Marta Morado Arias 1 y David Beneitez Pastor 2
1 Médico especialista en Hematología y Hemoterapia en el Hospital Universitario La Paz de Madrid
2 Responsable de la Unidad de Eritropatología del Servicio de Hematología Clínica en el Hospital Universitari Vall d’Hebron de Barcelona
¿Podría explicarnos brevemente qué es la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) y que repercusión tiene en la vida de los pacientes?
DB: Es una enfermedad bastante poco frecuente, de las que llamamos ultra raras, que son muy poco prevalentes. En sí, es también un poco difícil de entender, porque abarca sintomatología muy diversa, desde no tener manifestaciones clínicas hasta tener diferentes manifestaciones de muchos tipos, con lo cual se complica aún más entender qué es y cómo puede afectar a los pacientes. Esta es una de las grandes dificultades que tiene la propia enfermedad.
MM: También hay que dejar claro que es una enfermedad que no es congénita, que no se hereda. Puede afectarle a cualquier persona, hombres, mujeres, a cualquier edad. Lo más complicado es que se diagnostique porque es una enfermedad muy poco frecuente y poco conocida y, como consecuencia, muchos pacientes tardan mucho tiempo en ser diagnosticados.
¿Cómo les afecta en la vida? Pues el impacto es grande. Primero, hasta que se diagnostica. Ya hemos avanzado, ya se diagnostica más rápido, pero hay algunos pacientes que han tardado años en ser diagnosticados. Segundo, los tratamientos que condicionan la vida. Y tercero, es una enfermedad que produce anemia y una serie de complicaciones que, si no se trata, dependiendo del rango clínico, en las formas más graves puede llegar a ser mortal. Es una enfermedad complicada.
Con los tratamientos actuales, ¿pueden los pacientes llevar una vida completamente normal? Y de no ser así, ¿cómo influyen los tratamientos actuales en la vida de estos pacientes?
DB: Bueno, yo diría que hasta no hace mucho no hemos tenido muchas opciones de tratamiento, eran muy poquitas y las sensaciones eran que los pacientes iban mucho mejor con tratamiento que cuando no tenían tratamiento y estábamos muy contentos. Ahora que tenemos nuevos tratamientos que han sido autorizados recientemente, pues nos damos cuenta de que a muchos de estos pacientes se les puede mejorar su tratamiento y, por tanto, su calidad de vida podría mejorar mucho más. Ahora tenemos que trabajar más en este sentido para los nuevos posibles tratamientos que vengan, tenemos que ver si podemos dar respuesta a todos lospacientes. En este sentido, tenemos tenemos algunos pacientes que responden bien a los tratamientos y han mejorado su calidad de vida, pero aún en muchas situaciones la enfermedad no está resuelta.
MM: Los tratamientos durante muchos años han sido siempre intravenosos, lo cual hace que el paciente tenga que estar acudiendo al hospital constantemente, lo que le dificulta mantener una vida laboral. Como dice David, estos nuevos tratamientos que vienen están fenomenal porque no son intravenosos, son subcutáneos u orales, es decir, empezamos a tener cosas que mejoran la calidad de vida porque el paciente no va a depender de tener que ir y permanecer en el hospital para recibir su tratamiento el resto de su vida.
¿Se están investigando nuevas alternativas terapéuticas que permitan resolver los problemas actuales de estos pacientes? En caso afirmativo, ¿qué mejoras para los pacientes y para el sistema ofrecen estas nuevas alternativas?
DB: Como decía Marta, el uso de medicación que no sea endovenosa y, por lo tanto, no requiera tener un hospital cercano, por una parte, dificultaba los viajes, los desplazamientos, la vida laboral era complicado y, por otra, a los servicios clínicos de los propios hospitales también les supone una carga asistencial que, aunque es una enfermedad poco común, sumada a otras enfermedades, acaba afectando a las tareas del día a día. Y si, además, estos fármacos mantienen unos buenos niveles de seguridad y tienen muy buena respuesta y controlan a la mayoría de los pacientes, pues claramente tenemos delante un cambio completo del paradigma de la enfermedad.
Los nuevos tratamientos mejoran significativamente la calidad de vida, permitiendo que los pacientes no dependan de visitas hospitalarias constantes para recibir tratamiento
MM: Completamente de acuerdo con David, ya no solo es que mejoren la vida del paciente, sino que además estos medicamentos parecen controlar incluso un poco mejor la enfermedad al evitar una serie de complicaciones que tienen los tratamientos clásicos. Esto es bueno no solo para el paciente, también es bueno para el sistema porque ya no tienes a un paciente que dependa de que una enfermera le administre el tratamiento, de tener los viales, de acudir al hospital de día cada x tiempo, no puedes llevarte los viales de viaje, debes administrarte el tratamiento intravenoso, etc.; es un desorden. Los nuevos tratamientos van a suprimir esto y además tienen un control de ciertos aspectos de la enfermedad bastante mejor. Estas nuevas alternativas son muy buenas.
DB: Sí, hasta ahora los tratamientos permitían un mejor control de la enfermedad y de la situación de los pacientes, una mejor calidad de vida y una mejor situación para los propios pacientes. Y ahora estamos entrando en una fase en que también va a ser una mejora para nosotros y para el ámbito asistencial, con menos recursos, y eso también es bien recibido.
¿Cómo valora la eficacia de los Centros, Servicios y Unidades de Referencia (CSUR) en el tratamiento de trastornos hematológicos?
MM: En relación con los pacientes con HPN llevamos más de veinte años atendiéndolos los clínicos que conocemos la enfermedad. Los CSUR son interesantes, pero no fundamentales, lo que se necesita es un clínico que conozca la enfermedad y sepa tratarla y sepa cuando un paciente está bien controlado y cuando no.
Dicho esto, el problema que tenemos con estos centros es que uno de los criterios principales para que un hospital pueda tener un CSUR es tener mucha carga asistencial de pacientes pediátricos. Hay hospitales que no tienen unidad pediátrica y no pueden tener un CSUR para trastornos hematológicos, aunque sí que tienen un gran volumen en pacientes adultos. Esto es un problema. Por otro lado, está el problema de que los CSUR son centros que necesitan dotación económica para mantenerse y de esto seguro que David puede contar más.
DB: Al final, un CSUR, como tal, nace con la finalidad de atender procedimientos complejos, de hacer intervenciones o algún tipo de diagnóstico muy concreto.Este modelo asistencial viene con las Unidades de Referencia Europeas en 2016 y ahí es donde los CSUR tienen que adaptarse porque no lo estaban; ahora ya tenemos un sistema que nos permite entrar a una Unidad de Referencia Europea. Para unirte a este tipo de red necesitas hacerlo a través de un CSUR relacionado con el área terapéutica y por eso se han creado muchos en los últimos años.
Anteriormente los CSUR eran más para una cirugía o para un tratamiento muy concreto. No debemos olvidar que el concepto de CSUR es para áreas en las que no tienen que haber más de 8 o 9 centros a nivel nacional. Pero, como dice Marta, se necesitan unos centros que trabajen en red, es un nivel un poco superior, que cuando se pongan unas características, unos indicadores, pues muy bien, pero que no es necesario llegar a ello para que seas óptimo en el manejo.
Trabajar en red con otros profesionales permite poder compartir diagnósticos y mejorar la atención a los pacientes, especialmente en enfermedades ultra raras como la HPN
En HPN hay más de 10 centros a nivel nacional que pueden manejar la enfermedad y es verdad que deberían utilizar modelos similares, es decir, pues cada uno debería saber hasta dónde tiene que llegar y dónde debería derivar al paciente para determinados momentos y para que el flujo esté controlado y el paciente lo mejor atendido posible. Por tanto, sí que se adaptaría a un modelo parecido.
En el caso de HPN está incluida a nivel nacional, creo que en el área de Fallo Medular, pero en cambio en la Unidad de Referencia Europea está incluida en el de los Glóbulos Rojos. Según qué organismo lo incluye en un sitio o en otro, pero yo creo que a nivel nacional estamos bien organizados, aunque podríamos mejorar, claro. Creo sinceramente que no es necesario un CSUR, para atender bien a los pacientes, lo más importante es el trabajo (que ya estamos haciendo muchos de nosotros) creando este tipo de red de trabajo entre los profesionales y el paciente, quien es el beneficiario al final.
MM: Recibo muchos pacientes y estos fármacos, los tratamientos son caros y también son caros los diagnósticos, no solo del HPN, que en el fondo es casi de los más baratos de diagnosticar con una simple citometría de flujo, pero hay otras patologías que necesitan estudios genómicos. Entonces, realmente, sí que estaría bien invertir para no solo los CSUR, sino también los hospitales de alta complejidad que tienen este tipo de pacientes y que requieren de unos diagnósticos y unos tratamientos con fármacos que realmente son caros.
En su institución, ¿disponen de alguna unidad específica que atienda a los pacientes con HPN o alguna enfermedad minoritaria? Si es así, ¿podría describir cómo funciona y qué beneficios aporta a los pacientes con esta enfermedad rara?
MM: Nuestro hospital sí que tiene una comisión de enfermedades raras y estamos bastante volcados en eso, pero oficialmente no tenemos una unidad de referencia. Otra cosa es que, funcionalmente, como dice David, los que nos dedicamos a las eritropatologías, que son enfermedades ya raras de por sí, con incidencias muy bajas, como la talasemia, la anemia falciforme, la deficiencia de piruvato quinasa, etc., que son enfermedades con incidencias de un caso por millón o menos, estamos acostumbrados y entre nosotros estamos en contacto. Tenemos grupos de trabajo, colaboramos, compartimos diagnósticos, muestras, y publicaciones, y yo creo que es la forma de trabajar: trabajar todos como un grupo, como una unidad, y realizar reuniones entre nosotros. Son enfermedades tan raras que tampoco puedes pretender hacer una unidad de referencia en cada hospital, ni puedes pretender que los pacientes de Valladolid estén cruzándose media Castilla para irse a un hospital en Toledo.
Lo importante, en estos casos, es que, si no puedes tener un CSUR, si no puedes tener una unidad minoritaria como la que nosotros tenemos en el hospital, lo importante es que los médicos que los atiendan conozcan la enfermedad, estén incluidos dentro de un grupo de trabajo, un grupo nacional y estén trabajando en el marco de colaboración. De ahí, lo mismo, luego pasamos a grupos de colaboración europeos.
DB: Por ejemplo, en Cataluña, CatSalut, que es el que gestiona la sanidad, hace muchos años que ya lo ha entendido de esta manera y tiene un modelo de atención para enfermedades minoritarias con programas de cribado neonatal y con grupos de enfermedades, al igual que pasa en Europa, y se alinean perfectamente. Cada año lanzan 2 o 3 grupos de enfermedades y designan centros que puedan ser capaces de atenderlas en función de la “n”; así que ponen más centros o menos centros, como en el caso de la fibrosis quística, o, por ejemplo, trastornos de coagulación o de glóbulos rojos, incluida la HPN.
Es verdad que los grandes centros como La Paz también lo hacen. En realidad, la mayoría de los especialistas se dedican mucho a las enfermedades minoritarias. En nuestro centro, dedicamos mucho a estas enfermedades y, probablemente, la unidad de minoritarias se ocupa de toda aquella patología que se ha quedado suelta y que se atiende ahí. Sin embargo, el resto de las especialidades también atienden patologías minoritarias; al final, se trata de agruparlas un poquito. El mismo manejo que utilizas para una lo puedes utilizar en otras con pequeñas variaciones, más compañeros, menos compañeros, más complejidad, menos complejidad, etc.
Hace poco, recibí una encuesta de Europa sobre patologías ultra raras y, contando, así de buenas a primeras, identifiqué unas 80 ultra raras, una de aquí, tres de allá, cuatro de otro lado… Es decir, vas sumando, pero al final las acabas juntando en un modelo asistencial parecido. Aunque tengas designada esa unidad como tal, pues perfecto.
En Madrid, ya hace un par de años que existe un plan estratégico para enfermedades minoritarias. Todas las comunidades se están moviendo, en Andalucía también, es decir, que poco a poco todos vamos avanzando a diferentes velocidades. Cada uno se organiza luego internamente como relativamente puede, y al final los pacientes se benefician de ser atendidos en un grupo de enfermedades similares, porque para algunas de ellas hay que hacer un seguimiento cada X tiempo.
MM: Sí, en el fondo, para los pacientes también es beneficioso, porque estás en un hospital con anemia falciforme y puedes ser atendido por el nefrólogo, el neumólogo, el cardiólogo, el especialista en úlceras de los pies; todos los especialistas te ven en el mismo centro, con las citas más o menos coordinadas. Para los pacientes, esto es mejor.
En general, todas las comunidades y todos los centros funcionamos de manera similar; otra cosa es que tengas la designación, pero en general todos trabajamos así. Y esto no es solo en hematología, sino en todas las especialidades, incluso en cirugía; todos, todos.
¿Podría explicar el papel de las redes europeas y la comunicación entre hospitales y dentro de los mismos en el contexto de las enfermedades raras? ¿Cómo contribuyen estas redes y la colaboración interhospitalaria a mejorar el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con enfermedades raras como HPN?
DB: Siempre hay que empezar desde nichos pequeños: primero involucras a alguien que se implique en esta enfermedad y le interese, que empiece a reunir a ciertos compañeros cercanos que, poco a poco, vayan funcionando. Te vas relacionando con otros centros, empiezas a compartir, envías una muestra a un lado, luego otra, y al final vas generando conocimiento, creando una red de trabajo, y esto se puede ir ampliando a todos los niveles.
El trabajo en red es clave para ampliar el conocimiento sobre enfermedades raras, validar tratamientos y conectar a los pacientes con asociaciones que apoyan su desarrollo
El hito final es que, a nivel europeo, llegas a ese máximo, pero si no empiezas desde abajo, nunca llegarías. Se ha demostrado que este tipo de trabajos en red da lugar a contribuciones científicas, a mejorar el conocimiento sobre la historia natural de la enfermedad, y valida ciertos tratamientos. Es más fácil que puedan surgir similitudes entre los grupos de trabajo, lo cual trae muchos beneficios al final, especialmente para los pacientes, que además están conectados con la asociación de pacientes que se va creando junto con todo esto. Por lo tanto, es la mejor manera y esos beneficios llegan a ellos, sobre todo en el caso de estas enfermedades tan poco comunes.
MM: Incluso para el diagnóstico, hay veces que tienes que recurrir a los demás: tú tienes el ectacitómetro, otro profesional tiene en el otro hospital la secuenciación masiva para determinado propósito… Para estas cosas es imprescindible que colaboremos entre nosotros, entre los propios hospitales o los médicos que nos dedicamos a esto, porque hay cosas que son metodológicas y que no se pueden tener implementadas en cada hospital. Además, para los diagnósticos, es lo mejor.
También es importante para que nosotros tengamos control de los pacientes que tenemos: cuántos hay en España, en qué tramos de edad, qué diagnósticos correctos tienen, etc. La única forma de hacerlo es trabajando en colaboración a través de las redes, llámalas como quieras, pero es la única forma de que se beneficien también los pacientes.
DB: Hay que añadir que es cierto que hace muchos años esto no era tan fácil y también que el trabajo sistemático de todos nosotros, como un grupo específico de trabajo en un área concreta, tal como decía Marta (y en otros ámbitos ocurre lo mismo), parece sencillo, pero no es nada fácil llegar a esta manera de trabajar. Requiere mucho tiempo y dedicación en forma de horas, de llamar a uno, llamar a otro, preguntar, comentar, etc.
Aquí hay un trabajo considerable detrás, con muchos profesionales involucrados, sin ningún tipo de interés más que el de dar un poco más por los pacientes.
MM: Y nosotros nos llevamos muy bien y trabajamos muy bien, mientras que hay otros grupos que no tanto. Cuanto más trabajes, más grupo hagas, más piña… el aunar fuerzas entre todos y no encontrarte ahí solo con un paciente con un caso raro y un caso en un ensayo; el doctor se convierte en raro porque lleva cosas raras, ¿no? Hay otros raros como tú que también llevan estas cosas.
Está bien poder consultar con los compañeros, poder juntar los casos, llevar publicaciones, y compartir experiencia todos juntos.
