Elementos de optimización en EERR: fondos europeos

Carlos Dévora, Irene Fernández, Fernando Abdalla, Néboa Zozaya.

Departamento de Farmacoeconomía y Acceso al Mercado y Departamento de Economía de la Salud, Weber

En el ámbito de las enfermedades raras (EERR), siguen existiendo enormes desafíos en términos de necesidades médicas no cubiertas para las personas que padecen o conviven con este tipo de patologías que, a pesar de ser individualmente poco frecuentes, en conjunto afectan a más de 36 millones de personas en la Unión Europea (UE)¹ y aproximadamente unos 3 millones en España².

El principal reto para optimizar el abordaje de las EERR es comprender los mecanismos de las más de 6.000 EERR conocidas hasta la fecha³ y garantizar que la investigación y la innovación se traduzcan efectivamente en nuevos diagnósticos y tratamientos eficaces. Dado que las poblaciones de pacientes afectados por cada patología son reducidas y dispersas, hay una escasez y fragmentación de los conocimientos y la experiencia, por lo que el rendimiento potencial de la inversión en la investigación y el desarrollo de medicamentos para tratar estas enfermedades es limitado⁴. Por todo ello, el ámbito de las EERR es un campo en el que la colaboración comunitaria e internacional es una condición indispensable para avanzar¹.
En los últimos años, se han producido avances en diversas áreas estratégicas para mejorar la calidad de vida de las personas que viven con una EERR mediante la aprobación de marcos normativos, la priorización en aspectos de política sanitaria, la creación de redes de apoyo o el aumento de la actividad investigadora, entre otros⁵. A nivel europeo, se ha apoyado ampliamente la investigación en el ámbito de las EERR a través de los Programas Marco (PM) de Investigación e Innovación mediante la financiación de proyectos que promuevan la investigación básica y traslacional, el desarrollo de nuevas terapias, herramientas de diagnóstico, aspectos tecnológicos y la creación de redes de investigación o infraestructuras para una mejor integración de datos^4,6.
El objetivo de este artículo es revisar cómo los fondos europeos han fomentado la optimización del manejo de los pacientes con EERR. Para ello, clasificaremos los principales tipos de fondos europeos (histórico y situación actual) enfocados en el campo de las EERR. Asimismo, daremos ejemplos de proyectos concretos financiados con fondos europeos con participación española. Finalmente, sugeriremos algunas propuestas para que los fondos europeos y la inversión en investigación puedan beneficiar a los pacientes con EERR de una manera más eficiente.

CONTEXTO HISTÓRICO

El objetivo estratégico para la optimización del abordaje de las EERR en la UE consiste en mejorar el acceso de los pacientes al diagnóstico, la información y la asistencia¹. Para llevarlo a cabo, la respuesta europea debe combinar una serie de elementos clave que, en última instancia, ayuden a poner en común los escasos recursos repartidos por toda la UE, permitiendo a pacientes y profesionales compartir conocimientos e información (Figura 1).
Siguiendo esta línea, la Comisión Europea se ha centrado en desarrollar la cooperación, la coordinación y la regulación a nivel de la UE, entre otras acciones, mediante la creación de Redes Europeas de Referencia (ERN, European Reference Networks), la legislación de los medicamentos huérfanos (MMHH) y la financiación de proyectos de investigación y desarrollo. Además, para mejorar el reconocimiento y la visibilidad de las EERR se ha creado una plataforma de registro y la red Orphanet para proporcionar información de alta calidad sobre las EERR y garantizar la igualdad de acceso a los conocimientos a todas las partes interesadas¹ (Figura 2).
Desde 1984, las actividades de investigación y desarrollo tecnológico de la UE se han definido y ejecutado mediante una serie de PM plurianuales que son propuestos por la Comisión Europea y adoptados por el Consejo y el Parlamento Europeo tras un procedimiento de co-decisión⁷. Estos programas se han posicionado como las principales herramientas financieras de la UE para el apoyo de actividades de investigación y desarrollo, abarcando casi todas las disciplinas científicas gracias a una cuantía de presupuesto a repartir en los años del periodo, a la que se suma la inversión privada y pública estatal.

Desde el 7ºPM (2007-2013) se han incluido proyectos de relevancia para la investigación de EERR que han continuado recibiendo apoyo dentro de Horizonte 2020 (2014-2020), donde se impulsó una estrategia con el objetivo de desarrollar nuevos métodos diagnósticos y tratamientos para EERR. Los esfuerzos en esta línea van a prolongarse con el Horizonte Europa (2021-2027), que contempla, además, una mayor participación de los pacientes en la toma de decisiones⁴. El aumento sustancial del presupuesto destinado a los PM a lo largo de los años muestra un reflejo de la alta prioridad de la investigación en Europa⁸ (Figura 3).
Los fondos europeos para investigación europea en EERR desde 2007 hasta 2020 (7ªPM y Horizonte 2020) fueron dedicados a más de 440 proyectos en consorcios de investigación multinacionales¹².
En un informe de la Comisión Europea publicado en 2017 se analizaron los resultados de una selección de 164 proyectos en base a su relevancia para la investigación de las EERR, de los cuales 120 se financiaron bajo el tema de Salud del 7ºPM y el resto dentro del desafío de Salud, Cambio Demográfico y Bienestar de Horizonte 2020. Más allá de los proyectos incluidos en este informe, existen potencialmente otros que contribuyen a los objetivos de las EERR en otras áreas temáticas del 7ºPM y de Horizonte 2020, entre los que destacan:
• Convocatorias de tecnologías futuras y emergentes (FET-Open) para apoyar las primeras etapas de la investigación y la innovación en tecnologías emergentes¹³.
• Acciones Marie Sklodowska-Curie (MSCA) para fortalecer, cuantitativa y cualitativamente, el potencial humano en investigación y tecnología¹⁴.
• Programas europeos de infraestructuras de investigación para proporcionar recursos y servicios a las comunidades de investigadores¹⁵.
• Subvenciones del Consejo Europeo de Innovación (EIC) para identificar, desarrollar y ampliar las tecnologías de vanguardia y las innovaciones¹⁶.
• Subvenciones del Consejo Europeo de Investigación (ERC) para fomentar la investigación en las fronteras del conocimiento basándose en la excelencia científica mediante una financiación competitiva¹⁷.
La estrategia de financiación de la UE para la investigación sobre EERR se centra en la comprensión de las causas subyacentes de estas enfermedades y en el diagnóstico, la prevención y el tratamiento, combinando así los avances en el conocimiento científico en este campo con los beneficios para los pacientes con EERR⁴. Además, se financian proyectos para coordinar y apoyar el área de investigación, con iniciativas específicas que ofrecen un marco sólido para mejorar la cooperación en el área de las EERR¹² (Figura 4).

FONDOS EUROPEOS 2021-2027

Horizonte Europa es el PM de Investigación e Innovación (I+I) actual de la UE que cuenta con un presupuesto de más de 95.500 millones de euros para el periodo 2021-2027, siendo el más alto de todos los presupuestos designados anteriormente. Se focaliza en áreas de especial urgencia y necesidad a nivel europeo, en las que las actuaciones aisladas de los Estados Miembros son insuficientes o menos efectivas que en colaboración transnacional. El programa se compone de una estructura basada en tres pilares denominados “Ciencia Excelente”, “Desafíos Globales y Competitividad Industrial Europea” y “Europa Innovadora”, que se sostienen sobre un eje transversal centrado en ampliar la participación y fortalecer el Espacio Europeo de Investigación (ERA)¹⁸.

Más allá de la contribución de Horizonte Europa, tras la pandemia causada por la COVID-19, a nivel europeo se puso en marcha el presupuesto del programa UEproSalud como respuesta para reforzar la preparación frente a las crisis y aportar una contribución a los retos sanitarios a largo plazo mediante la creación de sistemas sanitarios más sólidos, resilientes y accesibles. El UEproSalud (2021-2027) cuenta con un presupuesto de 5.300 millones de euros¹⁹, lo que hace que el presupuesto total de estos dos programas para la UE en el período 2021-2027 ascienda a más de 100 mil millones de euros, de los cuales un 13% se han previsto para el área de sanidad (es decir, unos 13.600 millones de euros) (Figura 5).

El presupuesto anual de estos dos programas para el año 2022 en sanidad asciende a 1.882 millones de euros, de los cuales un 8% se ha destinado a proyectos que apoyan directa o indirectamente la investigación y la innovación en EERR. Más de la mitad de la inversión europea destinada a EERR a lo largo del 2022 procede de Horizonte Europa y se basa en el desarrolllo de nuevas terapias y distintos proyectos de investigación; el resto de la inversión del UEproSalud para las EERR ha consistido principalmente en el apoyo a las Redes Europeas de Referencia y a organismos no gubernamentales de salud (Figura 6).

Dentro del presupuesto de 2022 destinado a las EERR en el Horizonte Europa y UEProSalud, estimamos que unos 115,6 millones de euros²² (77% del total) corresponden a proyectos centrados específicamente en la investigación de EERR y los 33,4 millones restantes a proyectos más generales de los que también se podrían beneficiar las EERR (Tabla 1).

De entre los proyectos del Horizonte Europa, la segunda fase de la convocatoria HORIZON-HLTH-2022-DISEASE-06-04 ha destinado, durante este año, un total de 60 millones para contribuir a los objetivos del Consorcio Internacional de Investigación de Enfermedades Raras (IRDiRC), que apoya el desarrollo de unas 1.000 terapias innovadoras para enfermedades de baja prevalencia para 2027, desde  pequeñas moléculas hasta medicamentos de terapia avanzada, pasando por la reutilización de medicamentos ya existentes e incluyendo intervenciones no farmacológicas y/o sus combinaciones²³.

El objetivo estratégico para la optimización del abordaje de las EERR en la UE consiste en mejorar el acceso de los pacientes al diagnóstico, la información y la asistencia

Los demás proyectos del Programa Horizonte Europa (que totalizan 6,4 millones de euros) vendrían a superar las dificultades que impiden el uso generalizado de la terapia génica (con el proyecto GetRAdi y una asignación de 2,8 millones de euros) y a cubrir las necesidades de investigación, principalmente, en el campo de la biología molecular, con iniciativas enfocadas a ampliar el conocimiento etiológico de determinadas EERR²⁰. Un ejemplo de éstos es el proyecto Chrom_rare, liderado por Italia y único con participación española a través del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC) que, con una dotación de 2,4 millones de euros, abordará la base molecular de las cromatinopatías con el fin de obtener soluciones terapéuticas innovadoras²⁰.

Por otra parte, el programa UEproSalud ha destinado, en el año 2022, un total de 49,2 millones a diferentes líneas y áreas de actuación en EERR. A través de la línea de actuación DP-g-22-26.01, con un presupuesto de 9 millones de euros, se pretende garantizar la participación de las ONG sanitarias en las actividades destinadas a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. El resto de acciones, con un importe total de 40,2 millones de euros, se dirigen a la mejora de los sistemas de salud, apoyando la integración de las redes europeas de referencia y las herramientas de codificación de enfermedades en Orphanet, esenciales para la mejora de la visibilidad de las EERR en los sistemas de información sanitaria y para la investigación²⁰.

Además, de entre los proyectos financiados por el Programa Horizonte Europa (2021-2027), hemos realizado una selección de aquellos de los que podrían beneficiarse las EERR (aparte de otras enfermedades más comunes) (Tabla 2). Tales proyectos, con un presupuesto total de 33,4 millones de euros, vendrían a fomentar la investigación en campos como el de la inmunología, la oncología y la proteómica, entre otros²⁰.

El proyecto  de mayor repercusión económica es REMEDI4ALL que, con un presupuesto de 22,5 millones de euros durante los próximos 5 años, está enfocado hacia la reutilización de medicamentos en Europa, una práctica cada vez más importante en la medicina y, especialmente, en el área de las EERR²⁴. En este sentido, el proceso de reutilización de medicamentos para nuevas indicaciones, en comparación con el desarrollo de nuevos MMHH, se considera un método útil para acortar tiempos en el acceso a terapias innovadoras, dando como resultado tasas de éxito más altas frente a las EERR²⁵.

La Comisión Europea se ha centrado en desarrollar la cooperación, la coordinación y la regulación a nivel de la UE, para mejorar el reconocimiento y visibilidad de las EERR y permitir a pacientes y profesionales compartir conocimientos e información

FONDOS ESPAÑOLES 2021-2023

En España, los Proyectos estratégicos para la recuperación y transformación económica (PERTE), divididos en 11 áreas de interés, también destinan una cantidad importante de los presupuestos a la salud y directa- o indirectamente a las EERR²⁶.

En concreto, el PERTE para la Salud de Vanguardia, aprobado por el Consejo de Ministros el 30 de noviembre de 2021, cuenta con una inversión inicial de 1.469 millones de euros en el periodo 2021-2023 (con una contribución del sector público de 982 millones de euros y una inversión privada de 487 millones de euros), con la que se pretende mejorar la salud de la población a partir de la innovación diagnóstica, terapéutica y preventiva en el Sistema Nacional de Salud (SNS)²⁷.

Así, se prevé el diseño e implementación de varios proyectos de salud basados en la medicina personalizada de precisión (objetivo 1) y otros enfocados al desarrollo de nuevas terapias avanzadas y demás fármacos innovadores (objetivo 2), de los que, indudablemente, podrían beneficiarse las EERR²⁷. De hecho, aproximadamente un 25% (unos 291 y 73 millones de euros de inversión pública y privada, respectivamente) del presupuesto total del PERTE se destina a actuaciones e inversiones enmarcadas dentro de estos dos objetivos²⁷ (Figura 7, Tabla 3).

Por su parte, en el propio PERTE, se recalca la necesidad de focalizar la atención en los millones de personas con EERR y ultra-raras, cuyas posibilidades diagnósticas y terapéuticas exigen nuevos programas de generación y gestión del conocimiento²⁷. Asimismo, se reconoce que únicamente el 8% de las más de 6.000 EERR que se conocen cuenta con un tratamiento autorizado. En este contexto, se prevén indicaciones para nuevos medicamentos basados en terapia génica, posibilitando así que un gran número de estas patologías puedan ser tratadas con estas técnicas innovadoras²⁷.

Además, con cargo a los presupuestos generales del Estado (PGE) para 2023, los Ministerios de Ciencia e Innovación y de Sanidad van a destinar 333 y 300 millones de euros adicionales, respectivamente, de inversión pública a este PERTE, por lo que el presupuesto total del mismo alcanzaría los 2.102 millones de euros. Según palabras del propio Ministerio de Ciencia e Innovación, ello impulsará la creación de un sistema sanitario de altas prestaciones basado en la medicina de precisión y las terapias avanzadas a través de la colaboración público-privada, en línea con lo que hemos visto anteriormente²⁸.

Por otro lado, existen dos líneas de subvenciones específicas para EERR incorporadas al Plan Estratégico de Subvenciones (PES) (2021-2023) del Ministerio de Sanidad con los PSE del año 2021²⁹ (Tabla 4):

• La aplicación presupuestaria 26.07.313B.454, que destina unos 2,8 millones de euros que se transfieren con carácter anual a las Comunidades Autónomas para financiar actuaciones dirigidas a mejorar la información epidemiológica sobre EERR y su detección precoz, y a la implementación de las líneas estratégicas de la Estrategia en enfermedades neurodegenerativas del SNS, incluida la esclerosis lateral amiotrófica (ELA).
• La aplicación presupuestaria 26.07.313B.484, que destina 18.000 euros a personas con hemofilia u otras coagulopatías congénitas, que hayan desarrollado la hepatitis C como consecuencia de haber recibido tratamiento con concentrado de factores de coagulación en el ámbito del sistema sanitario público.

Los presupuestos de 2022 de los fondos Europeos Horizonte Europa y UEproSalud destinarán un total de 149 millones de euros a proyectos y programas que beneficien directa o indirectamente a las EERR

PROPUESTAS PARA OPTIMIZAR LOS BENEFICIOS DE LOS FONDOS EN LOS PACIENTES CON EERR

Los fondos presupuestarios son un instrumento esencial para hacer frente a los principales retos de desarrollo en Europa, ya que tienen el potencial de generar importantes beneficios económicos, sociales y científicos que hacen posible realizar la transición hacia un futuro próspero y sostenible. El objetivo general de los fondos es la mejora de la competitividad tanto de los países de la UE y Estados Asociados como de terceros países mediante la financiación fundamentalmente de actividades de investigación, desarrollo tecnológico, demostración e innovación en régimen de colaboración transnacional entre empresas e instituciones de investigación³⁰. En el presupuesto europeo de 2022 se han incluido una serie de proyectos centrados específicamente en la investigación de EERR, además de otros de los que pueden beneficiarse indirectamente las personas afectadas por estas patologías poco frecuentes²². A continuación, se describen una serie de propuestas emitidas por varios de los agentes implicados (profesionales sanitarios, expertos, pacientes) en el ámbito de las EERR, que favorecerían que los fondos beneficiasen a los afectados por este tipo de patologías de una manera más eficiente en España:

1. Agilizar los procesos de evaluación, financiación y acceso al mercado

Uno de los grandes retos que afronta la UE y, en concreto España, es el desarrollo de la medicina personalizada de precisión y de nuevas terapias avanzadas y otros fármacos innovadores, objetivos a los que se destina una parte importante de los fondos públicos y privados.

La traslación de las investigaciones científicas al ámbito de la práctica clínica se ha facilitado gracias a la implementación de algunas medidas, entre las cuales figura el Real Decreto (RD) 1015/2009 de disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales, que permite el acceso de los pacientes a los medicamentos a través del formato de uso compasivo, que implica el uso del medicamento antes de su autorización en España. Sin embargo, los usos en condiciones diferentes a las autorizadas “tendrán carácter excepcional y se limitarán a las situaciones en las que se carezca de alternativas terapéuticas autorizadas para un determinado paciente”³¹. Por tanto, para que los medicamentos innovadores lleguen de manera eficiente al paciente es necesaria una simplificación y aceleración del acceso a los mismos que asegure la sostenibilidad del sistema sanitario a largo plazo.

En España, las terapias dirigidas a EERR siguen el mismo proceso de evaluación y financiación que el resto de los medicamentos. Hasta agosto de 2022, estaban comercializados en nuestro país un 85% de los MMHH autorizados en la UE; sin embargo, sólo el 43% de los mismos se encontraba financiado y el 47% había sido financiado pero con restricciones (con limitación de indicaciones o indicaciones no financiadas)³².

En este sentido, sería interesante implementar las buenas prácticas de otros países para agilizar los tiempos en los procesos de evaluación mediante la priorización de medicamentos a evaluar y la existencia de procesos fast-track para enfermedades con importantes necesidades no cubiertas, como ocurre en Francia³³, Inglaterra³⁴ e Italia³⁵. Además, Italia es un referente en la financiación de este tipo de terapias por el establecimiento de fondos específicos para medicamentos innovadores³⁶. Por último, hay que mencionar el caso de Alemania que permite una comercialización automática inicial del fármaco sin evaluación previa durante el primer año³⁷.

En España, las inversiones en proyectos estratégicos para la recuperación y transformación
económica (PERTE) para la Salud de Vanguardia en medicina personalizada y desarrollo de terapias avanzadas y otros fármacos innovadores de especial relevancia para las enfermedades raras ascienden a 364 millones de euros para 2021-2023

2. Priorizar la acción investigadora y favorecer la colaboración público-privada

El pilar fundamental para avanzar en el campo de las EERR es priorizar la acción investigadora, dado que un 95% de las patologías poco frecuentes carece de tratamiento³⁸. A tal fin, debería incrementarse la inversión en términos de producto interior bruto (PIB), pasando del 1,2% al 2%, así como aumentar la colaboración público-privada. El Pacto por la Ciencia³⁹ y el  PERTE para la Salud de Vanguardia⁴⁰ pueden ayudar a que se alcancen estos objetivos. En concreto, el Plan tiene como objetivo fomentar la inversión pública y privada en I+D+i, para alcanzar en 2027 el 2,12% del PIB y acercarnos a la situación de otros países de la UE. Lograrlo será un factor crítico para garantizar el crecimiento económico e impulsar la competitividad y la productividad de la economía española. Cabe destacar que, dentro del PERTE, se incluye el objetivo de promover la investigación en MMHH (aquellos destinados a tratar EERR o poco frecuentes) y garantizar su adecuada disponibilidad para el tratamiento.

3. Mayor inversión pública en investigación de EERR

La inversión en investigación es una prioridad a nivel europeo y nacional, sin embargo, el desarrollo de medicamentos para ciertas EERR puede verse truncado por la falta de financiación, principalmente por el hecho de existir un número tan limitado de pacientes que están, además, muy dispersos geográficamente. Por ese motivo, en ocasiones, los fondos públicos son insuficientes y son los propios pacientes o sus familiares los que financian el ensayo clínico en el que recibirán el medicamento experimental⁴¹. En consecuencia, expertos a nivel nacional reclaman más recursos para seguir investigando en EERR y apuntan que actualmente el 90% de la investigación está promovida por las farmacéuticas y el resto corresponde a fondos públicos. Además, han señalado que las asociaciones de pacientes actúan como una fuente de ayudas para compensar la falta de financiación pública en la investigación de estas patologías⁴². Una de las propuestas para abordar esta situación sería aumentar los fondos públicos, tanto europeos como nacionales, destinados a investigación y desarrollo de medicamentos en EERR.

4. Mayor inversión en formación

Por otro lado, también se recalca la importancia de una mayor inversión en formación para hacer frente a los desafíos de los avances en innovación⁴³. Se ha denunciado que España es el único país de Europa y del mundo desarrollado que no ha reconocido la especialidad de genética clínica, lo que ha provocado una implementación y un desarrollo muy desigual de estos servicios en el sistema sanitario nacional⁴⁴. Por ese motivo, los expertos demandan con urgencia el reconocimiento de la genética clínica como especialidad sanitaria, así como otros programas formativos que faciliten el aprendizaje en el manejo de estas técnicas innovadoras, lo que resultaría clave para acelerar el diagnóstico de las EERR, pues la mayoría de estas patologías tiene un origen genético⁴⁵. Además, también se ha recalcado la importancia de formar e informar a los médicos de familia en EERR, para facilitar su reconocimiento y abordaje integral46.

5. Mayor inversión asistencial y sociosanitaria

Para humanizar y conseguir una atención integral a los pacientes con EERR y sus familias sería fundamental destinar más fondos al ámbito sociosanitario, que permitan paliar el grave impacto que estas patologías producen no sólo a nivel social sino también en lo referente a la economía personal y familiar de los pacientes. Las intervenciones sociosanitarias ejercen un papel importante en el retraso en la aparición de la dependencia y cuando la dependencia ya está presente, los cuidados sanitarios son esenciales tanto para la adecuada adaptación de la persona a esa situación, como para mejorar su calidad de vida⁴⁷. En cuanto a las infraestructuras asistenciales para las EERR, deberían incrementarse las inversiones, ponderando su distribución territorial para que, de este modo, favorecer la cercanía asistencial no conlleve excesos de dispersión en los recursos sanitarios³⁸.

Es importante invertir en EERR, de manera coordinada y planificada, para lograr sinergias y
adaptar las investigaciones a las necesidades de los pacientes y sus familias

En definitiva, los expertos en el campo de las EERR han defendido la necesidad de seguir perseverando en iniciativas que permitan mejorar todos los ámbitos de las EERR, desde la investigación hasta el diagnóstico y el tratamiento. Hay que tener en cuenta que, a pesar de que las EERR tienen una baja prevalencia, presentan un alto impacto en la vida de los pacientes y sus familiares, por lo que la atención de este tipo de dolencias requiere de un sistema sanitario con menos burocracia, mayor rapidez en los procesos diagnósticos y una mayor inversión en tratamientos eficaces⁴⁸.

En el presente artículo hemos repasado cómo los fondos, ya sean europeos o nacionales, han contribuido a impulsar actividades de investigación y desarrollo que promuevan políticas sanitarias clave para hacer accesibles terapias innovadoras que mejoren la vida de los pacientes con EERR, así como lograr una mayor concienciación y conocimiento en estas patologías. La idea central del artículo es destacar la importancia de seguir invirtiendo en estas patologías, de una forma coordinada y planificada, para lograr sinergias y adaptar las investigaciones a las necesidades de los pacientes y sus familias.

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