte de dichos ensayos.

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Con algo más de vehemencia, los autores manifiestan su sorpresa por el uso por la EMA del criterio de “no inferioridad frente al tratamiento disponible” para probar la eficacia de los MMHH solicitados, en lugar del criterio general de que los medicamentos dirigidos a necesidades no satisfechas deben demostrar su superioridad frente al tratamiento disponible, si lo hay, o frente al placebo.

A partir de estas consideraciones sobre las lagunas de los procesos de aprobación de los MMHH por parte de la EMA, los autores plantean la necesidad de una profunda revisión para encontrar mejores vías para fomentar el desarrollo de tratamientos eficaces y sostenibles para los pacientes con enfermedades huérfanas, así como para garantizar que la eficacia y la seguridad de los medicamentos huérfanos sea la adecuada.

Los autores sugieren que el uso de fondos públicos para el apoyo de la investigación clínica independiente sobre los MMHH podría cerrar la brecha entre la designación y aprobación. También señalan como conveniente el establecimiento de criterios más estrictos para evaluar la eficacia y el coste/efectividad de los MMHH, lo que mejoraría el valor clínico y la asequibilidad de los productos autorizados en el mercado.

COMENTARIO: Tanto la investigación como la actuación pública en materia de enfermedades raras y medicamentos huérfanos está avanzando progresivamente con mayor rapidez. El artículo de Joppi y cols, escrito en 2013, forma parte ya de un histórico de artículos y autores que ponen el acento en la revisión continua de los requisitos y exigencias que tienen las agencias en cuanto a los procesos y análisis clínicos para evaluar todos los fármacos, especialmente, en los últimos años, los medicamentos huérfanos.

El porqué de este especial seguimiento intensivo de los procesos de evaluación de los MMHH por parte de las agencias está en gran medida relacionado con la necesidad de desarrollar en el menor tiempo posible mecanismos de control, autorización y acceso para el tratamiento de las enfermedades raras. Hacer compatibles el necesario control en materia de eficacia, calidad y seguridad de los MMHH con el apremio que pacientes y comunidad médica ponen en el desarrollo y utilización de estos fármacos, manejando la regulación de un mercado permanentemente en cambio no es una tarea fácil.

En este contexto cabe esperar una mayor flexibilidad por parte de las agencias en el manejo de los procesos de autorización de los MMHH, máxime cuando el reloj anuncia más de 200 nuevas enfermedades raras nuevas cada año y solo el 2% tienen en este momento tratamientos autorizados. Es posible que el recurso a fondos públicos, como sugieren los autores, pudiera facilitar en parte la investigación en MMHH, pero en el marco actual de desarrollo de nuestros sistemas sanitarios y su interrelación con la industria farmacéutica, la viabilidad y oportunidad de tal recurso es cuanto menos cuestionable.

El avance en la adecuación y ajuste de los procesos de autorización de MMHH por parte de las agencias parece bastante rápido. A los procesos ya conocidos de autorización de los MMHH bajo condiciones especiales y autorización condicional se suman más recientemente otros sistemas como la autorización progresiva que acelera el proceso de utilización de los MMHH contando con la novedosa participación de las asociaciones de pacientes. En esta línea, el esquema de desarrollo de medicamentos prioritarios (PRIME), propuesto recientemente por la EMA establece nuevos itinerarios de autorización para minimizar el acceso del paciente a los MMHH en el marco adecuado de control, eficacia y seguridad que deben ser garantizados.