Raquel Rivera Díaz
Jefe de Sección de Dermatología del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid
¿Qué es la psoriasis pustulosa generalizada (PPG) y por qué se considera una enfermedad rara? ¿Cuáles son los síntomas?
RR: La PPG se presenta como una enfermedad inflamatoria grave y poco común, caracterizada por la abrupta aparición de pústulas estériles por distintas zonas del cuerpo. Puede cursar en brotes o de manera persistente a lo largo del tiempo. Esta condición puede asociar síntomas sistémicos como fiebre y astenia, así como otras manifestaciones de inflamación, como alteraciones en el hemograma, leucocitosis y elevación de la proteína C reactiva.
Los pacientes cuando presentan brote pueden experimentar dolor, escozor o picor en la piel. También pueden tener manifestaciones articulares que reflejan la naturaleza sistémica de la enfermedad. Las pústulas, lesiones con contenido de pus estéril (no contagiosas), se distribuyen de manera generalizada. Algunos pacientes pueden tener también psoriasis en placas.
La PPG puede acarrear complicaciones graves, como infecciones generalizadas, sepsis y problemas cardiovasculares. Esta enfermedad se clasifica como rara, con una prevalencia variable según el país. En Francia, por ejemplo, se estima que afecta a menos de dos personas por cada millón de habitantes, mientras que, en Asia, específicamente en Japón, la prevalencia es significativamente mayor, alrededor de nueve pacientes por millón de habitantes. En España, la prevalencia es de 13 pacientes por millón.
¿Cuáles son los retos de esta enfermedad actualmente y cómo se abordan desde el ámbito de la dermatología?
RR: Uno de los desafíos inherentes a esta enfermedad radica en su marcada heterogeneidad, lo que complica, en ocasiones, el proceso diagnóstico. No existe una prueba patognomónica que pueda proporcionar un diagnóstico definitivo; más bien, se requiere una cuidadosa evaluación de síntomas clínicos, hallazgos histológicos, antecedentes personales o familiares, etc. Aunque algunos pacientes pueden presentar mutaciones genéticas específicas, la ausencia de una prueba patognomónica implica que el diagnóstico se basa en una combinación de diferentes elementos. El acto de diagnosticar, por lo tanto, se convierte en un desafío que demanda un conocimiento profundo de la enfermedad y una consideración activa de su presencia.
El segundo reto, derivado de la rareza de la enfermedad, reside en el limitado conocimiento que se tenía hasta hace poco sobre sus mecanismos subyacentes. Hoy en día, se ha avanzado en la comprensión de su patogenia, se sabe que es una enfermedad autoinflamatoria en la que la inmunidad innata desempeña un papel crucial, particularmente a través de interleuquinas (IL) de la familia 1 y en concreto la IL 36. Este avance en la comprensión ha allanado el camino para el desarrollo de tratamientos específicos, más eficaces. Cabe destacar que, hasta el año pasado, no existían en Europa, incluyendo España, medicamentos aprobados para tratar la PPG, lo que añadía un componente adicional al desafío de abordar esta enfermedad.
¿Cómo puede la comunidad médica y la sociedad en general aumentar la conciencia y comprensión de esta enfermedad?
RR: Mejorar la comprensión de esta enfermedad a través de campañas de divulgación y proporcionar capacitación a profesionales de atención primaria, urgencias y dermatología es esencial. Esto garantizará que los pacientes que experimentan esta enfermedad reciban un diagnóstico preciso de manera temprana y tengan acceso oportuno a un tratamiento adecuado.
¿Podría compartir con nosotros cuáles son los desafíos a los que se enfrentan las personas diagnosticadas con PPG?
RR: Esta enfermedad inflama la piel, generando significativas repercusiones tanto a nivel físico como psicológico, no solo durante los brotes, sino también entre ellos. La constante incertidumbre sobre la posibilidad de un nuevo episodio condiciona considerablemente la vida de estos pacientes.
Adicionalmente, estos pacientes pueden enfrentar complicaciones serias, como sepsis, en ocasiones necesitan ingreso incluso en unidades de cuidados intensivo. La mortalidad se estima, aproximadamente en un 5 %. Sin embargo, gracias a la evolución de tratamientos más eficaces capaces de controlar la inflamación asociada a la PPG, se ha logrado reducir la tasa de mortalidad. Este avance representa un aspecto positivo en el manejo de la enfermedad.
¿Cuáles son los indicadores clínicos que permiten evaluar la gravedad de una enfermedad rara dermatológica y cómo influyen estos en la planificación del tratamiento y el apoyo psicosocial a los pacientes?
RR: La evaluación de la gravedad en enfermedades dermatológicas se basa principalmente en la extensión de las lesiones del paciente; la presencia de pústulas también sirve como indicador de actividad de la enfermedad. A medida que la enfermedad disminuye en actividad, las pústulas tienden a secarse, dando paso a la formación de escamas y reduciendo el enrojecimiento.
En el ámbito clínico, para valorar la gravedad de esta enfermedad, se suelen emplear escalas específicas, especialmente en el contexto de ensayos clínicos, aunque es cierto que se utilizan con menor frecuencia en la práctica clínica habitual. En la realidad clínica, nos centramos principalmente en la superficie corporal afectada y en la presencia o ausencia de pústulas, así como en la existencia de síntomas sistémicos como fiebre, leucocitosis o aumento de la proteína C reactiva.
Una vez diagnosticada la enfermedad, es crucial actuar con rapidez durante los brotes, independientemente de la extensión visible en ese momento, ya que en algunos casos el curso de la enfermedad puede ser muy rápido y no se dispone de mucho tiempo.
¿Cuáles son los diferentes tratamientos para la PPG?
RR: Hasta el año 2022, en Europa y por tanto en España, carecíamos de tratamientos aprobados específicamente para la PPG. Se recurría a terapias empleadas para la psoriasis en placas. Como primera línea y en espera de confirmar diagnóstico, se suele emplear los corticoides sistémicos o ciclosporina. Ya en brotes sucesivos o en el mantenimiento se usaban retinoides orales o las terapias biológicas indicadas para la psoriasis en placas, a pesar de la limitada evidencia científica disponible con estos fármacos para la PPG.
A partir del año pasado, Europa aprobó un medicamento específico para tratar los brotes de PPG: el inhibidor de la IL-36, conocido como espesolimab. Este fármaco, administrado por vía intravenosa en entorno hospitalario, es empleado por dermatólogos, quienes lideran el manejo de esta enfermedad en colaboración con otros especialistas, dada la naturaleza multidisciplinaria de la PPG. Los pacientes pueden presentar comorbilidades como artritis o complicaciones como artritis, insuficiencia cardíaca o inflamación hepática, que requieren un enfoque integral.
Aunque este tratamiento ya está aprobado en Europa, en España aún se necesita una autorización especial para su uso. Se espera que, en un futuro cercano, sea más accesible en todos los hospitales que atienden a pacientes con PPG.
¿De qué forma cree que las políticas sanitarias pueden ayudar a los pacientes con enfermedades raras dermatológicas? ¿Conoce algún ejemplo?
RR: En el caso de una enfermedad rara, la promoción de la investigación clínica desempeña un papel crucial. La creación de registros de pacientes es fundamental para aumentar el conocimiento sobre la enfermedad, permitiendo un mejor entendimiento de sus características. La creación de centros de referencia con un mayor número de pacientes también puede resultar beneficioso. Dada la naturaleza poco frecuente de esta enfermedad, la experiencia clínica suele ser limitada, a menos que se trate de centros de referencia que atiendan a un número significativo de pacientes.
El acceso a la innovación y a fármacos aprobados específicamente para las enfermedades depende, en gran medida, de las autoridades sanitarias. En este sentido, recientemente, la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV) lideró un estudio, publicado en la revista Actas Dermosifiliográficas, que encontró notables diferencias en el acceso a medicamentos biológicos para el tratamiento de la psoriasis en distintas comunidades autónomas. Además de las indicaciones de la ficha técnica y las condiciones establecidas por el Ministerio de Sanidad en los índices de posicionamiento terapéutico, algunas comunidades imponen condiciones particulares que pueden dificultar el acceso a tratamientos innovadores para ciertos pacientes según su ubicación geográfica.
Es imperativo que las autoridades sanitarias trabajen para garantizar la equidad en el acceso a la innovación, asegurando que todos los pacientes, independientemente de su lugar de residencia o el hospital al que acudan, tengan igualdad de oportunidades para acceder a tratamientos innovadores.
