Raquel Yahyaoui Macías
Médico especialista en bioquímica clínica y genetista de laboratorio clínico (AEGH, EBMG). Laboratorio de Metabolopatías. Hospital Regional Universitario de Málaga.
Las enfermedades raras constituyen un importante problema de salud en Europa. Se estima que alrededor de 30 millones de personas viven con una de ellas, y el 50 % no ha recibido un diagnóstico preciso. De media, se tarda unos 5 años en que los pacientes con enfermedades raras obtengan un diagnóstico adecuado. La mayoría de estas enfermedades son causadas por una o más variantes genéticas, siendo clave su identificación para establecer el diagnóstico y elegir el tratamiento más adecuado.
En la última década, se han producido importantes avances en el desarrollo de las tecnologías “ómicas” (genómica, metabolómica, epigenómica, etc.) que permiten, en muchos casos, dilucidar la causa genética de las enfermedades raras de una manera más rápida y precisa. Sin embargo, por diversas razones, no siempre se consigue acortar el tiempo desde la aparición de los síntomas hasta la obtención del diagnóstico, que es crucial para que los pacientes reciban un tratamiento específico. Algunas de ellas son el poco conocimiento de estas enfermedades por parte de los profesionales, la falta de unidades de referencia especializadas en enfermedades raras y el difícil acceso a las pruebas diagnósticas en algunas áreas.
Actualmente, la herramienta más eficaz de la que disponemos para la detección precoz de las enfermedades raras es el cribado neonatal. Es una actividad esencial de prevención secundaria en el contexto de la Salud Pública. Su objetivo es la detección presintomática de determinadas enfermedades congénitas, generalmente de origen genético, en los recién nacidos. La realización de pruebas de screening en los primeros días de vida permite el inicio de un tratamiento precoz para prevenir y reducir la morbimortalidad asociada a dichas enfermedades.
La prueba de cribado neonatal más importante es conocida como “la prueba del talón”. La prueba se realiza recogiendo unas gotas de sangre del talón del recién nacido sobre un papel especial entre las 24 y 72 primeras horas de vida. En las muestras de sangre seca en papel se realizan determinados análisis bioquímicos y/o genéticos con el fin de detectar aquellos niños con riesgo de padecer alguna de las enfermedades incluidas en cada programa de cribado neonatal. En la actualidad, todas las enfermedades ofertadas por los programas de cribado neonatal son enfermedades raras, ya que la prevalencia de cada una de ellas es inferior a 5 por cada 10.000 recién nacidos.
Aunque históricamente los programas de cribado neonatal se han enfocado más en la prueba de cribado, los programas verdaderamente efectivos proporcionan una infraestructura para el acceso universal, la educación (a los profesionales y las familias) y el seguimiento clínico de todos los recién nacidos con un resultado positivo en el cribado. Un programa de cribado neonatal es un sistema integral de asistencia sanitaria constituido por seis componentes principales: educación, cribado, diagnóstico, tratamiento, seguimiento clínico a corto y largo plazo y evaluación periódica a través de los indicadores de calidad del programa. Todo programa de cribado neonatal debe garantizar la calidad, el acceso equitativo al servicio ofrecido por el programa (cribado, diagnóstico y tratamiento), la participación informada de las familias y la protección de la confidencialidad.
Con el objetivo de definir los criterios para la introducción de enfermedades en los programas de cribado poblacionales, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó en 1968 los principios de Wilson y Jungner, los cuales han sido durante muchos años una referencia para evaluar enfermedades candidatas. El descubrimiento de nuevos biomarcadores y los avances tecnológicos producidos en las últimas décadas ofrecen enormes posibilidades de detectar más enfermedades a un coste razonable. Todo esto, junto a la disponibilidad de nuevas terapias eficaces, ha llevado a que la comunidad científica y la propia OMS reconsideren la aplicación de los criterios clásicos de Wilson y Jungner, que fueron definidos a partir de otra realidad, siendo necesaria su adaptación a nuestros días. Aunque estos criterios publicados por la OMS pueden servir de guía para la toma de decisiones, la realidad es que las diferencias en las recomendaciones para la inclusión de enfermedades en los programas de cribado neonatal son intrínsecamente dependientes de criterios políticos, sanitarios, socioculturales y, sobre todo, económicos. Por este motivo existe un gran desfase entre las enfermedades que se están cribando actualmente en los programas y las enfermedades que podrían cumplir criterios para ser incluidas.
En España, se estableció como obligatorio el cribado neonatal de siete enfermedades mediante la Orden SSI/2065/2014 de 6 de noviembre que regula los programas poblacionales de cribado neonatal de enfermedades endocrino-metabólicas. Estas siete enfermedades son: hipotiroidismo congénito, fenilcetonuria, fibrosis quística, anemia falciforme, aciduria glutárica tipo 1, deficiencia de acil-coenzima A deshidrogenasa de cadena media (MCADD) y deficiencia de 3-hidroxi-acil-coenzima A deshidrogenasa de cadena larga (LCHADD). Además de estas enfermedades obligatorias, cada programa autonómico puede ampliar la oferta de enfermedades cribadas a través de su cartera de servicios complementaria, por lo que el rango de enfermedades cribadas en los diferentes programas españoles oscila en la actualidad entre ocho y treinta y dos.
En este número de newsRARE contamos con un artículo especial a cargo del equipo de Vivactis Weber sobre el “Cribado neonatal y detección precoz”. Por su parte, se recoge la opinión de los encuestados en el barómetro sobre esta temática. El número se completa con una serie de entrevistas a pacientes, asociaciones de pacientes y expertos.
Por último, no podemos olvidar que uno de los mayores desafíos que tendremos que afrontar en la próxima década es la posibilidad de introducir el cribado neonatal genético mediante secuenciación de nueva generación (NGS). Este cribado permitiría mejorar el rendimiento del cribado actual y aumentar significativamente el número de enfermedades genéticas potencialmente prevenibles. En este sentido, también se están desarrollando, a nivel internacional, varios estudios piloto que utilizan NGS para la detección precoz de enfermedades raras que se manifiestan en la infancia, las cuales suponen un importante problema de salud y son tratables (proyecto BabySeq, Screen4Rare y BabyDetect, entre otros).
