Pani L, Becker K. New Models for the Evaluation of Specialized Medicinal Products: Beyond Conventional Health Technology Assessment and Pricing. Clin Drug Investig. 2021 Jun;41(6):529-537. doi: 10.1007/s40261-021-01041-6
MIGUEL ÁNGEL CASADO
Director de Pharmacoeconomics & Outcomes Research Iberia (PORIB)
RESUMEN
El trabajo presentado por Pani y Becker, en la revista Clinical Drug Investigation, en mayo de 20211 tiene como objetivos revisar la idoneidad de los modelos de evaluación de las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias para los medicamentos de terapia avanzada (MTA) y discutir sobre la evidencia que debería presentarse a los pagadores para conseguir un acceso al mercado de estos productos exitoso y rápido. Los MTA son definidos por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios como “medicamentos de uso humano basados en genes (terapia génica), células (terapia celular) o tejidos (ingeniería tisular) que incluyen productos de origen autólogo, alogénico o xenogénico. Constituyen nuevas estrategias terapéuticas y su desarrollo contribuirá a ofrecer oportunidades para algunas enfermedades que hasta el momento carecen de tratamientos eficaces”2.
¿Los MTA requieren enfoques de evaluación diferentes a otros medicamentos?
El proceso de evaluación de tecnologías sanitarias actual está fundamentalmente orientado a las “terapias tradicionales” (moléculas pequeñas y anticuerpos monoclonales), con criterios poco flexibles para la toma de decisiones. En el artículo se presentan las razones por las que el enfoque actual de evaluación de tecnologías sanitarias podría no ser apropiado para los MTA.
La disminución del tiempo de desarrollo y la autorización por vía acelerada de algunos MTA conllevan, en muchas ocasiones, a la disponibilidad de una evidencia con una calidad insuficiente (ensayos clínicos de un solo brazo, tamaños muestrales limitados, etc.) para demostrar la seguridad, efectividad, durabilidad de los resultados, eficiencia y valor de estos medicamentos, con importantes áreas de incertidumbre clínica y económica. En estas circunstancias, los reguladores realizan aprobaciones condicionadas o bajo situaciones especiales (dirigidas a poblaciones muy específicas, con valoración de criterios de utilización relevantes clínicamente, orientados a una duración de la respuesta establecida previamente, etc.). En algunos casos, la autorización, por parte de los reguladores, de innovaciones farmacéuticas que pueden ser administradas a poblaciones amplias, y que los pagadores no tienen capacidad de reembolsar en su totalidad, crea problemas de accesibilidad (en inglés, affordability) de estos productos.
En comparación con los medicamentos “tradicionales”, la mayoría de las agencias de evaluación de medicamentos no disponen de procedimientos válidos para la evaluación de los beneficios de los MTA, con costes de adquisición y utilización elevados (en algunos casos, aplicados en una sola vez al inicio del tratamiento) y con resultados en salud dilatados en el tiempo.
¿Qué posibles soluciones existen para una correcta evaluación de los MTA?
La elección del modelo de pago dependerá de diferentes factores, tales como la disposición del pagador para el manejo de la incertidumbre en la evaluación y su disponibilidad para realizar reevaluaciones de la evidencia y procesos de renegociación del precio del medicamento.
En el artículo se plantean varias aproximaciones para mejorar la evaluación de los MTA. La primera es la generación de evidencia continuada. Considerando que, en muchos casos, el valor de estos MTA solo se puede demostrar en horizontes temporales amplios y que la modelización de los beneficios de estos medicamentos en el futuro es habitualmente cuestionada, es necesario el desarrollo de nuevas estructuras de evaluación y la incorporación de aproximaciones diferentes a las actuales (por ejemplo, introduciendo la medición de variables relevantes para los pacientes, como la productividad o la calidad de vida). Una forma de obtención de evidencia a largo plazo y de evaluación de ahorros potenciales para la sociedad sería la utilización de estudios de efectividad comparativa, a partir de evidencia en mundo real (en inglés, Real-World Evidence; RWE).
Otra posible solución sería la aplicación de modelos de pago “innovadores”. En este sentido, se están adoptando estrategias de reembolso condicionadas, tales como el pago por resultados en sus diferentes dimensiones (conocidos con diversa terminología, en inglés, risk-sharing agreements, managed entry agreements, pay-for-performance o annuity based payments) para favorecer el acceso de estos medicamentos, bajo estrictas condiciones de uso. El inconveniente fundamental de este tipo de aproximaciones es la dificultad de su seguimiento debido a las limitaciones para medir estos resultados en la práctica habitual. En ocasiones, la falta de una propuesta de valor convincente para los pagadores puede llevar a la discontinuación de la comercialización de algunos productos innovadores.
En comparación con los medicamentos «tradicionales», la mayoría de las agencias de evaluación de medicamentos no disponen de procedimientos válidos para la evaluación de los beneficios de los MTA
Una propuesta alternativa son los procedimientos de reembolso variables con diferentes precios a lo largo del tiempo. Así, los modelos de precio en tres fases (en inglés, three-part pricing model) consisten en:
a) el acuerdo de un precio más bajo en la comercialización del producto, en base a la evidencia limitada disponible (en inglés, evaluation phase);
b) seguido de un aumento de precio en el tiempo, tras la monitorización de los resultados acordados inicialmente en un tiempo preestablecido (en inglés, reward pha- se);
c) una vez que se disponga de evidencia a largo plazo, se ajusta el precio del medicamento (en inglés, access phase). Otra opción son los modelos de precio en dos fases (en inglés, two-part pricing model): a) con un precio más alto inicialmente; b) con una disminución de precio, una vez que se obtienen datos de RWE. En caso de que no se obtengan los resultados acordados, el sobrecoste se abonaría por parte de la compañía farmacéutica.
Conclusiones
Hay una necesidad urgente de desarrollar enfoques innovadores de negociación de precio y reembolso que aseguren el acceso al mercado para los MTA, garantizando su seguridad. De esta forma, sería recomendable la realización de acuerdos entre los laboratorios y la administración sanitaria, a partir de la generación de evidencia continuada y a largo plazo, basada en la colección de datos de RWE.
Comentario
En los últimos años se ha incrementado el debate sobre los cambios necesarios para favorecer una evaluación rigurosa y la demostración del valor de los medicamentos innovadores, sobre todo, medicamentos huérfanos3 y MTA. A continuación, se comentan una serie de aspectos, que complementan, subrayan o matizan algunas aseveraciones planteadas en el artículo de Pani y Becker1.
La evaluación continuada de la efectividad y seguridad de los MTA debería afianzar y promover la utilización de estudios de RWE, con objetivos y metodología consensuada entre todos los decisores
En primer lugar, sería conveniente incrementar y fomentar la educación sanitaria en la población general y establecer formalmente el desarrollo de estrategias, como los análisis de decisión multicriterio4, para discutir cómo se deberían priorizar los escasos recursos existentes, en base a las evidencias clínicas, económicas, humanísticas y sociales aportadas por los MTA. De esta forma, se podría involucrar a los profesionales sanitarios y a sectores amplios de la sociedad en la toma de decisiones sanitarias, afianzando la sostenibilidad de los sistemas sanitarios públicos.
Por otra parte, algunos métodos “tradicionales” de evaluación, como el análisis coste-efectividad o coste-utilidad, podrían no ser totalmente adecuados, produciendo decisiones con información parcial, de difícil interpretación o contradictorias en diferentes países5. En este sentido, es indiscutible que se precisan cambios, con una visión amplia y no simplista, en el proceso de evaluación de medicamentos y tecnologías sanitarias y en la definición del concepto de valor6,7 por parte de las agencias de evaluación sanitaria y de las comisiones de precio y reembolso, sin olvidar los aspectos éticos8. Además, es fundamental la promoción de un dialogo temprano entre todas las partes implicadas (agencias de evaluación, pagadores, profesionales sanitarios, industria y otros decisores)9. Así, por ejemplo, NICE ha establecido un plan estratégico (2021-2026) basado en cuatro pilares10:
1) adoptar la innovación, acelerando el acceso a tratamientos nuevos y eficaces, sobre todo MTA y salud digital;
2) integrar datos del mundo real en los procesos de evaluación;
3) proporcionar información en formatos dinámicos y de uso fácil que apoyen a los profesionales de la salud, en el marco de una toma de decisiones compartida;
4) trabajar en colaboración, para reducir las desigualdades en En nuestro país, ya existen recomendaciones, bajo mi punto de vista muy acertadas, realizadas por el Comité Asesor para la Financiación de la Prestación Farmacéutica del Sistema Nacional de Salud (CAPF) para mejorar la financiación pública y la fijación de precios de los medicamentos11. Entre todas las líneas estratégicas planteadas, me gustaría incidir en que la implementación de dichos cambios requiere la disponibilidad de recursos presupuestarios suficientes y de profesionales de diferentes ámbitos, sin discriminación, con una adecuada formación técnica en evaluación sanitaria, que puedan dialogar utilizando el “mismo lenguaje”.
Además, la evaluación continuada de la efectividad y seguridad de los MTA debería afianzar y promover la utilización de estudios de RWE, con objetivos y metodología consensuada entre todos los decisores. Ello requeriría establecer una regulación de obligado cumplimiento, con flexibilidad en la aceptación de los resultados de estudios no aleatorizados, como complemento a la evidencia de estos medicamentos12,13. Así, se podrían incorporar variables clínicas y no clínicas de interés para los pacientes, que puedan servir para demostrar el valor de estos productos para las administraciones públicas, que actúan como pagadores.
Por último, en la evaluación de los MTA sería fundamental el desarrollo de programas de acceso a pacientes o pago por resultados innovadores, pero factibles en su medición14. Además, algunos autores recomiendan compartir información entre decisores de diversos entornos y países sobre resultados intermedios y finales, que fomenten la transparencia e implementación de estos programas15,16.
REFERENCIAS
- Pani L, Becker K. New Models for the Evaluation of Specialized Medicinal Products: Beyond Conventional Health Technology Assessment and Pricing. Clin Drug Investig. 2021 Jun;41(6):529-537. doi: 10.1007/s40261-021-01041-6
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Preguntas y respuestas sobre regulación de medicamentos de terapia avanzada. 2020 (citado el 17 de noviembre de 2020). Disponible en: https://www.aemps.gob.es/medicamentos-de-uso-humano/terapias-avanzadas/preg-resp_ta/
- Annemans L, Aymé S, Le Cam Y, Facey K, Gunther P, Nicod E et al. Recommendations from the European Working Group for Value Assessment and Funding Processes in Rare Diseases (ORPH-VAL). Orphanet J Rare Dis. 2017 Mar 10;12(1):50. doi: 10.1186/s13023-017-0601-9.
- de Andrés-Nogales F, Cruz E, Calleja MÁ, Delgado O, Gorgas MQ, Espín J, Mestre-Ferrándiz J, Palau F, Anco- chea A, Arce R, Domínguez-Hernández R, Casado MA; FinMHU-MCDA Group. A multi-stakeholder multicriteria decision analysis for the reimbursement of orphan drugs (FinMHU-MCDA study). Orphanet J Rare Dis. 2021 Apr 26;16(1):186. doi: 10.1186/s13023-021-01809-1.
- Cherla A, Renwick M, Jha A, Mossialos E. Cost-effectiveness of cancer drugs: Comparative analysis of the United States and England. EClinicalMedicine. 2020 Nov 5;29-30:100625. doi: 10.1016/j.eclinm.2020.100625.
- Gonçalves Value-based pricing for advanced therapy medicinal products: emerging affordability solutions. Eur J Health Econ. 2021 Jun 9. doi: 10.1007/s10198-021-01276-2.
- Jönsson B, Hampson G, Michaels J, Towse A, von der Schulenburg JG, Wong O. Advanced therapy medicinal products and health technology assessment principles and practices for value-based and sustainable healthcare. Eur J Health Econ. 2019 Apr;20(3):427-438. doi: 10.1007/s10198-018-1007-x.
- Gonçalves Advanced therapy medicinal products: value judgement and ethical evaluation in health technology assessment. Eur J Health Econ. 2020 Apr;21(3):311-320. doi: 10.1007/s10198-019-01147-x.
- Ronco V, Dilecce M, Lanati E, Canonico PL, Jommi Price and reimbursement of advanced therapeutic medicinal products in Europe: are assessment and appraisal diverging from expert recommendations? J Pharm Policy Pract. 2021 Mar 19;14(1):30. doi: 10.1186/s40545-021-00311-0.
- National Insitute for Health and Care 2021 (citado en abril de 2021). Disponible en: https://www.nice.org.uk/about/who-we-are/corporate-publications/the-nice-strategy-2021-to-2026.
- Ministerio de Comité Asesor para la Financiación de la Prestación Farmacéutica del SNS. 2020 (citado el 2 de junio de 2020). Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/farmacia/pdf/CAPF_Lineas_Estra-tegicas_V16_20200618_FIN.pdf.
- US Food and Drug Submitting documents using real-world data and real-world evidence to FDA for drugs and biologics guidance for industry. 2019 (citado en mayo de 2019). Disponible en: https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/submitting-documents-using-real-world-da-ta-and-real-world-evidence-fda-drugs-and-biologics-guidance.
- Eichler HG, Pignatti F, Schwarzer-Daum B, Hidalgo-Simon A, Eichler I, Arlett P, et al. Randomized Controlled Trials Versus Real World Evidence: Neither Magic Nor Clin Pharmacol Ther. 2021 May;109(5):1212-1218. doi: 10.1002/cpt.2083.
- Coyle D, Durand-Zaleski I, Farrington J, Garrison L, Graf von der Schulenburg JM, Greiner W, et HTA methodo- logy and value frameworks for evaluation and policy making for cell and gene therapies. Eur J Health Econ. 2020 Dec;21(9):1421-1437. doi: 10.1007/s10198-020-01212-w.
- Facey KM, Espin J, Kent E, Link A, Nicod E, O’Leary A, et Implementing Outcomes-Based Managed Entry Agree-ments for Rare Disease Treatments: Nusinersen and Tisagenlecleucel. Pharmacoeconomics. 2021 Sep;39(9):1021- 1044. doi: 10.1007/s40273-021-01050-5.
- Jørgensen J, Hanna E, Kefalas Outcomes-based reimbursement for gene therapies in practice: the experience of recently launched CAR-T cell therapies in major European countries. J Mark Access Health Policy. 2020 Jan 15;8(1):1715536. doi: 10.1080/20016689.2020.1715536.
