Ma Reyes Abad Sazatornil
Jefe de Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
RESUMEN
Contexto
En los últimos años, se ha incrementado el número de medicamentos para Enfermedades Raras (EERR) en Europa. El acceso de los pacientes a estos fármacos está condicionado por diversos factores, como son el tiempo de aprobación del fármaco, su disponibilidad en el mercado y las condiciones de reembolso, influyendo también las restricciones de prescripción y de copago. Las principales preocupaciones en relación a estos medicamentos son su elevado precio y la escasa evidencia de eficacia y seguridad. No obstante, tienen un alto valor social al aumentar la calidad de vida de dichos pacientes y al generar alternativas terapéuticas en EERR. A pesar de ello, los sistemas sanitarios europeos deben determinar si es sostenible o no financiar tratamientos caros para tan pocos pacientes.
Objetivo
Evaluar el acceso de los pacientes a medicamentos huérfanos (MMHH) y no huérfanos para EERR en 22 países europeos desde el 2005 al 2014.
Métodos
El acceso a MMHH de los pacientes con EERR por países se estimó a través de: el número de medicamentos disponibles para EERR, la mediana de tiempo hasta el primer uso continuado tras la autorización comercial para cada fármaco, y el gasto farmacéutico per cápita en estos medicamentos. El estudio incluyó a los medicamentos para EERR de la lista Orphanet que habían sido autorizados y no retirados entre el 2005 y 2014 y que estaban incluidos en la base de datos del IMS MIDAS Quarterly Sales Data. Se consideró que un medicamento era de uso continuado si tenía ventas ininterrumpidas durante un periodo de un año. El gasto farmacéutico per cápita, se calculó a través del IMS HealthData y la población de cada país según la OMS.
Resultados
En el periodo de tiempo del estudio, fueron aprobados 125 medicamentos para EERR, de los cuales 71 tuvieron designación huérfana. El 44% de estos medicamentos fueron de tipo antineoplásicos y de agentes inmunomoduladores. De los 125 medicamentos, 13 tuvieron que ser excluidos por falta de información al respecto, quedándose en 112 para el estudio.
Al analizar la situación de estos fármacos se observa que los países con mayor número de medicamentos, disponibles y en uso continuado fueron Alemania con 102 (91%) y el Reino Unido con 95 (85%). En Suecia, Italia, Noruega y Francia se encontró una disponibilidad entre el 60% y el 70%, siendo la de Finlandia, España, Austria, Eslovaquia y Bélgica, entre el 50% – 60%. Grecia, Irlanda, Bulgaria, Rumanía y Croacia fueron los de más baja disponibilidad. De esta disponibilidad de medicamentos para EERR, entre el 63% y el 47% era de MMHH.
Alemania fue el país con tiempo más corto para el uso de medicamentos en EERR, con una mediana de 3 meses tras la aprobación comercial. En países con menor tamaño de mercado como Bulgaria, Croacia, Rep. Checa, Rumanía o Eslovenia las medianas de tiempo fueron más largas, pudiendo ser incluso superiores a 5 años. A pesar de ello, la mediana de tiempo en todos los países estudiados para medicamentos en EERR fue de 1 año, no encontrándose diferencias entre MMHH y no MMHH. El tiempo medio transcurrido entre la autorización de comercialización y el uso continuado fue de 1,6 años. Tan sólo se encontraron 11 medicamentos disponibles de uso continuado en todos los países, con una mediana de disponibilidad de 0,5 años. Este valor se elevó a 15 (13,4%) si se excluyen los países en los que sólo se dispone de información de minoristas.
Respecto al gasto farmacéutico de medicamentos para EERR, este estudio evidenció un incremento anual en todos los países, excepto en Grecia. Los mayores gastos farmacéuticos per cápita en EERR se dieron en Alemania, Suiza, Francia y Bélgica, siendoGrecia, el país con menor gasto per cápita de medicamentos para EERR.
Conclusión
Existen diferencias, tanto en disponibilidad como en el gasto farmacéutico para medicamentos de EERR en Europa, siendo, los pacientes de Alemania, de los países nórdicos, de Suiza, Francia y del Reino Unido los que tienen acceso a mayor número de medicamentos huérfanos en periodos de tiempo más cortos. Por el contrario, los países con mayor gasto farmacéutico para EERR fueron Alemania, Suiza y Francia.
COMENTARIO
Este interesante estudio es una buena aproximación al conocimiento del acceso del paciente con enfermedades raras (EERR) a los medicamentos en Europa. Las principales fortalezas del mismo son, en primer lugar, la amplia muestra de países incluidos y que permite valorar de manera mucho más real la situación en Europa, al describir no sólo la situación en los países más grandes y generalmente más conocida (Alemania, Francia), sino también en países con mercados muy reducidos que no habían sido objeto de estudio, hasta la fecha, como sucede con Bulgaria, Croacia, Rumania, y Eslovenia. Otra fortaleza es el amplio alcance en materia de medicamentos, al analizar la disponibilidad de todos los medicamentos indicados para EERR, incluyendo los que han recibido de manera previa a su comercialización la designación de medicamentos huérfanos (MMHH) y los que no. Este hecho, poco habitual en los estudios previos publicados, proporciona información real de las posibilidades de tratamiento de estos pacientes.
Las variables seleccionadas, el número de medicamentos disponibles y el tiempo desde la autorización de comercialización hasta su uso son variables idóneas para medir el objetivo principal del estudio, si bien el método de medida puede introducir sesgos que disminuyan la validez de los resultados. Concretamente, el número de medicamentos disponibles se estima a partir de las ventas continuadas durante 1 año pero no se hace ninguna referencia al volumen de ventas. Podría suceder que las ventas correspodieran al tratamiento de un único paciente en el que concurran
circunstancias especiales, y que no reflejen la verdadera disponibilidad del medicamento para los pacientes afectados por la enfermedad. Sería idóneo que junto con la valoración de las ventas se estimase el número de pacientes tratados y su correlación con la prevalencia de la enfermedad en cada territorio.
En la valoración del tiempo desde la autorización hasta el uso continuado llama la atención que la fecha límite para considerar los fármacos objeto de estudio coincida con la fecha final de valoración del uso continuado, lo que impide estimar adecuadamente el tiempo para la introducción en el mercado de los últimos fármacos comercializados . Tan sólo 11 de los 112 medicamentos analizados están disponibles en todos los países. Todos ellos son fármacos cuya fecha de comercialización fue el año 2010 o anterior, desconociéndose si el estudio se hubiese prolongado en el tiempo, los fármacos comercializados a partir del 2011 y más especialmente aquellos comercializados en el último periodo de estudio 2013-2014 hubiesen estado disponibles en algunos países. En el estudio el tiempo medio entre autorización y uso continuado fue de 1,6 años, siendo por tanto deseable incrementar el periodo de análisis, al menos en un tiempo similar.
Por otro lado, se puede cuestionar si el tiempo entre la autorización de comercialización y el uso continuado, es la variable más adecuada en relación al objetivo o si por el contrario la variable, habitualmente analizada en los estudios de acceso, de tiempo medio (meses) entre la autorización de comercialización y el reembolso de los medicamentos proporciona una información más ajustada a la realidad. Un reciente estudio de 2017 de Zamora et al. que analiza, y compara, la disponibilidad y el acceso a medicamentos huérfanos en el Reino Unido, Francia, Alemania, Italia y España y que fue comentado por Jorge Mestre-Ferrandiz en el no 3 de la revista Newsrare estima el acceso a los MMHH a través del tiempo medio (meses) entre la autorización y reembolso en cada uno de los países. Al comparar los resultados de las dos variables se observan importantes diferencias. Así, en Francia la mediana de tiempo para el uso continuado se sitúa en 9 meses y el tiempo medio entre la comercialización y la financiación en 19,5 meses, confirmando que el uso continuo no significa necesariamente que el medicamento se reembolse en ese momento porque los organismos nacionales de toma de decisiones pueden tardar varios meses en decidir sobre el reembolso, incluso para los medicamentos más vendidos. En mi opinión, la utilización de ventas ininterrumpidas como indicador de acceso debería ir asociado a la estimación del número de pacientes tratados para valorar si se trata de un acceso generalizado o bien de una situación excepcional, ya comentada.
Una debilidad del estudio es que no se han analizado las razones de retraso de incorporación de los medicamentos en el mercado.
El análisis de la tercera variable de estudio en relación al gasto en medicamentos para EERR permite confirmar el constante incremento del gasto en este tipo de medicamentos y especialmente la amplia variabilidad en el gasto per cápita. Esta variabilidad, si bien está influenciada por el número de fármacos, también lo está y de manera importante por el precio de los medicamentos en los diferentes países, resultando difícil determinar la contribución de cada uno de ellos al resultado final. Se ha estimado la relación entre el gasto para EERR en relación al gasto total de medicamentos como un indicador que permita minimizar el impacto de las diferencias de precios por países pero las limitaciones en la información del consumo de hospitales y la posibilidad de que los medicamentos indicados para EERR presenten varias indicaciones, y de que se incluya como gastos en el tratamiento de EERR los consumos de los fármacos para otras patologías dificulta percibir el verdadero valor de esta variable.
Finalmente un aspecto muy importante a destacar es que los costes se extraen de una base de datos que puede disponer de información sobre precio real de los medicamentos, incluyendo negociaciones y posibles acuerdos de fijación de precios. A pesar de ello, no se debe olvidar que la información se ha obtenido de IMS, y que los datos son limitados, tanto en número como en calidad y proporcionan sólo una estimación del acceso de los pacientes. Sería deseable poder disponer de toda la información de consumos de medicamentos a precios reales y a través de medios oficiales pero este objetivo, hoy en día parece imposible de alcanzar. En España, no es hasta 2017, cuando se hace público por primera vez, en la página web del Ministerio de Sanidad, el gasto de medicamentos en los hospitales, sin especificación de principios activos o consumo por grupos terapéuticos.
Este artículo pone de manifiesto algunos hechos ya conocidos, como el incremento en el número de medicamentos para EERR en los últimos años y fundamentalmente, el acceso dispar a los medicamentos huérfanos en Europa, hecho que debería motivar la colaboración entre todos los países para minimizar las desigualdades e incrementar la fuerza de negociación. A pesar de las limitaciones mencionadas, constituye una referencia obligada en el análisis de la situación del acceso al tratamiento de los pacientes con EERR en Europa.
