Francisco Javier Rodríguez de Rivera
Coordinador del Grupo de Estudio de Enfermedades Neuromusculares de la Sociedad Española de Neurología (SEN) y coordinador de la Unidad de Enfermedades Neuromusculares del Hospital Universitario La Paz de Madrid
¿Cuáles son los síntomas más comunes de la miastenia gravis y cómo se diagnostica esta enfermedad neuromuscular?
FJR: La miastenia gravis se caracteriza principalmente por la fatigabilidad de los músculos; lo que significa que después de realizar cualquier tipo de esfuerzo muscular, se experimenta debilidad. Los músculos que más comúnmente movemos, como los párpados para proteger los ojos y los músculos oculares para ver, están especialmente afectados. Por lo tanto, los síntomas más frecuentes incluyen la caída de los párpados y la visión doble. Algunos pacientes pueden experimentar síntomas adicionales, como dificultad para masticar o debilidad en los músculos de brazos o piernas, dependiendo de sus actividades diarias o laborales.
El diagnóstico de la enfermedad se basa principalmente en la evaluación clínica, aunque se complementa con pruebas adicionales. En la valoración clínica, la característica fundamental es la fatigabilidad, donde el paciente experimenta debilidad muscular durante o después de una actividad, y posteriormente los músculos se recuperan después del reposo.
Existen pruebas de laboratorio, como los test con cloruro de edrofonio, aunque su uso actualmente es limitado, es un fármaco similar al mestinon, que restablece la transmisión neuromuscular y restaura la fuerza muscular de inmediato. Además, se realizan pruebas neurofisiológicas, como la electromiografía de fibra aislada y el jitter, que revelan alteraciones en la unión neuromuscular. También se llevan a cabo estudios de laboratorio para detectar anticuerpos asociados con la enfermedad, ya que la miastenia gravis es una enfermedad autoinmune. Los estudios de imagen se utilizan para descartar anomalías en la glándula timo, que a menudo está vinculada al inicio de la enfermedad.
¿Cuáles son los desafíos más significativos a los que se enfrentan los pacientes y sus familias en términos de diagnóstico y tratamiento?
FJR: El diagnóstico inicial presenta un desafío significativo, ya que, a pesar de que la miastenia gravis no es una enfermedad sumamente infrecuente, los médicos de atención primaria no suelen estar completamente familiarizados con ella. Como resultado, puede haber demoras en el diagnóstico, especialmente cuando los síntomas no se ajustan al patrón típico de caída de párpados o debilidad en un brazo, lo que puede llevar a confusiones iniciales con otras patologías.
Un problema significativo se presenta en la falta de respuesta de algunos pacientes a ciertos medicamentos, afectando hasta el 20 % de los casos. Esto conduce a la necesidad de tomar medicamentos con efectos secundarios significativos durante años, con un control insuficiente de los síntomas de la enfermedad. Este aspecto fundamental se traduce en limitaciones para los pacientes en sus actividades diarias, ya que la fatiga generada por la enfermedad les impide llevar a cabo sus tareas habituales. En muchos casos, esto requiere la asistencia de familiares o incluso puede resultar en bajas laborales prolongadas debido a la impactante naturaleza de la enfermedad.
¿Cómo afecta la miastenia gravis a la calidad de vida de los pacientes y familiares?
FJR: La fatigabilidad asociada al uso de los músculos impacta directamente en la vida diaria de los pacientes. Actividades cotidianas como planchar, barrer, fregar, e incluso laborales exigentes como ser reponedor en supermercados, se ven afectadas. Por ejemplo, algunos pacientes, involucrados en actividades físicas intensas, incluyendo deportistas, se ven obligados a abandonar sus rutinas habituales. Esta limitación fundamental no solo afecta el desempeño laboral, sino que también repercute en las tareas domésticas, llevando a algunos pacientes a depender de la ayuda de familiares. Es evidente que esta restricción no solo impacta en la vida laboral, sino que también afecta la calidad de vida en general, incluyendo la capacidad para realizar actividades cotidianas y el autocuidado.
¿Considera que las terapias convencionales controlan de una forma eficiente la gravedad del paciente?
FJR: En aproximadamente el 80 % de los casos, se logra un control suficiente de la miastenia gravis, pero persisten algunos síntomas. Es inusual encontrar pacientes que no experimenten ningún síntoma. Algunos relatan haberse acostumbrado a tomarse dos o tres horas de reposo cuando se fatigan un poco más, lo que les permite superar los síntomas. Otros, al ser consultados, indican que se encuentran en una situación constante, aparentemente controlada, pero no del todo satisfactoria. En resumen, aunque se estima que el 80 % de los pacientes están bien controlados, muchos de ellos pueden estar adaptados a su situación en lugar de experimentar una mejora real.
El restante, 15-20 %, de los pacientes sufre síntomas limitantes pese a la medicación convencional, algunos incluso experimentan efectos secundarios graves. Este constituye el desafío actual al que nos enfrentamos, aunque esperamos que se esté abordando con los nuevos medicamentos que están emergiendo.
Recientemente se ha lanzado Ultomiris® para el tratamiento de la miastenia gravis. ¿Qué supone este avance tanto para el médico como para el paciente?
FJR: Para los médicos, implica explorar una nueva estrategia de tratamiento que no se dirige directamente al anticuerpo responsable de la enfermedad, sino a la reacción inflamatoria activada por el complemento, la cual está generando una lesión inflamatoria en la placa neuromuscular. En este enfoque, se busca cortar directamente esta lesión inflamatoria, preservando así la función de los receptores de acetilcolinesterasa y manteniendo su actividad.
Esta nueva opción terapéutica representa para el paciente una alternativa valiosa, especialmente aquellos que no responden adecuadamente al tratamiento convencional o experimentaban efectos secundarios que ponen en riesgo su salud. Aunque los ensayos clínicos han arrojado resultados muy positivos, es aún temprano para determinar con certeza si este enfoque será beneficioso para ellos. No obstante, este medicamento representa un avance significativo para aquellos pacientes que, con las terapias convencionales, no encuentran respuestas efectivas a su enfermedad, ya sea porque no responden adecuadamente o porque los efectos secundarios del tratamiento convencional son perjudiciales para su salud. En este sentido, este fármaco representa un avance de gran importancia.
¿Qué acciones serían importantes implementar/desarrollar para favorecer la concienciación y visibilizar las enfermedades neuromusculares a nivel social y médico?
FJR: Actualmente se realizan varias acciones para ello. Desde la SEN y diferentes asociaciones de pacientes con gran número de afiliados, hay comunicados y presencia en redes sociales. Aunque aumentar la visibilidad podría potencialmente mejorar la inversión en investigación, es importante señalar que ya se está llevando a cabo una cantidad considerable de investigaciones en estas enfermedades. El desafío radica en la complejidad de los mecanismos patogénicos y encontrar soluciones no es simplemente cuestión de invertir dinero.
La visibilidad adicional podría tener un impacto positivo al fomentar una mayor investigación y concienciación sobre las necesidades sociales asociadas a estas enfermedades. En casos como la ELA y otras enfermedades neuromusculares, hemos observado que la falta de reconocimiento de las limitaciones a menudo resulta en una asignación insuficiente de recursos sociales. En este sentido, una mayor visibilidad podría ser crucial para destacar estas necesidades y llevarlas a la atención del Congreso.
¿Cuáles cree que son los principales desafíos y avances en las políticas de salud y acceso a tratamientos para las enfermedades raras en España? ¿Cuál es la propuesta desde el ámbito de la neurología para abordar estos desafíos?
FJR: Es innegable que el desarrollo de nuevos fármacos demanda una significativa inversión económica por parte de los laboratorios, y algunos medicamentos quedan en situación de desamparo debido a la falta de viabilidad para llevar a cabo estudios con ellos. En particular, en el ámbito de terapias génicas para ciertas enfermedades neuromusculares, nos enfrentamos a la imposibilidad de avanzar debido a los elevados costes asociados.
Las barreras comúnmente impuestas para la investigación y la financiación, una vez demostrados los beneficios de estos fármacos a nivel nacional, son considerables. Aunque reconocemos que actualmente nuestro país atraviesa desafíos económicos, explicar a los pacientes que medicamentos o estudios disponibles en otros países no están a nuestro alcance en España resulta complicado. A pesar de figurar, supuestamente, entre los países más prósperos del mundo, en la práctica nos encontramos con numerosos obstáculos.
El objetivo que perseguimos es lograr una financiación adecuada tanto para los estudios como para una política de investigación más robusta, así como para la posterior aplicación de los fármacos en la vida cotidiana de los pacientes, con una reducción significativa de las trabas burocráticas que actualmente existen. Buscamos equipararnos a las capacidades que otros países vecinos de la Unión Europea, como Francia y Alemania, ya disfrutan. En resumen, no estamos solicitando algo inexistente en la Unión Europea, sino simplemente que se nos otorgue la misma capacidad que tienen nuestros países cercanos.
