¿Cuál diría que es hoy el principal reto bioético que plantean las terapias avanzadas en enfermedades raras?
EG: El principal reto bioético de las terapias avanzadas en enfermedades raras es, fundamentalmente, el problema de la equidad en el acceso. Es decir, quién puede recibir estos tratamientos y en qué condiciones. El debate ético se ha centrado siempre en el conflicto entre repartir los recursos de forma equitativa (justicia distributiva) o dedicar recursos elevados a un beneficio individual, por ejemplo, en patologías poco frecuentes.
En este contexto hay varios elementos de reflexión como el precio de la innovación, generalmente muy alto. Una terapia génica puede alcanzar cientos de miles de euros, incluso más de un millón por paciente. A ello se suma la potencial incertidumbre a largo plazo, ya que en ocasiones no disponemos de toda la evidencia científica sobre la durabilidad de su efecto. Además, en muchos casos se trata de pacientes pediátricos, lo que añade cuestiones éticas adicionales relacionadas con el consentimiento, que recae en tutores y familias. Asimismo, la desigualdad en el acceso no solo se da entre países, sino también entre regiones dentro de un mismo país. Por tanto, es un reto universal que podemos identificar en cualquier lugar, y tenemos que ir diseñando e implementando medidas para resolverlo.
En resumen, el gran reto ético en el ámbito de las terapias avanzadas en enfermedades raras es equilibrar la innovación con la justicia social y el acceso equitativo.
Cuando la evidencia es limitada y hay incertidumbre a largo plazo, ¿qué debería pesar más en la decisión clínica: potencial beneficio, riesgos, alternativas o valores del paciente?
EG: Cuando la evidencia es limitada, como ocurre en algunas terapias avanzadas, no hay un único factor que deba pesar siempre más. La buena práctica clínica y la bioética consisten en equilibrar varios elementos clave con cierta jerarquía para que se pueda aplicar a diversas situaciones.
El balance beneficio-riesgo está en el núcleo de la decisión. En enfermedades graves o letales, podemos aceptar un mayor grado de incertidumbre y riesgo, ya que no tratar se asocia a un pronóstico fatal. Por tanto, cuanto más grave es la enfermedad, mayor peso adquiere el beneficio potencial. También es clave la existencia o no de alternativas terapéuticas. Si no las hay, el peso se inclina hacia el uso de la nueva terapia. Además, deben considerarse los valores y preferencias del paciente o de la familia, especialmente en el caso de menores. Esta toma de decisiones debe ser compartida. La falta de evidencia puede compensarse con la posibilidad de compartir la decisión, un consentimiento informado reforzado, su administración en centros expertos y con un seguimiento estrecho del paciente.
En definitiva, si el beneficio potencial es alto, no hay alternativas y la enfermedad es grave, se prioriza tratar frente a la incertidumbre que pueda existir. En cambio, si el beneficio es modesto o existen alternativas, la prudencia suele prevalecer.
Si el beneficio potencial es alto, no hay alternativas y la enfermedad es grave, se prioriza tratar frente a la incertidumbre que pueda existir.
¿Cómo garantizar un consentimiento informado válido en terapias avanzadas y equilibrar el mejor interés del paciente con la decisión familiar en casos de capacidad limitada?
EG: El consentimiento informado es un aspecto clave, especialmente en situaciones de gran vulnerabilidad como sucede en el ámbito de las enfermedades raras; por la gravedad de la mayoría de las enfermedades a las que se dirigen estas terapias avanzadas y también por la desolación y el desconcierto que sufren las familias.
Debemos centrarnos siempre en el mejor interés del paciente. Es fundamental valorar de forma objetiva los beneficios y riesgos, asegurando que la decisión del tratamiento favorezca al menor o a la persona vulnerable objeto de este tratamiento. Siempre que sea posible, debe implicarse al paciente. En menores, en función de su edad y capacidad de comprensión, se debe explicar el proceso de forma adecuada. En adultos con capacidad, es imprescindible un lenguaje claro y adaptado. Y tenemos que hacer un esfuerzo para que el consentimiento sea inclusivo, accesible a los pacientes con déficit neurosensorial y/o limitaciones de capacidad intelectual.
Para las familias también es una garantía que puedan compartir esa situación y especialmente con menores, donde la responsabilidad legal y ética va a ser de los padres o tutores. Además, es esencial proporcionar tiempo para la reflexión y la resolución de dudas respecto al planteamiento de las terapias y a la necesidad de utilizarlas. Hay que dejar la posibilidad de un diálogo gradual, integrador, que pueda responder a todas las cuestiones que puedan surgir en el entorno del paciente y/o de la familia si esta es quien debe tomar la decisión.
En definitiva, el consentimiento debe ser un proceso gradual, comprensible y compartido, centrado en el mejor interés del paciente y con responsabilidad familiar cuando corresponda.
En investigación y ensayos con muestras pequeñas, ¿qué líneas rojas éticas no deberían cruzarse, aunque exista urgencia por tratar?
EG: Este es un tema clave pues existen varias líneas rojas que nunca deberían cruzarse. En primer lugar, un consentimiento informado insuficiente. Es imprescindible disponer del tiempo necesario para su comprensión y para resolver todas las dudas que aparecen asociadas al tratamiento o sus alternativas.
En segundo lugar, no se debe priorizar la generación de evidencia científica sobre el bienestar del paciente. Sacrificar el interés del paciente en favor del conocimiento no está justificado.
También es fundamental contar con revisiones éticas independientes. Los comités de ética deben evaluar adecuadamente los protocolos antes de iniciar tratamientos experimentales; y no deberían iniciarse sin esta revisión.
La selección de pacientes debe ser rigurosa, justificada y basada tanto en criterios de equidad como en el potencial beneficio clínico.
En enfermedades graves sin alternativas, el hecho de negar un tratamiento real, sin riesgo justificado, por placebo no sería ético. Hay que respetar siempre la confidencialidad y no someter a la familia y al paciente a falsas expectativas. Y si hay señales claras de daños o ineficiencia de la terapia en cualquier ensayo debe suspenderse inmediatamente.
En resumen, el proceso debe ser transparente, seguro, respetuoso con el interés del paciente y éticamente aceptable.
En acceso, ¿qué criterio le parece más justo cuando el tratamiento es muy costoso o escaso: gravedad, probabilidad de respuesta, edad, impacto social, o igualdad de oportunidad?
EG: No existe un criterio único universalmente justo. Se tiende a combinar varios de estos criterios para buscar un equilibrio.
Uno de ellos es la gravedad de la enfermedad: los pacientes con peor pronóstico, con mayor limitación de la supervivencia, deben ser priorizados. También es importante la probabilidad de respuesta al tratamiento, priorizando a quienes puedan obtener mayor beneficio. La edad puede ser un factor a considerar, en términos de maximizar el número de años de vida ganados, aunque siempre dentro de un marco ético para no discriminar solo en función de la edad. Y, por supuesto, debe garantizarse el acceso equitativo.
En resumen, combinar el análisis de la gravedad de la enfermedad y la probabilidad de beneficio, considerando la perspectiva del acceso equitativo.
Desde el Proyecto Únicas y la colaboración público-privada, ¿qué tres condiciones considera imprescindibles para garantizar transparencia, equidad y confianza de los pacientes?
EG: Generar confianza de los pacientes es fundamental. Para ello, es imprescindible garantizar la transparencia en todos los procesos y decisiones. Los protocolos deben basarse en criterios consensuados, contar con supervisión ética adecuada y evitar cualquier arbitrariedad. La comunicación debe ser clara y accesible, incluyendo criterios de selección, seguimiento y financiación.
Es importante publicar resultados precoces, tanto positivos como negativos; y evitar conflictos de interés mediante acuerdos y colaboraciones abiertas y transparentes.
También debe garantizarse la equidad en el acceso, mediante protocolos homogéneos, eliminando las barreras geográficas y económicas, y tener mecanismos de supervisión que permitan que todos los pacientes, que puedan tener los criterios de inclusión, se incorporen.
Por último, es clave implicar a pacientes y familias, empoderándolos y teniendo en cuenta su voz en todo el proceso.
En definitiva, para que el sistema sea ético, efectivo y genere confianza, debe ser un proceso abierto, transparente, centrado en el paciente y en la familia y con perspectiva de equidad y justicia social.
