Modelos innovadores de financiación en el campo de las EERR: DE DÓNDE VENIMOS Y HACIA DÓNDE VAMOS

Carlos Dévora, Fernando Abdalla, Néboa Zozaya.

Departamento de Farmacoeconomía y Acceso al Mercado y Departamento de Economía de la Salud, Weber

Los procesos de decisión de financiación de tecnologías sanitarias, en general, y más específicamente, de medicamentos dirigidos al tratamiento de las enfermedades raras (EERR), conllevan un cierto grado de riesgo para las autoridades sanitarias. Esto se debe a la ausencia de información “perfecta” sobre diversos aspectos relevantes, como pueden ser el impacto presupuestario final resultante o la efectividad en vida real, en parte por la mayor incertidumbre asociada a este tipo de medicamentos debido a la mayor dificultad para realizar ensayos clínicos y generar evidencia sólida en un periodo de tiempo estándar^1,2.

Por su parte, el riesgo asociado a la introducción de un medicamento dirigido a una EERR no solo recae sobre el pagador, sino que la compañía farmacéutica también se enfrenta a incertidumbres sobre el reembolso público, los plazos temporales, el precio fijado y el volumen de producto demandado^1,3, de ahí que ambas partes tengan incentivos a acordar fórmulas de financiación que reduzcan riesgos.

Tradicionalmente, la financiación de estos medicamentos se basaba en el establecimiento de precios máximos para cada producto, considerando aspectos como el beneficio terapéutico, la población diana, la existencia de alternativas o el grado de innovación, entre otros. Sin embargo, en aras de hacer frente a las incertidumbres existentes, en los últimos años algunos países han introducido modelos innovadores de financiación en el campo de las EERR como mecanismos de vinculación de la financiación de estos medicamentos (sobre todo, los de mayores costes) a los resultados obtenidos, ya sean financieros o en términos de mejoras en salud^1-3.

El objetivo de este artículo es revisar la implementación de distintos esquemas de financiación para incorporar la innovación terapéutica de medicamentos dirigidos a EERR en el Sistema Nacional de Salud (SNS). Para ello, describiremos los principales tipos de modelos existentes en la literatura, con sus ventajas e inconvenientes, para luego ejemplificar su utilización en el campo de las EERR en España y en Europa. Asimismo, daremos ejemplos de su aplicación en el campo de las terapias avanzadas. Finalmente, analizaremos los requerimientos para su puesta en marcha, y sugeriremos algunas propuestas para reducir las barreras existentes de cara a su implementación.

Tipos de modelos, ventajas e inconvenientes

Los modelos innovadores de financiación se dividen fundamentalmente en dos grupos: los basados en resultados financieros y los basados en resultados en salud. En ambos casos, el objetivo es la reducción de la incertidumbre intrínseca a los procesos de financiación, si bien cada tipo de modelo está orientado a mitigar riesgos de distinta naturaleza. Así, mientras que los modelos basados en resultados financieros son mecanismos para reducir la incertidumbre ligada al impacto presupuestario de la adquisición de la innovación sanitaria, los modelos basados en resultados en salud pretenden reducir la incertidumbre acerca de la efectividad y coste-efectividad de estos medicamentos (Figura 1)^1,4.

Modelos basados en resultados financieros

Los modelos basados en resultados financieros son contratos comerciales mediante los cuales se pretenden reducir incertidumbres relacionadas con el impacto presupuestario. A continuación, se describen los principales tipos de acuerdos de esta categoría^1,4,5.

• Precio-volumen: vinculan el precio y el volumen, generalmente mediante un menor precio unitario para un mayor volumen de ventas. Estos acuerdos incentivan a los fabricantes a no aumentar sus ventas más allá de lo razonable, o que el medicamento en cuestión no se prescriba para una indicación distinta a la aprobada.
• Descuentos: estos acuerdos se caracterizan por el ofrecimiento de descuentos por parte del fabricante al pagador sobre el coste por paciente, o devoluciones de dinero / entrega de medicamento de forma gratuita. Estos modelos contribuyen a la autorización de la financiación de medicamentos que de otra manera quedarían excluidas de la financiación, por su elevado coste.
• Techos de gasto (“Budget / cost-capping”) o utilización (“Utilization / dose-capping”): establecen un límite en el coste total acumulado, o bien, un tope de utilización. Superados dichos limites, el fabricante asume la totalidad (o una parte) del coste del tratamiento. El pagador se asegura así de que el impacto presupuestario real no diste demasiado del inicialmente previsto.
• Acuerdos de iniciación al tratamiento: el fabricante paga la totalidad (o una parte) de los costes correspondientes al ciclo inicial del tratamiento previamente a la financiación de este, a la espera de tener suficiente evidencia (eficacia o efectividad) para poder convencer al pagador de que merece la pena financiar su producto.
• Acuerdos de participación en el mercado: se definen por el establecimiento de un precio reducido cuando el producto se establece por primera vez en el mercado. Con ello, el proveedor tiene como objetivo aumentar su cuota de mercado.

Modelos basados en resultados de salud

Los modelos basados en resultados de salud son aquellos a través de los cuales el pago del medicamento se establece en función del efecto producido sobre los resultados clínicos o de coste-efectividad en la práctica clínica real. Los principales tipos de acuerdos son los que se detallan a continuación^1,4,5:

• Pago por resultados: en este tipo de acuerdo, el fabricante realiza devoluciones o ajustes de precio si su medicamento no satisface los resultados en salud inicialmente pactados. Estos resultados se pueden medir en términos de resultados clínicos finales (supervivencia global, reducción de mortalidad, etc.), intermedios (supervivencia libre de progresión, biomarcadores, etc.) o de coste-efectividad (coste por año de vida ajustado por calidad, etc.).
• Cobertura bajo la búsqueda de evidencia: el financiador se responsabiliza del pago del medicamento condicionado a que el fabricante realice un estudio científico que permita la recogida de evidencia adicional que corrobore sus beneficios en la práctica real. En el caso de la realización de un ensayo clínico, el pago se realiza a la población participante del ensayo. Por su parte, si se realiza un estudio observacional a mayor escala, se realiza el pago a toda la población diana, independientemente de haber participado o no en dicho estudio.
• Continuación del tratamiento condicionada: para cada paciente, el pagador decide mantener o retirar la cobertura del medicamento en función del nivel de consecución de una serie de resultados clínicos a corto plazo. Con ello, se garantiza que solo los pacientes que realmente se beneficien del tratamiento seguirán recibiendo el mismo.
• Pago vinculado al proceso del cuidado: bajo este tipo de acuerdos, se reembolsa el coste de la tecnología (p.ej., test diagnóstico) en función del impacto que éste tenga en el proceso del cuidado (por ejemplo, si la utilización de este test permite la reducción de tratamientos que no son necesarios). Este tipo de acuerdos se utiliza más para tecnologías sanitarias que para medicamentos.

Ventajas e inconvenientes

Los modelos innovadores de financiación presentan una serie de ventajas. Siempre y cuando estén bien gestionados, pueden beneficiar a todos los agentes implicados: (i) para los financiadores: reducción de la incertidumbre, optimización de la asignación de recursos, mayor eficiencia en la práctica clínica real; (ii) para la industria farmacéutica: mayor acceso a mercado, recuperación de la inversión realizada, mejora real de la efectividad (incentivos a mejoras continuas en el producto); (iii) para los profesionales sanitarios: disponibilidad de un acuerdo protocolizado basado en indicadores clínicos, que permita la recogida solamente de los datos relevantes; correcta selección de pacientes que necesitan el medicamento; (iv) para los pacientes: un mayor acceso a tratamientos de precio elevado, mejor seguimiento de los resultados clínicos, rapidez en el acceso^1,3.

Sin embargo, también existe evidencia sobre los riesgos y limitaciones a la hora de implementar dichos modelos. Por un lado, estos acuerdos pueden acarrear una excesiva carga burocrática y costes administrativos en una primera fase, así como elevados recursos destinados a su supervisión y evaluación en una fase posterior. Además, su puesta en marcha generalmente requiere la existencia de potentes sistemas de información, que permitan la realización de un seguimiento fiable de los resultados obtenidos. Asimismo, la empresa comercializadora de la innovación podría ajustar los precios al alza en espera de suscribir estos acuerdos con la entidad financiadora, lo cual restaría atractivo a estos esquemas. Finalmente, estos contratos pueden dar lugar a problemas de confidencialidad debido a la necesidad de manejar y transferir datos personales de los pacientes^1,3.

Utilización de los modelos alternativos de financiación en EERR en Europa

Dada la baja frecuencia de las EERR6, los medicamentos huérfanos (MMHH) generalmente llegan al mercado con una escasa evidencia clínica, debido al bajo número de pacientes, y con precios elevados bajo los cuales no se cumplen los criterios estándar de coste-efectividad⁷. Algunos estudios estiman que en 2024 el coste de los MMHH podría alcanzar los 242 mil millones de dólares, representando una quinta parte de las ventas de medicamentos en todo el mundo, con una tasa de crecimiento anual del 12,3% entre 2019 y 2024, que es aproximadamente el doble de la prevista para el mercado de medicamentos no huérfanos⁸.

En este contexto, los MMHH se consideran unos candidatos idóneos para aplicar modelos innovadores de financiación, permitiendo así una mayor eficiencia de los sistemas sanitarios, especialmente cuando las negociaciones se producen en una fase temprana^1,3.

En los últimos años, la proporción de gasto público destinada a los MMHH ha aumentado en la mayor parte de países europeos, lo que ha despertado un gran interés por acordar nuevos criterios y condiciones de reembolso, basados, fundamentalmente, en cuestiones económicas y de eficacia¹⁰. Una revisión llevada a cabo por Morel et al en 2013, en la que se identificaron 42 acuerdos de riesgo compartido (ARC) para 26 MMHH implementados entre 2006 y 2012 en cinco países europeos (Bélgica, Italia, Países Bajos, Suecia y Reino Unido), encontró que el 55% de estos acuerdos estaban basados en resultados en salud, en su mayoría, en forma de cobertura con desarrollo de evidencia. Por su parte, entre los acuerdos basados en resultados financieros, los más frecuentemente utilizados fueron aquellos en forma de descuentos (aproximadamente, en un 70%). Italia se posicionó como el país con mayor número de acuerdos de este tipo, seguido de los Países Bajos y Reino Unido, y los medicamentos oncológicos fueron los principales objetivos de los ARC¹¹.

Sin embargo, hoy en día, la información relativa a estos nuevos enfoques de financiación en el contexto de los MMHH es limitada. A efectos de la experiencia acumulada y la transparencia de los resultados obtenidos, cabe destacar positivamente la información suministrada en Australia, Inglaterra e Italia^12.

La experiencia del NHS británico es quizás una de las mejor documentadas, con unos esquemas de financiación equivalentes a los ARC que reciben el nombre de Patient Access Schemes (PAS). Hasta 2021, el NHS disponía de 329 acuerdos de financiación vigentes para medicamentos, en su mayoría oncológicos, de entre los cuales al menos 57 se habían suscrito con MMHH, lo que supone, aproximadamente una quinta parte del total¹³(Figura 2).

La gran mayoría de ellos son acuerdos sencillos consistentes en la aplicación de un descuento simple sobre el coste unitario por paciente, favoreciendo así las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE); de esta manera se han financiado medicamentos muy recientes, como fenfluramina (Fintepla®) para el tratamiento de las convulsiones asociadas con el síndrome de Dravet en niños a partir de los 2 años, e imlifidasa (Idefirix®) para el tratamiento de la desensibilización antes del trasplante de riñón en personas con enfermedad renal crónica^13.

Otros, sin embargo, acceden al NHS mediante esquemas de financiación más complejos,  como los acuerdos de acceso administrado (MAA, Managed Access Agreement), que permiten que un medicamento esté disponible por un periodo de tiempo limitado a un precio con descuento, mientras se recopilan más datos acerca de su eficacia en la práctica real; o los acuerdos de acceso comercial (CAA, Commercial Access Agreement), que mejoran la propuesta de valor de un medicamento y pueden ser adicionales a un descuento simple. Un ejemplo de acuerdo de este tipo es el de nusinersén (Spinraza®), indicado para el tratamiento de la atrofia muscular 5q, cuyo acuerdo tendrá una duración de 5 años, desde el 24 de julio de 2019 (momento en que se suscribió el acuerdo) hasta el 23 de julio de 2024, con un periodo de recopilación de datos de, como mínimo, 3 años^13,14,lo cual permitirá abordar las incertidumbres a largo plazo15. En todo caso, el NHS indica que la aplicación de este tipo de acuerdos en el ámbito de las MMHH es muy elevada, y que éstos han supuesto al NHS un ahorro de casi 196 millones de libras entre 2019 y 2020¹⁶.

Otro ejemplo de implementación de ARC es Italia, con un potente sistema de registros nacionales administrado por la Agencia Italiana de Medicamentos (AIFA)^17,18. En este país, el primer ARC para MMHH se firmó en el año 2006 y en el año 2012 estaban ya en marcha 24 acuerdos de este tipo, en su mayoría, para MMHH en el área de la oncología¹⁷. A este respecto, Xoxi et al (2021)¹⁷ han llevado a cabo un análisis de los registros basados en indicaciones de la AIFA y la información asociada de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) durante un periodo de 15 años (2005-2019), evaluando sus características y comparando los MMHH frente  al resto de medicamentos, tanto para las indicaciones oncológicas como para las no oncológicas.

Según su análisis, de los 283 registros existentes, 182 se corresponden con registros de idoneidad (el 35,2% se refieren a MMHH, con un reparto muy similar entre oncológicos y no oncológicos), 35 incluyen acuerdos basados en resultados financieros (con un 20% referido a MMHH, 2 no oncológicos y 5 oncológicos) y 60 se refieren a acuerdos de pago por resultados (el 23,3% corresponde a MMHH, 4 no oncológicos y 10 oncológicos)¹⁷(Figura 3).

Además, en Italia existen dos modalidades de ARC basados en resultados, el pago por resultados (Payment BY Results, PbR), que prevé el reembolso del 100% del coste del fármaco para los pacientes respondedores (lo que en la práctica ha permitido el reembolso de medicamentos como Adcetris®, Blincyto® y  Holoclar®, entre otros) y el pago al resultado (Payment AT Result, PaR), que implica el reembolso sólo cuando el tratamiento es exitoso, después de empezar con un suministro gratuito o un pago por adelantado (al que se han suscrito terapias muy novedosas, como Kymriah® y Yescarta®)¹⁷.

En el resto de Europa también se han venido aplicando enfoques innovadores de financiación en MMHH, aunque la información detallada al respecto es limitada. En Francia, por ejemplo, desde 2008, los MMHH están sujetos a acuerdos específicos, con mecanismos de devolución de las ventas por encima de los niveles acordados, siendo los primeros MMHH en beneficiarse de ello eculizumab (Soliris®) para el tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna y galsulfasa (Naglazyme®) para el tratamiento de la mucopolisacaridosis de tipo VI (que, curiosamente, ha perdido la designación de MMHH)¹⁸.

Pese a la falta de información disponible, parece evidente que la elevada incertidumbre, unida al elevado precio de los MMHH, tiende a promover el uso de los ARC. El caso más reciente lo encontramos en el tratamiento de la leucodistrofia metacromática, con un medicamento en el mercado, Libmeldy® (atidarsagén autotemcel), con un precio que ronda los 2,5-3 millones de euros por paciente, para el que países como Alemania, Italia y Reino Unido han suscrito acuerdos de financiación, al reconocer la eficacia real del fármaco. Por ejemplo, en Alemania se ha negociado un precio de adquisición de 2,48 millones de euros por niño, según informaciones del propio laboratorio¹⁹.

El caso de los medicamentos de terapia avanzada

Los medicamentos de terapia avanzada (MTA) sirven como ejemplo paradigmático de cómo los ARC pueden garantizar el acceso a terapias innovadoras de alto coste y con gran incertidumbre en torno a su eficacia. Se trata de un tipo emergente de medicamentos basados en genes (terapia génica), tejidos (terapia tisular) o células (terapia celular) que tienen el potencial de cambiar radicalmente el tratamiento de enfermedades muy graves o crónicas sin alternativas terapéuticas. Hasta la fecha, la EMA ha aprobado una veintena de terapias avanzadas, y otras muchas se encuentran actualmente en fase de investigación²⁰.

A este respecto, dos revisiones publicadas recientemente por Jørgensen et al. (2020)²¹ y Ronco et al. (2021)²² mostraron cómo se lleva a cabo el procedimiento de reembolso de los MTA en 5 países de Europa (Italia, Francia, Reino Unido, Alemania y España), encontrando que sólo las terapias con células T receptoras de antígenos quiméricos (CAR-T) Kymriah® y Yescarta® se reembolsaron relativamente de manera homogénea en todos ellos (Tabla 1). Así, mientras que en Francia y Reino Unido el reembolso de estos medicamentos indicados para ciertos tipos de tumores está sujeto a la recopilación de datos adicionales y condicionado a futuras reevaluaciones; en el resto de los países, los reembolsos (Alemania) o los pagos escalonados (Italia y España) están vinculados a los resultados obtenidos para cada paciente. La adquisición de estas terapias por parte de los gobiernos estatales supuso un coste de aproximadamente 300.000 euros por paciente con éxito. Además, en Francia, se añadió un suplemento de 15.000 euros (fijos) a la tarifa actual del sistema de costes del grupo relacionado con el diagnóstico (GRD)^21,22.

Sin embargo, el reembolso de los MTA a nivel nacional, al igual que el del resto de medicamentos, parece muy heterogéneo en toda Europa, lo que puede explicarse por la organización sanitaria de los diferentes países objeto de estudio:

–           En Italia y España se observa un sistema de financiación para los MTA muy parecido, basado, la mayoría de las veces, en el pago por resultados, tal y como comentamos anteriormente. De esta manera, en Italia se han adquirido Holoclar® y Strimvelis® por un importe de 95.000 y 594.000€, respectivamente²²; terapias que no llegaron a ser financiadas en España23. Por el contrario, Alofisel® sí se encuentra financiado en nuestro país, aunque con restricciones a la indicación autorizada²³; en este caso, se llegó a un acuerdo de pago por resultados que alcanzó los 60.000€²² y se acordó una revisión anual de las ventas y de los precios fijados, para asegurar que se encuentran bajo los parámetros establecidos legalmente y, en caso contrario, proceder a su adecuación mediante la rebaja correspondiente²⁴.

–           No muy diferente es la situación en el Reino Unido, donde se han adquirido los MTA mediante PAS, en algunas ocasiones, con descuentos confidenciales.

–           En el caso de Francia, el reembolso de los MTA se ha realizado a través de la asignación del beneficio terapéutico (SMR, que consta de 4 niveles y 5 criterios) y valor terapéutico añadido del medicamento (ASMR, que es un sistema de 5 niveles, donde el nivel I representa el de mayor valor añadido). En este sentido, el reembolso de Alofisel® fue un 10% más barato que en España y terapias como Holoclar® y Spherox® fueron reembolsadas en su totalidad por el DRG²².

–           Finalmente, en Alemania, se ha solicitado un reembolso extrapresupuestario (NUB, Neue Untersuchungs-und Behandlungsmethoden, nuevo método de examen y tratamiento) para todos los MTA con acuerdo de financiación, siendo esto posible cuando un medicamento se utiliza en el entorno hospitalario y su precio no está totalmente cubierto por una tarifa de DRG.

Este ejemplo pone de manifiesto que no existe un enfoque único para el reembolso y acceso a los MTA en el conjunto europeo, lo que, sin duda, supone un enorme desafío. Sin embargo, la evidencia disponible hasta el momento permite concluir que²⁵:

–           Los MTA pueden ser rentables a los altos precios establecidos por los fabricantes.

–           El marco de evaluación económica adoptado por muchos pagadores infravalora estas terapias, lo cual repercute negativamente en el acceso al paciente.

–           Los MTA pueden ser asequibles y es posible que no requieran pagos diferidos.

–           Los ARC basados en resultados pueden ser difíciles de implementar en la práctica real.

–           La rentabilidad de los MTA depende del tipo de acuerdo y del enfoque de pago.

–           Una mayor colaboración entre los diferentes países permitiría una mejor gestión del reembolso y acceso a los MTA.

Ejemplos de modelos innovadores de financiación en EERR en España

En España, la preocupación por la sostenibilidad del sistema sanitario también ha promovido la adopción de distintos esquemas para la financiación de los MMHH, si bien su carácter confidencial impide un análisis pormenorizado de los mismos, teniéndonos por tanto que limitar a la información recopilada en la bibliografía disponible y a la divulgada por las autoridades sanitarias, los medios de comunicación y otros agentes.

A nivel nacional, el Ministerio de Sanidad se ha hecho eco en distintas ocasiones de la importancia de aplicar acuerdos de pago por resultados para disminuir la incertidumbre en el impacto clínico y presupuestario, midiendo los resultados en la práctica clínica y evaluando el cumplimiento en cada paciente para que el SNS solo abone el precio completo del medicamento en aquellos pacientes donde el tratamiento alcanza el objetivo terapéutico esperado^26,27.

En 2019, creó VALTERMED, un sistema de información compartida dentro del SNS que permite medir los resultados en salud obtenidos por los medicamentos de última generación financiados públicamente, con el fin de compartir información real y mejorar la eficiencia del sistema. Los medicamentos incluidos en VALTERMED son fármacos de alto coste a los que generalmente se les aplican acuerdos de pago por resultado. El primero fue el CAR-T tisagenlecleucel (con designación de MMHH), al que se aplicó un acuerdo de financiación innovador28 por un total de 327.000 euros, con un primer pago del 50% una vez finalizada la infusión del medicamento y un segundo pago a los 18 meses de tratamiento en función de la respuesta obtenida en términos de supervivencia global^22,29.

Actualmente, el 79% de los fármacos incluidos en VALTERMED (11 de los 14 totales) son MMHH, para los cuales se elabora un protocolo farmacoclínico y se realiza un seguimiento a través del sistema. 8 de ellos están financiados mediante un ARC basado en resultados en salud y 3 mediante un ARC basado estrictamente en resultados financieros (suministro a coste inferior, coste máximo por paciente, techo de gasto)²⁸(Tabla 2).

Las autoridades sanitarias regionales también han sido proactivas en la realización de acuerdos innovadores de financiación de MMHH. Cataluña ha sido una de las Comunidades Autónomas más activas este sentido. De hecho, durante el periodo 2016-2019, el Servicio Catalán de Salud (CatSalud) puso en marcha 3 ARC (aún vigentes) que involucran a MMHH, lo que supone el 20% (3/15) de todos los acuerdos firmados durante dicho periodo30. Estos medicamentos estarían destinados a cubrir necesidades terapéuticas en el ámbito respiratorio, de la gastroenterología y la nefrología (no ha trascendido la enfermedad para la cual estarían indicados, a fin de evitar la identificación del medicamento) y fueron financiados, a nivel autonómico, mediante acuerdos basados en resultados financieros (concretamente, acuerdos de precio-volumen y límite presupuestario por año)³⁰, aunque no ha sido posible obtener más información al respecto.

Sin embargo, en España la mayor parte de los ARC se suscribe en el ámbito hospitalario. A este respecto, una encuesta realizada a 80 miembros de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) arrojó que el nivel de aplicación de los ARC en los hospitales españoles es alto, ya que más del 90% declara estar actualmente vinculado a este tipo de contratos con la industria farmacéutica y expresa su intención de renovarlos o firmar otros nuevos³¹. Además, más del 60% de los encuestados prioriza los modelos innovadores basados en pago por eficacia/eficiencia en el caso de que se suscriban para EERR o con MMHH³¹.

En concreto, Edo-Solsona et al. (2020)³² compartieron recientemente la primera experiencia de pago por resultados en salud en un hospital español de referencia (el Hospital La Fe de Valencia) que involucra a MMHH para metabolopatías congénitas, a través de un programa de riesgo compartido para terapias de sustitución enzimática (TSE) en enfermedades de depósito lisosomal (EDL)³² que tienen como consecuencia el deterioro físico, la disminución de las capacidades funcionales y, potencialmente, la muerte33. En este programa se incluyeron a 8 pacientes (3 de ellos mujeres y 5 hombres) con diferentes EDL: 4 pacientes con enfermedad de Hurler (mucopolisacaridosis) que fueron tratados con laronidasa, 2 pacientes con enfermedad de Pompe (glucogenosis) a los que se les administró alglucosidasa y 2 pacientes con enfermedad de Gaucher (esfingolipidosis) que fueron tratados con imiglucerasa³².

A la hora de establecer el acuerdo, se definieron para cada TSE las variables y los criterios de respuesta al tratamiento (Tabla 3) seleccionados según la experiencia de los facultativos y de la evidencia disponible³². Así, por ejemplo, la efectividad de laronidasa se evaluó a través de la reducción en la excreción de glucosaminoglucanos en orina, de la mejora de las capacidades pulmonar, hepática y esplénica, y en función de cuánto disminuyó la progresión natural de la enfermedad, a uno y dos años del tratamiento³².

Hay que comentar que, hasta el momento, los autores señalan que el impacto económico de la implantación del programa de ARC en los pacientes ha sido muy limitado, pues los tratamientos han mostrado una efectividad plena tras dos o tres años del seguimiento y, en este caso, el hospital procedió al pago íntegro de todas las terapias administradas³². Este ejemplo, el único publicado hasta el momento de manera detallada para una enfermedad rara en España, resalta la necesidad de aumentar la evaluación y transparencia de los acuerdos realizados.

Conclusiones y recomendaciones para maximizar las ventajas 

Los acuerdos de financiación de las innovaciones farmacéuticas se han convertido en una pauta habitual de los sistemas sanitarios cuando el precio del medicamento es elevado y existe incertidumbre sobre sus resultados clínicos y/o financieros, lo que aplica a una gran parte de los MMHH. Estos acuerdos permiten compartir riesgos y acelerar el acceso de los pacientes a los tratamientos, si bien su implementación también supone ciertos costes y carga administrativa que pueden limitar su utilización.

En todo caso, la decisión de introducción de un modelo innovador de financiación debería tener en cuenta diversos aspectos, como el nivel de riesgo asumido, quién lo soporta, qué efectos pueden tener a largo plazo, cómo se puede medir y cuantificar el grado de consecución de los resultados, quién analizará los mismos y quién los gestionará.

Por su parte, para maximizar las ventajas potenciales de estos modelos de cara al futuro, sería importante tener en cuenta las siguientes consideraciones. En primer lugar, se deben definir claramente los objetivos del acuerdo, detallando los deberes y obligaciones de las partes implicadas. A este respecto, se recomienda el desarrollo conjunto del acuerdo entre el financiador y la empresa farmacéutica, incluyendo un proceso deliberativo sobre cómo se vincularán las decisiones a los resultados obtenidos. En segundo lugar, es imperativo orientar estos modelos hacia el paciente, definiendo además qué se entiende por éxito terapéutico y cuáles serían las variables de medición (intermedias y finales) más adecuadas. Por su parte, se debería simplificar el proceso, gestionando los modelos correctamente para evitar que supongan una elevada carga administrativa. En tercer lugar, es recomendable analizar su impacto a largo plazo, creando registros y sistemas de monitorización de los resultados que permitan su seguimiento en tiempo real. Finalmente, para que estos modelos sean exitosos, se requiere dotar al SNS de medios materiales y humanos adecuados para su correcta gestión, así como incidir en la concienciación sobre la importancia de contar con una cultura evaluadora de la innovación.

Referencias

1. Abellán JM, Garrido S, Martínez JE, Sánchez FI. Evidencia de los acuerdos de riesgo compartido como fórmula de cobertura de nuevas tecnologías sanitarias. Grupo de Investigación en Economía de la salud y evaluación económica. Departamento de Economía Aplicada. Universidad de Murcia [Internet]. 2010. Available from: https://sms.carm.es/somosmas/documents/63024/0/ACUERDOS+RIESGO+COMPARTIDO.pdf/89dcfc0f-2e3e-4f27-8b79-f80a688a74ae

2. Puig-Junoy J, Meneu R. Aplicación de los contratos de riesgo compartido a la financiación de nuevos medicamentos. Ges Clin Sanit. 2005;7:88–94.

3. Espín J, Oliva J, Rodríguez-Barrios JM. Esquemas innovadores de mejora del acceso al mercado de nuevas tecnologías: los acuerdos de riesgo compartido. Gac Sanit. 2010;24(6):491–7.

4. Garrison LP, Towse A, Briggs A, de Pouvourville G, Grueger J, Mohr PE, et al. Performance-based risk-sharing arrangements-good practices for design, implementation, and evaluation: report of the ISPOR good practices for performance-based risk-sharing arrangements task force. Value Health J Int Soc Pharmacoeconomics Outcomes Res. 2013;16(5):703–19.

5. Carlson JJ, Sullivan SD, Garrison LP, Neumann PJ, Veenstra DL. Linking payment to health outcomes: a taxonomy and examination of performance-based reimbursement schemes between healthcare payers and manufacturers. Health Policy Amst Neth. 2010;96(3):179–90.

6. Richter T, Nestler-Parr S, Babela R, Khan ZM, Tesoro T, Molsen E, et al. Rare Disease Terminology and Definitions-A Systematic Global Review: Report of the ISPOR Rare Disease Special Interest Group. Value Health J Int Soc Pharmacoeconomics Outcomes Res. 2015;18(6):906–14.

7. Iskrov G, Stefanov R. Post-marketing access to orphan drugs: a critical analysis of health technology assessment and reimbursement decision-making considerations. Orphan Drugs Res Rev. 2014;1.

8. Villa F, Di Filippo A, Pierantozzi A, Genazzani A, Addis A, Trifirò G, et al. Orphan Drug Prices and Epidemiology of Rare Diseases: A Cross-Sectional Study in Italy in the Years 2014-2019. Front Med. 2022;9:820757.

9. Nuijten M, Van Wilder P. The impact of early phase price agreements on prices of orphan drugs. BMC Health Serv Res. 2021 Mar 12;21:222.

10. Brenna E, Polistena B, Spandonaro F. The implementation of health technology assessment principles in public decisions concerning orphan drugs. Eur J Clin Pharmacol. 2020;76(6):755–64.

11. Morel T, Arickx F, Befrits G, Siviero P, van der Meijden C, Xoxi E, et al. Reconciling uncertainty of costs and outcomes with the need for access to orphan medicinal products: a comparative study of managed entry agreements across seven European countries. Orphanet J Rare Dis. 2013;8:198.

12. Fundación Gaspar Negrín. Libro Blanco de las enfermedades raras en España. 2018.

13. National Institute for Health and Care Excellence. Patient Access Schemes Liaison Unit | What we do | About [Internet]. NICE. NICE; [cited 2022 Aug 4]. Available from: https://www.nice.org.uk/about/what-we-do/patient-access-schemes-liaison-unit

14. Spinal Muscular Atrophy UK. Managed Access Agreement FAQs – [Internet]. [cited 2022 Aug 4]. Available from: https://smauk.org.uk/managed-access-agreement-faqs

15. Blonda A, Barcina Lacosta T, Toumi M, Simoens S. Assessing the Value of Nusinersen for Spinal Muscular Atrophy: A Comparative Analysis of Reimbursement Submission and Appraisal in European Countries. Front Pharmacol. 2022 Jan 21;12:750742.

16. National Heatlh Service in England. Patient Access Scheme(s) Project [Internet]. [cited 2022 Aug 4]. Available from: https://www.lpp.nhs.uk/categories/medicines-optimisation-pharmacy-procurement/medicines-procurement/patient-access-scheme(s)-project/

17. Xoxi E, Facey KM, Cicchetti A. The Evolution of AIFA Registries to Support Managed Entry Agreements for Orphan Medicinal Products in Italy. Front Pharmacol. 2021;12:699466.

18. Adamski J, Godman B, Ofierska-Sujkowska G, Osinska B, Herholz H, Wendykowska K, et al. Risk sharing arrangements for pharmaceuticals: potential considerations and recommendations for European payers. BMC Health Serv Res. 2010;10:153.

19. Orchard Therapeutics Reports First Quarter 2022 Financial Results and Highlights Recent Commercial Progress | Orchard Therapeutics [Internet]. [cited 2022 Aug 4]. Available from: https://ir.orchard-tx.com/news-releases/news-release-details/orchard-therapeutics-reports-first-quarter-2022-financial/

20. EMA. Advanced therapy medicinal products: Overview [Internet]. European Medicines Agency. 2021 [cited 2022 Apr 4]. Available from: https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/overview/advanced-therapy-medicinal-products-overview

21. Jørgensen J, Hanna E, Kefalas P. Outcomes-based reimbursement for gene therapies in practice: the experience of recently launched CAR-T cell therapies in major European countries. J Mark Access Health Policy. 2020;8(1):1715536.

22. Ronco V, Dilecce M, Lanati E, Canonico PL, Jommi C. Price and reimbursement of advanced therapeutic medicinal products in Europe: are assessment and appraisal diverging from expert recommendations? J Pharm Policy Pract. 2021;14(1):30.

23. Ministerio de Sanidad. Buscador situación financiación medicamentos (BIFIMED) [Internet]. 2022 [cited 2022 Aug 8]. Available from: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/medicamentos.do

24. Ministerio de Sanidad. Acuerdos de la Comisión Interministerial de Precios de Medicamentos (CIPM).

25. Simoens S, De Groote K, Boersma C. Critical Reflections on Reimbursement and Access of Advanced Therapies. Front Pharmacol. 2022;13:771966.

26. Ministerio de Sanidad. Nota de Prensa. Carcedo: Valtermed permitirá generar información para la toma de decisiones sobre la mejor opción terapéutica para los pacientes [Internet]. 2019 [cited 2022 Aug 23]. Available from: https://www.sanidad.gob.es/gabinete/notasPrensa.do?id=4697

27. Redacción Médica. El nuevo pago de fármacos por resultados es “igualitario e individualizado” [Internet]. Redacción Médica. [cited 2022 Aug 23]. Available from: https://www.redaccionmedica.com/secciones/industria/el-nuevo-pago-de-farmacos-por-resultados-es-igualitario-e-individualizado–1677

28. Ministerio de Sanidad. Sistema de Información para determinar el Valor Terapéutico en la Práctica Clínica Real de los Medicamentos de Alto Impacto Sanitario y Económico en el SNS (VALTERMED) [Internet]. 2022 [cited 2022 Aug 4]. Available from: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/farmacia/valtermed/home.htm

29. Consejo de Transparencia y Protección de Datos de Andalucía. Resolución 340/2021, de 27 de mayo [Internet]. [cited 2022 Aug 23]. Available from: https://www.ctpdandalucia.es/sites/default/files/resoluciones/res-340-2021.pdf

30. Guarga L, Gasol M, Reyes A, Roig M, Alonso E, Clopés A, et al. Implementing Risk-Sharing Arrangements for Innovative Medicines: The Experience in Catalonia (Spain). Value Health J Int Soc Pharmacoeconomics Outcomes Res. 2022;25(5):803–9.

31. Lorente R, Antonanzas F, Rodriguez-Ibeas R. Implementation of risk-sharing contracts as perceived by Spanish hospital pharmacists. Health Econ Rev. 2019;9(1):25.

32. Edo-Solsona MD, Vitoria-Miñana I, Poveda-Andrés JL. Implementation and results of a risk-sharing scheme for enzyme replacement therapy in lysosomal storage diseases. Farm Hosp Organo Of Expresion Cient Soc Espanola Farm Hosp. 2020;44(1):10–5.

33. Ratko TA, Marbella A, Godfrey S, Aronson N, Ratko TA, Marbella A, et al. Terapias de reemplazo de enzimas para enfermedades de almacenamiento lisosomal. Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (EE. UU.); 2013.