Revisión de artículos
Consideraciones clave para un acceso expandido ético y equitativo a las terapias avanzadas en fase de investigación
International Society for Cell & Gene Therapy Expanded Access Working Group position paper: key considerations to support equitable and ethical expanded access to investigational cell- and gene-based interventions. Elena Maryamchik E, Ikonomou L, Roxland BE, Grignon F, Levine BL, Grilley BJ; ISCT Committee on the Ethics of Cell and Gene Therapy Expanded Access Working Group. Cytotherapy 2025 Jun;27(6):671-677.
Resumen
Este documento de posición elaborado por el grupo de trabajo sobre acceso expandido de la International Society for Cell & Gene Therapy (ISCT) aborda los desafíos éticos, regulatorios y operativos asociados al acceso ampliado o expandido a terapias celulares y génicas en investigación en Estados Unidos. El documento busca establecer principios y recomendaciones para garantizar que el acceso ampliado se realice de forma equitativa, ética y científicamente responsable. Para ello, propone un marco conceptual con varios ejes centrales:
- Delimitación conceptual. El acceso expandido se presenta como un mecanismo excepcional de acceso a terapias todavía no aprobadas para pacientes con enfermedades graves o potencialmente mortales que no disponen de alternativas terapéuticas y que no pueden participar en ensayos clínicos. El documento insiste en que esta vía no debe erosionar el desarrollo de los ensayos clínicos ni sustituir los mecanismos regulatorios estándar. Tampoco se debe usar como herramienta comercial de productos todavía no comercializados.
- Criterios de elegibilidad y selección de pacientes candidatos. Se aboga por que estos criterios sean explícitos, transparentes y clínicamente justificables. Se advierte contra decisiones ad hoc o basadas en presión mediática o capacidad de influencia. Asimismo, se señala la necesidad de mecanismos que minimicen inequidades en el acceso entre pacientes con características similares.
- Consentimiento informado y comunicación con los pacientes. El documento enfatiza la importancia de un proceso de consentimiento reforzado en el que el médico informe al paciente de manera didáctica sobre los riesgos e incertidumbres asociados al producto, así como de otras posibles consecuencias no médicas. Se recomienda evitar mensajes que puedan generar falsas expectativas al paciente y garantizar que la decisión sea autónoma y bien informada.
- Recogida de datos. Aunque el acceso expandido no es investigación clínica en sentido estricto, el grupo aboga por la recopilación sistemática de datos de seguridad y resultados clínicos, ya que pueden aportar información valiosa. La calidad, integridad y transparencia en la gestión de estos datos forman parte de la responsabilidad ética de los desarrolladores e investigadores.
- Aspectos económicos. El documento analiza la posibilidad de recuperar costes directos asociados a la fabricación y administración del producto. Cualquier recuperación por parte del promotor debe limitarse a unos costes razonables y claramente justificados, evitando que el acceso expandido se convierta en una forma de comercialización prematura. Asimismo, se enfatiza que la capacidad económica del paciente no debe condicionar el acceso.
- Inequidades en el acceso expandido. El texto identifica riesgos estructurales de desigualdad que pueden amplificarse en el ámbito de las terapias celulares y génicas, debido a su complejidad técnica, elevado coste y concentración en centros altamente especializados, advirtiendo que el acceso expandido puede favorecer a pacientes de mayor nivel socioeconómico, atendidos en hospitales de referencia. Se aboga por establecer criterios públicos y transparentes de elegibilidad, aplicados de forma consistente, y evitar decisiones basadas en presiones externas o en la capacidad individual de influencia.
Finalmente, el documento ofrece a los profesionales sanitarios norteamericanos un listado de recursos de información útiles para poder aconsejar a los pacientes de forma confiable sobre sus opciones respecto al acceso expandido.
Comentario
El documento de posición de la ISCT constituye una aportación relevante en un momento en el que las terapias avanzadas están transformando el panorama biomédico global. Aunque impulsado desde un contexto norteamericano, el documento es en gran medida extrapolable a cualquier sistema sanitario avanzado porque la mayoría de los dilemas que aborda son estructurales y globales.
En nuestro contexto, el «acceso expandido» equivale al concepto de uso compasivo, figura regulada en la Unión Europea y aplicada en España bajo la supervisión de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. El Real Decreto 1015/2009 establece tres vías excepcionales de acceso a medicamentos en situaciones especiales: el uso compasivo de medicamentos en investigación para pacientes concretos en situaciones clínicas no cubiertas; el uso de medicamentos autorizados en condiciones distintas a las recogidas en su ficha técnica (off-label); y el acceso a medicamentos no autorizados en España pero comercializados legalmente en otros países.
Las terapias avanzadas intensifican los desafíos asociados a estas vías de acceso excepcional. Su elevada complejidad técnica, los altos costes de desarrollo y producción, la limitada evidencia clínica inicial y la creciente presión social crean un escenario en el que las decisiones clínicas y regulatorias adquieren una fuerte dimensión ética.
La bioética se fundamenta en cuatro principios básicos: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia, que pueden aplicarse de manera específica al análisis ético de las terapias avanzadas y las enfermedades raras.
- Beneficencia: las intervenciones deben buscar un beneficio real para el paciente. Esto implica que el acceso a terapias experimentales se base en una justificación científica razonable, con datos preclínicos sólidos y, cuando sea posible, evidencia preliminar en humanos que permita estimar su potencial terapéutico. En enfermedades ultra-raras, esto no siempre es posible.
- No maleficencia: se debe evitar causar daño innecesario. El diagnóstico tardío, frecuente en enfermedades raras, puede resultar maleficente al conducir a tratamientos inadecuados o ineficaces. Además, las terapias avanzadas conllevan riesgos relevantes y a veces desconocidos, sobre todo a largo plazo, por lo que el balance riesgo-beneficio debe evaluarse con especial cautela.
- Autonomía: los pacientes deben poder tomar decisiones libres e informadas sobre su tratamiento. En enfermedades raras, la escasez de información, la incertidumbre y la presión emocional derivada de la falta de alternativas terapéuticas pueden dificultar esta autonomía. Por ello, el consentimiento debe ser verdaderamente informado, explicando rigurosamente la incertidumbre, los posibles riesgos y la posibilidad de falta de eficacia. Este principio también incluye el derecho a saber o a no saber su información genética.
- Justicia: equidad en el acceso a tratamientos innovadores y protección frente a discriminaciones. Los altos costes y las dificultades logísticas de las terapias avanzadas pueden limitar el acceso a pacientes con mayores recursos económicos o a determinadas regiones geográficas. Los sistemas sanitarios deben promover mecanismos que aseguren una selección de pacientes justa y equitativa, con criterios transparentes.
Otro aspecto relevante del debate ético se refiere al valor del conocimiento generado a partir de estas intervenciones. Aunque el uso compasivo tiene como objetivo principal el beneficio directo del paciente y no la generación de evidencia científica, ofrecer tratamientos experimentales sin recoger datos relevantes supone perder una oportunidad de mejorar el conocimiento médico. Desde esta perspectiva, la recopilación sistemática de información clínica podría contribuir a mejorar la evaluación de estas terapias y beneficiar a futuros pacientes. No obstante, esta transición hacia modelos híbridos entre tratamiento e investigación ha suscitado debates que advierten del riesgo de desvirtuar la finalidad original del uso compasivo. El position paper propone precisamente un equilibrio: aprovechar la información generada sin convertir el acceso ampliado en un ensayo clínico encubierto.
La Estrategia en Enfermedades Raras del Sistema Nacional de Salud, actualmente en proceso de actualización, subraya la necesidad de garantizar el acceso equitativo al diagnóstico y al tratamiento, reforzar los centros, servicios y unidades de referencia (CSUR) y mejorar la coordinación interterritorial. Aunque esta estrategia no regula específicamente el uso compasivo, sí establece principios esenciales para su gobernanza, como la evaluación rigurosa de la innovación, la cohesión territorial y la sostenibilidad del sistema. En este marco, ha cobrado fuerza la propuesta de crear mecanismos de asesoramiento especializados que permitan armonizar las decisiones sobre medicamentos huérfanos y terapias avanzadas entre comunidades autónomas, reduciendo la variabilidad y fortaleciendo la equidad en el acceso.
Algunas regiones han desarrollado iniciativas particularmente relevantes en este ámbito. Por ejemplo, la red impulsada por el Servei Català de la Salut ha establecido circuitos específicos para el acceso a medicamentos huérfanos y terapias innovadoras, incluyendo programas de uso compasivo con criterios claros y procedimientos centralizados. Paralelamente, el modelo nacional de terapias CAR-T se ha consolidado como una referencia europea por su enfoque coordinado, basado en la designación de centros acreditados y la evaluación clínica centralizada.
En resumen, el position paper de la ISCT ofrece un marco sólido para reflexionar sobre el acceso ampliado a terapias celulares y génicas, subrayando la necesidad de equilibrar innovación, seguridad y justicia social. Para que estos programas sean éticamente aceptables, deben garantizar que el beneficio potencial justifique los riesgos, que el paciente no disponga de alternativas terapéuticas razonables, que el consentimiento informado se obtenga de manera rigurosa y que los datos clínicos derivados de estos casos se registren y compartan de forma responsable. A ello se suma la importancia de una gobernanza coordinada entre reguladores, centros clínicos y comités éticos, que permita decisiones transparentes y homogéneas en todo el territorio.
Disparidades en el acceso a la terapia génica en la Unión Europea: desafíos éticos y regulatorios
Reckelbus M, Mohan R, Locquet P, Van Steijvoort E, Huys I, Borry P. Disparities in access to gene therapy in the European Union: ethical and regulatory challenges. J Law Biosci. 2025 Sep 30;12(2):lsaf018.
Resumen
El artículo analiza las desigualdades en el acceso a las terapias génicas dentro de la Unión Europea (UE), poniendo el foco en los retos éticos y regulatorios que estas generan. Las terapias génicas representan uno de los avances más prometedores de la medicina moderna, con potencial curativo para enfermedades genéticas hasta ahora intratables. Sin embargo, su acceso equitativo sigue siendo limitado.
El marco regulador europeo, liderado por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), establece un sistema centralizado de autorización que garantiza altos estándares de seguridad, calidad y eficacia. Este sistema se complementa con mecanismos como la autorización condicional, los procedimientos acelerados o el programa PRIME. Además, existen vías alternativas como la «exención hospitalaria» (permite a los hospitales administrar terapias génicas sin autorización de comercialización bajo condiciones específicas) y los programas de uso compasivo (ofrecen una opción para que pacientes con enfermedades potencialmente mortales que no pueden participar en ensayos clínicos accedan a terapias antes de la autorización de comercialización), diseñadas para facilitar el acceso en situaciones urgentes.
A pesar de estos instrumentos, el artículo identifica importantes barreras. En primer lugar, el elevado coste de estas terapias, que puede alcanzar entre uno y dos millones de euros por paciente, limita su disponibilidad, especialmente en países con menos recursos. En segundo lugar, existen importantes desigualdades geográficas debido a la fragmentación de los sistemas sanitarios y las diferencias en financiación, infraestructuras y políticas de reembolso entre los Estados miembros.
El texto también examina el papel de las evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y de la Directiva de asistencia sanitaria transfronteriza, señalando que, aunque buscan mejorar el acceso, su impacto es limitado por obstáculos administrativos, financieros y logísticos.
Finalmente, el artículo concluye que el marco actual, aunque sólido en términos regulatorios, resulta insuficiente para garantizar un acceso equitativo. Propone avanzar hacia una mayor coordinación europea, mejorar la transparencia en precios y reforzar mecanismos que reduzcan las desigualdades entre países y regiones, como, por ejemplo, establecer directrices más claras para las vías alternativas ya comentadas.
Comentario
El artículo aborda un tema crucial en la intersección entre innovación biomédica y justicia social: cómo garantizar que los avances científicos no profundicen las desigualdades existentes. Su principal valor reside en evidenciar una paradoja central del sistema europeo: mientras la UE ha logrado armonizar con éxito la evaluación científica de las terapias génicas y, de facto, ha introducido medidas para favorecer su desarrollo, ha fracasado en garantizar un acceso equitativo a las mismas entre los países miembros, que son los que tienen que financiar con sus recursos este acceso.
El artículo expone cómo el alto coste por paciente es una de las barreras importantes, y, por lo tanto, el artículo acierta al vincular la cuestión económica con principios éticos como la justicia distributiva y la solidaridad.
Pero las razones van más allá del precio. Así, la falta de coherencia en la aplicación de las otras vías alternativas disponibles (exención hospitalaria y uso compasivo) no solo genera inequidades, sino también incertidumbre para pacientes y profesionales. Al final, estos procesos se podrían considerar «parches» a un problema de alto calado.
Sin embargo, el texto podría profundizar más en posibles soluciones concretas. Aunque menciona la necesidad de mayor coordinación y nuevos modelos de financiación, no desarrolla en detalle alternativas como compras conjuntas europeas, fondos solidarios, reformas más ambiciosas del sistema de propiedad intelectual, o financiar estas terapias a través de pagos plurianuales, donde el coste para los sistemas sanitarios se aplaza a lo largo del tiempo (y en función de resultados) sin tener que desembolsar su coste en un solo plazo. Este sería un paso importante para pasar del diagnóstico a la propuesta.
En conjunto, el artículo ofrece una reflexión rigurosa y oportuna sobre los límites del modelo actual. Su mensaje es claro: el verdadero reto ya no es desarrollar terapias innovadoras, sino garantizar que estas lleguen a quienes las necesitan en condiciones de equidad.
