Karen M. Facey, Jaime Espin, Emma Kent, Angèl Link, Elena Nicod, Aisling O’Leary, Entela Xoxi, Inneke van de Vijver, Anna Zaremba, Tatyana Benisheva, Andrius Vagoras, Sheela Upadhyaya: PharmacoEconomics (2021) 39:1021–1044. https://doi.org/10.1007/s40273-021-01050-5

José Luis Segu Tolsa. Director-Principal Consultant. PharmaLex

Resumen

El objetivo de esta investigación fue revisar el uso y la implementación operativa de Acuerdos de Acceso Basados en Resultados

(OBMEA, por sus siglas en inglés) en el ámbito de la innovación farmacoterapéutica dirigida a patologías huérfanas y ultra-huérfanas. El análisis se realizó para dos casos (nusinersen y tisagenlecleucel) en países de la Unión Europea, Espacio Económico Europeo, Australia, Nueva Zelanda y Canadá. Los autores justifican el análisis por la necesidad de explorar fórmulas que faciliten el desarrollo operativo de este tipo de acuerdos.

Según los autores, buena parte de la innovación terapéutica en estas áreas dispone de desarrollos clínicos que aportan una evidencia limitada en relación a su efectividad y eficiencia. No obstante, dado que van dirigidos a patologías con una gran necesidad insatisfecha, las autoridades regulatorias tienden a autorizar su comercialización de forma condicionada. En estas circunstancias, los OBMEA, ya sea a nivel individual (Pago por Resultados) o poblacional (Cobertura o financiación condicionada al desarrollo de evidencia), pueden ayudar a la incorporación de una terapéutica potencialmente valiosa, a la vez que se genera información sobre su valor.

Los dos tratamientos de los casos seleccionados proporcionan perspectivas terapéuticas claramente diferentes (cáncer vs degenerativa, tratamiento potencialmente crónico vs una sola vez y poblaciones diferenciales).

La metodología utilizada en este estudio es fundamentalmente cualitativa. El estudio integró el envío de un cuestionario estructurado que permitiera la obtención de información relevante sobre OBMEA en diferentes entornos nacionales de decisión. En febrero de 2020, este cuestionario se envió a expertos (evaluadores, pagadores y/o académicos) de cada uno de los países incluidos, solicitándoles la cumplimentación del mismo utilizando información disponible públicamente.

Uno de los autores revisó los cuestionarios completos recibidos para registrar y tabular las respuestas. El conjunto de los autores del artículo realizó dos talleres virtuales para discutir los resultados obtenidos, analizar las diferencias en los procesos de cada entorno, identificar las nuevas iniciativas implementadas y proponer líneas de colaboración futura en relación con OBMEA para tratamientos de enfermedades raras.

En relación a los resultados, un número importante de los entornos encuestados no se integraron en la evaluación porque o bien no respondieron, o bien en ese momento los productos analizados no eran financiados, o los financiaban sin utilizar un OBMEA.

Las Tablas 1, 2 y 3 del artículo resumen de forma estructurada los resultados obtenidos para cada dimensión sobre la que se preguntaba: indicación financiada, fecha de la decisión, condiciones de acceso, población incluida en el acuerdo, duración del acuerdo, objetivos del acuerdo, condiciones de reevaluación incluidas en el acuerdo, agentes implicados en el proceso de desarrollo del acuerdo, criterios de retirada del tratamiento, fuentes de información, información registrada para el seguimiento del acuerdo, frecuencia de recogida de información y existencia de un plan de análisis. No necesariamente para todos los países se dispone de la totalidad de la información requerida.

Para nusinersen (tabla 1) se integran en el análisis 3 países (Bélgica, Inglaterra y Holanda) en los cuales el producto es incorporado mediante una Cobertura Condicionada a la Generación de Evidencia (CCGE). Para este mismo producto, en la tabla 2 se describen las características de OBMEA identificados de tipo individual (Pago por Resultados) en 6 países (Bulgaria, Irlanda, Italia, Letonia, Lituania y Polonia). En la tabla 3 se identifican los resultados obtenidos para tisagenlecleucel para 6 países. En 4 de ellos (Australia, Bélgica, Inglaterra y Francia) el OBMEA es poblacional del tipo CCGE y en los otros dos (Italia y España) el OBMEA es individual de pago por resultados.

<<El primer elemento a destacar es que fue complicado obtener la información. Solo estuvo disponible tras una estrecha interacción con expertos (coautores de este artículo) que sabían dónde encontrarla en sus sitios web nacionales y que podían ayudar a traducir información clave>>

A modo de resumen, los elementos más remarcables del análisis son los siguientes:

  • Los OBMEA se acuerdan, como mínimo, en negociación con el titular de la autorización de comercialización y el pagador, aunque en varios países se incluyen en el proceso a médicos y grupos de investigación. Solo Inglaterra y los Países Bajos mencionaron la participación de grupos de pacientes.
  • La población y los resultados incorporados en los OBMEA se basaron en las mediciones utilizadas en los ensayos clínicos.
  • El diseño de los OBMEA identificando claramente las incertidumbres a resolver y cómo resolverlas (tamaño de la muestra, la información a registrar, las variables de resultado, los procesos de registro y gestión de datos, las fuentes y el plan de análisis estadístico) no fueron claros para todos los ejemplos de CCGE analizados.
  • En muy pocos casos (Bélgica e Inglaterra) el OBMEA incorpora el seguimiento y valoración de resultados de pacientes no incluidos (a modo de cohorte comparativa con ajuste de riesgo de control).
  • Los datos que se recolectaron fueron similares en los diferentes países, pero la duración de los acuerdos difería sin una justificación clara.
  • No todos los países parecen haber implementado procesos de monitorización que garanticen el cumplimiento del protocolo establecido y la integridad de la información.
  • Ninguno de los OBMEA se refirió a los requisitos regulatorios de datos posteriores a la licencia y a cómo eso puede reforzar la evidencia en el futuro y usarse junto con los datos que surgen del propio OBMEA.

El estudio ha permitido desarrollar una lista de verificación para determinar la viabilidad de realizar un OBMEA para el tratamiento de una enfermedad rara.

Destacaría las siguientes conclusiones como las más relevantes de los autores:

  • Los OBMEA se están implementando en diferentes países para gestionar las incertidumbres relacionadas con la eficacia clínica de la innovación a largo plazo.
  • Los OBMEA no deben convertirse en una práctica rutinaria, ya que su implementación es costosa para todas las partes.
  • Los costes y la viabilidad de recopilar datos suficientes para informar las decisiones deben analizarse desde el principio y tomar medidas para garantizar su calidad e integridad.
  • Es esencial fomentar la transparencia en la presentación de informes sobre los planes de análisis, actualizaciones sobre el estado y resultados de los OBMEA.
  • La información debería estar disponible públicamente y, tal vez, integrada en una base de datos conjunta de las diferentes jurisdicciones.
  • El intercambio de información entre países podría reducir esfuerzos y permitir el aprendizaje, lo cual es particularmente importante para los tratamientos de enfermedades raras.
  • Se necesita trabajar para unir a las comunidades clínicas y evaluadores/pagadores y conseguir que los registros clínicos estén alineados con las necesidades de todas las partes.
  • Evaluadores/pagadores de diferentes países deberían colaborar para alinear sus evaluaciones, acordar las incertidumbres relevantes para la toma de decisiones y definir un conjunto de datos común. Esto podría mejorar la eficiencia de la recopilación de datos y optimizar la reevaluación.
  • La generación de evidencia posterior al reembolso no solo debe buscar resolver las incertidumbres, sino también capturar nuevos conocimientos sobre la enfermedad y la optimización del tratamiento en la vida real. Para ello, la implicación de los pacientes y sus cuidadores informales parecería fundamental.

Financiación: Este estudio se enmarca en un proyecto financiado por la Comisión Europea (H2020 IMPACT HTA) para desarrollar un marco de evaluación adecuado para tratamientos de enfermedades raras.

Comentario

El articulo (Facey K, Espin J et al 2021) aborda la problemática que condiciona la incorporación de la innovación terapéutica en los sistemas de salud, enfocando el análisis en los medicamentos huérfanos y en los mecanismos de acceso vinculados a resultados (OBMEA).

Si bien el artículo es fundamentalmente cualitativo, analiza en profundidad dos casos y las experiencias de desarrollo de los OBMEA en diferentes entornos reguladores, a fin de obtener información útil para optimizar la aplicación de estos modelos.

Las Agencias Reguladoras (Europa es un ejemplo) han potenciado desde los años 1990 el desarrollo de innovaciones dirigidas a tratar patologías huérfanas y ultra-huérfanas y a facilitar su incorporación a los mercados. Se han desarrollado metodologías e incentivos que limitaran la expectativa de escasa rentabilidad que estos productos pueden tener para la industria innovadora. El objetivo de estas políticas regulatorias es que los pacientes con patologías raras y poco prevalentes pudieran disponer de soluciones adecuadas y, por tanto, mejorar la equidad de acceso a terapias efectivas en el sistema.

Estas políticas han tenido éxito y el desarrollo de productos dirigidos a patologías huérfanas y ultra huérfanas ha tenido un crecimiento exponencial en los últimos 20 años. El problema es que, una vez están en el mercado, hay que instrumentar las condiciones para hacerlas accesibles a los pacientes y, entre otros aspectos, eso significa financiar esta innovación. Los pagadores públicos se enfrentan, por tanto, con la dificultad de articular el acceso a una innovación terapéutica marcada por un precio elevado y por un nivel de incertidumbre en relación al valor aportado que, en muchas ocasiones es elevado.

La situación puede no parecer nueva, pero lo es anto a efectos de los productos como del mercado que debe incorporarlos. Las fórmulas tradicionales de financiación no dan respuesta a las incertidumbres potenciales (económicas o sanitarias) de las soluciones innovadoras actuales. Entre las potenciales soluciones se identifican los Modelos de Acceso Innovadores (MAI), como los OBMEA tratados en este artículo, que acaban condicionando la financiación al resultado obtenido, ya sea a nivel individual (Pagos por Resultado) o poblacional (CCGE) (Vreman et al 2020, EFPIA 2020).

Un reciente estudio de la OECD (OECD 2019), citado en el artículo, identifica que el 60% de los países que integran esta organización han utilizado los MAI para la incorporación de innovación. El objetivo básico declarado por los pagadores a la hora de decidir utilizarlos es limitar el impacto económico y dar respuesta a la incertidumbre en eficiencia de las nuevas tecnologías terapéuticas (OECD 2019).

El SNS español no es una excepción. Hay activos actualmente más de 21 MAI, de los cuales más de 50% están vinculados a resultados. El modelo (VALTERMED), aún con carencias derivadas del sistema de registro, ha producido ya 4 informes de resultados de productos con OBMEA. Nuestro sistema es mejorable, con certeza, pero el ritmo de incorporación de modelos vinculados a resultados es creciente y supone una oportunidad clara de mejora si se sabe aprovechar.

Obtener información de los MAI aplicados y, especialmente de los vinculados a resultados (OBMEA), no es fácil. Ya en el informe de la OECD se destaca la escasa o nula evaluación disponible debido a la confidencialidad de los acuerdos. Además, se identifica la casi inexistencia de intercambio de información entre pagadores públicos, no ya del impacto económico, sino de la evidencia generada en relación a las incertidumbres.

Estas carencias merman las economías de escala de los OBMEA e impiden que se genere conocimiento y aprendizaje, ya no tanto de aspectos económicos, sino en aquellos que les pueden interesar a pacientes, profesionales y pagadores, como es la efectividad de las terapias, las subpoblaciones más beneficiadas, las pautas de manejo o el conocimiento ganado en la gestión de la enfermedad.

<<El artículo aporta conocimiento operativo de cómo los OBMEA pueden ser más fácilmente y más eficientemente utilizados, destacando la importancia de su diseño, de la información que debe registrarse y analizarse y de la necesidad de garantizar un volumen poblacional adecuado para sacar conclusiones>>

Los autores no identifican los OBMEA como un mero mecanismo de acceso desde la perspectiva económica, sino como una forma que puede permitir obtener datos relevantes para mejorar el conocimiento, la gestión de una enfermedad y reevaluar la innovación de forma dinámica.

Apuntan también a la necesidad de seleccionar dónde aplicamos estos modelos. Tienen un coste elevado de implementación y los beneficios de su uso deben ser claros. Recomiendan, además, implicar a los pacientes y evaluar comparativamente la evolución y resultados de aquellos grupos de enfermos a los que no damos acceso a la innovación.

En este punto, creo que podríamos añadir a las recomendaciones de los autores, la necesidad de anticipar y prever los cambios en el mercado a la hora de diseñar y aplicar los OBMEA. Por ejemplo, nusinersen fue el primer fármaco modificador de la atrofia muscular espinal, pero hoy en día ya disponemos de otras alternativas (terapia génica) comercializadas y algunas próximas a ser comercializadas. El ritmo de incorporación de la innovación es frenético y, necesariamente los OBMEA, deben preverlo e incluso ser utilizados para poder generar conocimiento comparativo derivado de la aplicación de las terapias alternativas a poblaciones similares y mediante medidas de resultado similares.

Los autores hacen recomendaciones y proponen acciones que podrían permitir obtener conocimiento real sobre la innovación y la enfermedad a través de la aplicación de los OBMEA. También destacan la oportunidad que supone generar una modelo de evaluación de la innovación compartida entre diferentes entornos decisores (por ejemplo, Unión Europea) que permitiera una valoración estandarizada de las expectativas de la innovación, identificar claramente sus incertidumbres, definir el paquete básico de información necesaria a registrar y generar criterios homogéneos de análisis y selección de pacientes a incorporar en los OBMEA. Podríamos añadir a las utilidades de este modelo, el anticipar en los diseños los cambios en la oferta terapéutica y construir modelos evaluativos vinculados a una patología y no a un producto.

Si no somos capaces de generar marcos colaborativos, los OBMEA acaban teniendo un valor limitado, centrado básicamente en intentar neutralizar las incertidumbres en el precio del producto, lo cual en enfermedades ultra huérfanas para una sola jurisdicción y considerando el coste de desarrollo e implementación de estos modelos, es un premio escaso.

Pero, en mi opinión, quedan aspectos por resolver que van más allá de concertar capacidades de evaluación y análisis. El esfuerzo realizado por las autoridades regulatorias para incentivar la generación de innovación dirigida a patologías huérfanas y ultra huérfanas, no se ve reflejado finalmente en el acceso efectivo de los pacientes. Por ejemplo, en el espacio de la Unión Europea con una sola Agencia Reguladora, pero 27 estados con prioridades, capacidades y mecanismos de decisión diferentes, el acceso dista de ser equitativo. El propio artículo identifica bastantes países del espacio económico europeo donde los casos analizados no son financiados.

No se trata de promover que todo el mundo lo financie todo, pero es obvio que, por poner un ejemplo, las capacidades económicas de los países son diferentes. Sin ir más lejos, Alemania tiene un PIB per cápita que es casi el doble que el español y, el español no es el más bajo de la UE. ¿Es esperable que España tenga la misma capacidad de incorporar la innovación que Alemania? ¿Cómo podemos garantizar esa equidad buscada desde los años 90 en la Unión Europea?

La Federación Europea de Industrias y Asociaciones Farmacéuticas (EFPIA) ha propuesto precios escalonados basados en la equidad (EBTP), donde los precios de los medicamentos estarían determinados por la capacidad de pago de un país. No obstante, mi opinión personal es que seguramente no es suficiente. Los precios son muy altos y los países con cierta capacidad de mercado ya negocian descuentos (aunque no los publicitan).

Quizás pueda ser el momento de plantearse si la concentración de capacidad de análisis y evaluación debería ir acompañada, en algunos casos (ultra huérfanos, por ejemplo) de fondos europeos finalistas capaces de hacer operativa la equidad en su territorio. Lo hemos hecho con el COVID-19. ¿Por qué no ampliar las economías de escala que supone pertenecer a la Unión Europea y garantizar el acceso a la innovación efectiva y necesaria (que aporta valor) a todos los miembros, generando a la vez conocimiento sobre el valor de la misma y de la patología?

REFERENCIAS
  • Vreman RA, Broekhoff TF, Leufkens HG, Mantel-Teeuwisse AK, Goettsch WG. Application of Managed Entry Agreements for Innovative Therapies in Different Settings and Combinations: A Feasibility Analysis. Int J Environ Res Public Health. 2020 Nov 10;17(22):8309.

Artículos relacionadosMás del autor