Desde su experiencia como jurista en el Comité de Bioética de España, ¿cuáles son los principales retos legales y bioéticos que están emergiendo con las terapias avanzadas en enfermedades raras?

AP: Bueno, realmente desde una perspectiva jurídica y bioética, los problemas que plantean las enfermedades raras no son esencialmente distintos de los del resto de enfermedades. Es cierto que difieren en su estructura o en los objetivos que se persiguen, pero, en el fondo, las cuestiones de base son las mismas.

En todos los casos se trata de determinar cómo los avances científicos pueden ser admitidos y con qué alcance, tanto en el ámbito de la investigación como en el de sus límites, que es precisamente donde interviene la bioética.

Lo que ocurre es que, por su propia naturaleza, las enfermedades raras exigen un mayor esfuerzo en términos de investigación. Y, si se me permite la expresión, casi en tono de broma, podría decirse que, así como las enfermedades son raras, también lo es la investigación que se asocia a ellas.

En la práctica, ¿qué cuestiones ético-jurídicas ve más delicadas en el acceso temprano, el uso compasivo y las decisiones cuando la evidencia es todavía limitada?

AP: Realmente, la cuestión fundamental es determinar en qué momento prevalece el valor de la salud futura o la salud de las personas frente al uso de los tratamientos y la investigación, que plantean importantes dilemas.

Actualmente hay debates sobre los límites de la utilización de determinados órganos de personas que están clínicamente muertas, pero que todavía no lo están completamente. La cuestión central es decidir en qué momento la investigación puede ser más eficaz para resolver problemas y cuándo debemos dar paso a intervenciones que hasta ese momento no habíamos considerado.

¿Qué exigencias debería cumplir un procedimiento de decisión (plazos, motivación, recursos/revisión, consistencia) para reducir arbitrariedad?

AP: Sin lugar a duda, este es uno de los grandes debates. Desde nuestra perspectiva como juristas, hemos centrado históricamente la atención en el consentimiento. El problema es que, en muchos de los supuestos que mencionábamos antes, el consentimiento otorgado por la persona directamente afectada, o por quienes la rodean, presenta características especiales: requiere información clara, motivación adecuada y, probablemente, facultades de revisión y consistencia, como hemos visto en debates recientes sobre eutanasia.

Por tanto, desde nuestro punto de vista, el gran desafío es cómo adaptar el consentimiento habitual a estas situaciones de investigación «agresiva», en el sentido de que son intervenciones muy potentes desde el punto de vista científico y de cumplimiento de objetivos. Esto implica equilibrar y compensar el valor individual del consentimiento con su utilización en el contexto de la investigación.

En el contexto de las EERR, el consentimiento informado debe adaptarse a investigaciones intensivas, equilibrando la autonomía del paciente con los objetivos científicos.

En caso de eventos adversos o resultados inesperados, ¿cómo se articula la responsabilidad y qué importancia tiene la trazabilidad y farmacovigilancia?

AP: Con esta pregunta estamos entrando en un ámbito distinto: cómo utilizar un ensayo clínico o cómo traducirlo a la práctica médica. La característica central de la investigación es que no se centra en el resultado, sino en el deber de aplicar las mejores técnicas y prácticas disponibles para alcanzar un objetivo, que en sí mismo puede ser revolucionario desde el punto de vista conceptual.

Por el contrario, cuando hablamos de farmacovigilancia o de la conexión con un medicamento o una práctica quirúrgica, las responsabilidades son más claras. En estos casos, deberían aplicarse los regímenes habituales de responsabilidad civil o, según corresponda, de responsabilidad profesional, tanto colegial como funcionarial en el caso de estatutarios.

¿Qué recomendaciones daría para contratos/acuerdos con garantías: acceso, seguimiento, protección de datos y rendición de cuentas?

AP: Esta cuestión se refiere a cómo articular los contratos o acuerdos con quienes desean incentivar o participar en la investigación. Los elementos fundamentales son el respeto a la protección de datos, a la intimidad y a la vinculación con la finalidad concreta del tratamiento de la información, que es el principio central de la protección de datos. Son aspectos cruciales para la correcta utilización de estos acuerdos o contratos.

La pregunta es si debe existir una garantía específica de protección de datos: de terceros, de personas fallecidas e incluso de la propia rendición de cuentas. Esta última debe estar orientada al cumplimiento del objetivo del proyecto y al uso de las mejores técnicas disponibles para alcanzar dicho objetivo.

En acuerdos de financiación condicionada, riesgo compartido o evaluaciones dinámicas, ¿qué estándares de transparencia deberían exigirse (criterios de elegibilidad, resultados, toma de decisiones) para mantener confianza pública?

AP: Creo que la confianza pública se sostiene sobre dos elementos fundamentales:

• En primer lugar, el criterio de elegibilidad. La admisión de investigaciones y ensayos clínicos debe basarse en criterios científicos sólidos y contrastados. No puede ser una ocurrencia individual, sino que debe depender de la relación entre la investigación y el objetivo que se pretende alcanzar, así como de la conexión específica con el tipo de enfermedad que se busca prevenir o tratar. La elegibilidad requiere, por tanto, una validación científica previa, clara e indiscutible.
• En segundo lugar, la transparencia en los resultados obtenidos, especialmente los parciales, es clave. La sociedad debe conocer que la investigación está cumpliendo con los objetivos planteados y evaluando críticamente los supuestos fundamentales que guiaron su elección.

Es cierto que la transparencia puede modularse hasta cierto punto, por factores como la protección de los resultados, la propiedad intelectual o compromisos relacionados con la innovación. Sin embargo, la confianza pública se construye sobre la certeza de que se eligieron adecuadamente los objetivos y de que los resultados, en la medida de lo posible, se comunican con rigor y honestidad.

Si tuviera que priorizar una reforma o recomendación normativa/organizativa para los próximos años, ¿qué cambiaría para que las terapias avanzadas se integren con más seguridad jurídica, equidad y sostenibilidad?

AP: Las terapias avanzadas, desde un punto de vista clínico, requieren también reconsiderar si el marco de análisis de ensayos clínicos y de las propias terapias está correctamente definido. Es decir, si los límites entre lo que es mera investigación y lo que constituye una terapia están claros, o si, por el contrario, sería necesario redefinirlos.

Hay que entender que la terapia aporta un valor directo vinculado a la persona humana, ofreciendo un tratamiento que, en muchos casos, se basa únicamente en los primeros avances científicos y aún no está consolidado; de lo contrario, ya habría sido incorporado de manera rutinaria.

Por tanto, la ponderación de intereses y riesgos probablemente exige revisar si la línea que separa investigación de terapia está suficientemente trazada, o si conviene reformularla para avanzar en el desarrollo terapéutico, asegurando al mismo tiempo la prevención de riesgos y la seguridad jurídica en su aplicación.

Prudencia, justicia y cuidado: la condición humana de la innovación

Como pediatra con más de 30 años de asistencia clínica, docencia e investigación en el ámbito de las enfermedades raras, ¿cuáles son hoy los principales dilemas éticos que introducen las terapias avanzadas en enfermedades raras? ¿Y qué aspectos considera que no se están abordando todavía con la suficiente profundidad o anticipación?

IR: Las terapias avanzadas nos sitúan en un escenario apasionante que demanda prudencia y responsabilidad ética, porque cuando hablamos de enfermedades raras hablamos de niños, de niñas con nombres y apellidos: Lola, Irene, Mateo, Rubén; con gran vulnerabilidad e incertidumbre, y de familias agotadas por años de búsqueda diagnóstica. Y, de repente, aparece una terapia génica, celular personalizada que promete cambiarlo todo.

El primer problema ético es la justicia, porque son tratamientos extraordinariamente caros, dirigidos a muy pocas personas, en sistemas sanitarios con recursos limitados. ¿Y cómo priorizamos sin generar desigualdades? ¿Qué dejamos de financiar cuando invertimos millones en un solo tratamiento? La tensión entre equidad y eficiencia, que ya existía en las enfermedades raras, se vuelve mucho más intensa con estas nuevas terapias.

El segundo gran problema ético, en mi opinión, es la incertidumbre, porque la evidencia suele ser limitada. Los ensayos incluyen a pocos pacientes y el seguimiento es corto. Sabemos que puede funcionar, pero no siempre; no sabemos cuánto, durante cuánto tiempo o con qué efectos a largo plazo, y aun así tenemos que decidir. Quizá lo que menos estamos abordando es, precisamente, el impacto a largo plazo en el desarrollo de esa niña, de ese niño, en su autonomía futura, en la sostenibilidad del sistema. Y también estamos hablando poco de cómo gestionar éticamente la esperanza cuando la terapia se vive como la única oportunidad.

¿Cómo se aplica el principio del «interés superior del menor» cuando existen urgencias clínicas, evidencia limitada y decisiones que pueden tener consecuencias a largo plazo?

IR: El interés superior del menor no es sinónimo de maximalismo terapéutico; es decir, no significa hacer todo lo posible. Aplicarlo bien exige preguntarse: ¿esto realmente le beneficia? ¿Qué riesgos estamos asumiendo? ¿Qué sabemos y qué no sabemos? Y, sobre todo, ¿estamos actuando desde la prudencia o desde el miedo?

Cuando hay urgencia y la evidencia es limitada, el interés superior se convierte en un ejercicio de equilibrio y de prudencia, no es abandonar, pero tampoco es intervenir sin una reflexión profunda.

Además, la voz del menor debe estar presente en función de su edad, de su madurez y del tipo de decisión que estamos tomando: no podemos hablar de su futuro sin escucharle.

En el ámbito pediátrico, ¿qué buenas prácticas recomendaría para garantizar un consentimiento informado sólido (y el adecuado asentimiento del menor cuando proceda) en situaciones de alta complejidad, caracterizadas por la incertidumbre clínica, riesgos aún desconocidos, elevadas expectativas familiares y presión temporal?

IR: El consentimiento informado no puede ser un mero trámite nunca, pero mucho menos aquí. El consentimiento informado es un proceso. Las familias llegan con miedo, con esperanza, con una carga emocional enorme. Nuestra responsabilidad es ofrecer información clara, honesta y comprensible; decir qué sabemos y también qué no sabemos; y diferenciar evidencia sólida de expectativas razonables.

Es fundamental dar tiempo, aunque sea poco; ofrecer espacios de deliberación; incluso apoyo psicológico en paralelo. Y, en el caso de los niños y adolescentes, explicarles lo que ocurre de forma adecuada a su edad. El asentimiento es importante, y conviene recalcar que no es algo simbólico: es una forma de reconocer su dignidad.

Por lo tanto, hablaríamos de toma de decisiones compartida: un término que no es un eslogan, sino una necesidad ética. Es decir, una toma de decisiones compartida en la que participen el menor y la familia, y también los profesionales implicados en la atención de este niño, de esta niña.

Cuando el tiempo es limitado y las opciones terapéuticas tienen bajo margen de reversibilidad, ¿cómo se deben tomar las decisiones clínicas en pediatría? ¿Qué papel juega el principio de proporcionalidad terapéutica en la evaluación de riesgos y beneficios?

IR: Cuando hablamos de terapias irreversibles, la palabra clave es la proporcionalidad, porque no todo lo técnicamente posible es éticamente adecuado. Hay que valorar la gravedad de la enfermedad, la probabilidad real de beneficio, los riesgos conocidos y desconocidos, el impacto en la calidad de vida y la carga para el menor y para la familia.

La proporcionalidad nos obliga a preguntarnos: ¿el beneficio esperado compensa razonablemente el riesgo? Y esa pregunta debe formularse en equipo, de manera colegiada, especialmente en pediatría, porque decidir con prudencia no es frenar el avance: es hacerlo de forma responsable.