Carmen Fons Estupiña
Jefa del Servicio de Neurología Pediátrica del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona
Las enfermedades raras en neurología pediátrica representan un desafío tanto para los pacientes como para los médicos. ¿Cuál es la importancia de la detección precoz en el diagnóstico y tratamiento?
CF: La importancia del diagnóstico precoz de enfermedades raras radica en varios aspectos fundamentales. En primer lugar, permite ofrecer a la familia un pronóstico preciso de la enfermedad, poniendo a su disposición información valiosa para comprender y afrontar la situación. Al obtener un diagnóstico temprano, se evita prolongar la odisea diagnóstica, reduciendo así la necesidad de realizar pruebas complementarias innecesarias y enfocando los esfuerzos en las pruebas adecuadas para el diagnóstico y seguimiento del paciente.
Además, el diagnóstico precoz es de vital importancia para proporcionar un asesoramiento genético correcto. En caso de que la familia desee tener descendencia, se le puede brindar un asesoramiento adecuado y específico según la condición genética identificada. Esto le permitirá tomar decisiones informadas y adoptar medidas preventivas si fuera necesario.
Otro aspecto crucial es que el diagnóstico temprano permite aplicar tratamientos de forma precoz o adecuar los tratamientos del paciente a la etiología genética, en caso de que la enfermedad sea tratable. Al identificar la causa genética subyacente, se pueden diseñar terapias adecuadas y personalizadas para abordar de manera precisa el mecanismo genético de la enfermedad. Esto puede mejorar significativamente la calidad de vida del paciente y optimizar los resultados del tratamiento.
¿Qué tipos de enfermedades raras tienen manifestaciones epilépticas? ¿A qué edad se suelen detectar?
CF: Diferenciaría dos tipos de enfermedades minoritarias que están relacionadas con la epilepsia. Por un lado, las encefalopatías epilépticas y del desarrollo, que constituyen aproximadamente el 40 % de los casos de epilepsia. Estas son epilepsias que comienzan en los dos primeros años de vida y tienen una causa genética identificable, siendo en su mayoría no heredadas de forma directa. Por otro lado, numerosas enfermedades neurológicas minoritarias que se caracterizan por una discapacidad intelectual de origen genético, también pueden asociar epilepsia. Algunos ejemplos de estas patologías incluyen el síndrome de Angelman, el síndrome de Rett y la deleción 1p36, entre otras. Estas son enfermedades genéticas que presentan discapacidad intelectual y, en algunos casos, la epilepsia también es un síntoma clínico de gran relevancia en los niños afectados y con importante impacto en su calidad de vida.
¿Existe algún cribado neonatal que pudiera identificar tempranamente estas enfermedades?
CF: No. En la actualidad, el cribado neonatal se utiliza principalmente para detectar enfermedades metabólicas. Sin embargo, aún no se ha implementado un cribado neonatal genético para enfermedades que se presentan con epilepsia, al menos en nuestro país. En este sentido, sería necesario determinar qué enfermedades genéticas podrían beneficiarse de este cribado, de manera que podamos ofrecer tratamientos tempranos que modifiquen la evolución natural de la enfermedad. Si no contamos con un tratamiento específico, al menos podríamos disponer de medidas de manejo de la epilepsia que nos ayuden a su mejor control.
Falta implementar el cribado neonatal genético para enfermedades con epilepsia en nuestro país
¿Qué espectro de mejora tiene un paciente al que detectan la epilepsia precozmente frente a uno a quien se la diagnostican tarde? ¿Evitaría discapacidades o retrasos en el desarrollo? ¿Se reduciría la carga de la enfermedad?
CF: Tengo varios ejemplos. Existen algunas canalopatías que, si se detectan de manera temprana, pueden ser controladas completamente con tratamiento antiepiléptico, especialmente en casos de epilepsias de inicio en el período neonatal. Es decir, cuando se identifica la causa de la epilepsia en un recién nacido o en un lactante pequeño, y se le administra un tratamiento personalizado y dirigido, se puede lograr un control total de las convulsiones. Esto tiene un impacto relevante tanto en la vida de los padres como en la del niño, así como a nivel médico, ya que estas convulsiones suelen manifestarse con gran frecuencia. Por ejemplo, he tratado a un niño que tenía 100 crisis al día y, al iniciar el tratamiento, quedó libre de crisis al día siguiente.
En cuanto al neurodesarrollo, se requieren más estudios prospectivos. Ahora que conocemos las causas genéticas de manera relativamente rápida y tratamos a los pacientes de forma más específica gracias a este conocimiento, es importante realizar estudios multicéntricos en estas epilepsias minoritarias para evaluar el impacto que tiene la aplicación temprana de estas terapias en el neurodesarrollo. En algunas enfermedades de origen metabólico que cursan con epilepsia fármaco-refractaria, se han demostrado mejorías cognitivas e incluso motoras en algunos tratamientos para la epilepsia.
El control de las crisis epilépticas tiene un impacto significativo en la carga de la enfermedad. No solo afecta a la calidad de vida del niño, sino también a la de su familia. Además, tiene implicaciones en el neurodesarrollo, especialmente en las encefalopatías epilépticas y del desarrollo, que son condiciones en las que los niños suelen presentar retraso desde un inicio. Aunque es difícil afirmar que el control de las crisis mejora el neurodesarrollo, es seguro decir que no empeora el retraso psicomotor o el desarrollo que el niño ya tenía de base.
¿Qué mejoras puede tener el paciente con el diagnóstico? ¿Puede afectar al tratamiento?
CF: El objetivo actual, especialmente en niños menores de dos años al recibir un nuevo diagnóstico de epilepsia, la cual en muchos casos tiene una etiología genética, es lograr un diagnóstico temprano, ya que esto supone un cambio radical tanto en el manejo del paciente como en la necesidad de realizar pruebas diagnósticas adicionales. Al conocer la etiología, es posible adaptar el tratamiento de manera más efectiva. Cada vez tenemos un mayor conocimiento sobre los tratamientos que funcionan mejor para ciertos niños con causas genéticas específicas y para determinados tipos de crisis que experimentan. Esto conlleva numerosas ventajas, como evitar la realización de estudios complementarios innecesarios y ajustar los tratamientos de manera más precisa para estos pacientes.
¿Existen tratamientos de las epilepsias que van más allá de tratar solo las crisis y abordan al paciente holísticamente, mejorando también otros aspectos como el retraso en el habla, etc.?
CF: Existen, pero son muy escasos. El propósito del tratamiento anticrisis es el control de las crisis epilépticas. Cada vez más, los nuevos ensayos clínicos de fármacos de última generación también evalúan los posibles cambios a nivel cognitivo-conductual. Muchos de estos niños presentan rasgos autistas, lo cual tiene un impacto significativo en su calidad de vida y en su día a día. Por lo tanto, cuando se realizan ensayos clínicos para evaluar los efectos de los fármacos anticrisis, es importante que también se consideren los efectos de ese nuevo tratamiento o fármaco en otros aspectos cognitivos-conductuales. Aunque los fármacos más tradicionales no suelen mejorar estos aspectos, sino que se centran en el control de las crisis, cada vez se está pidiendo más a los nuevos antiepilépticos que también aborden las comorbilidades cognitivo-conductuales como un resultado principal adicional. En mi experiencia, no suelen mejorar estos aspectos.
Los fármacos tradicionales generalmente no mejoran los aspectos cognitivo-conductuales y se está exigiendo cada vez más que los nuevos antiepilépticos aborden estas comorbilidades
¿Qué barreras existen actualmente y cómo podríamos trabajar para mejorar la identificación temprana de enfermedades raras?
CF: Cada vez hay menos barreras para el estudio de niños que se considera que tienen criterios para padecer una enfermedad genética minoritaria. Desde el punto de vista de la epilepsia, estudiamos a estos niños exhaustivamente. ¿Cuáles son las características de estos niños? Entre ellas se incluye el debut temprano de la epilepsia, generalmente en los dos primeros años de vida, la presencia de retraso psicomotor, discapacidad intelectual y problemas conductuales dentro del espectro autista. Estos criterios son fundamentales y es obligatorio realizar estudios genéticos en niños. Cada vez más hospitales, al menos en España, cuentan con la posibilidad de llevar a cabo estos estudios genéticos de secuenciación masiva en pacientes, y con menor tiempo de resultado, lo que significa que cada vez las barreras son mínimas en nuestro territorio.
