Dolores Lledín Barbancho
Servicio de Hepatología del Hospital Infantil del Hospital Universitario La Paz

La colestasis intrahepática familiar progresiva (PFIC) es una enfermedad rara de aparición muy temprana. ¿Cuáles son los principales retos a los que se enfrentan las familias desde los primeros meses de vida del niño, tanto a nivel clínico como emocional y social?

DLL: La PFIC se manifiesta en la infancia, habitualmente de forma muy precoz, en los primeros meses de vida. Esto representa un fuerte impacto para las familias, que ven truncadas sus expectativas iniciales de tener un hijo sano. De repente se encuentran ante una enfermedad para la cual inicialmente no podemos dar un diagnóstico preciso, sino que debemos explicarles que existen múltiples enfermedades posibles que iremos descartando progresivamente. Esta situación genera inevitablemente mucha incertidumbre en los primeros momentos, hasta que podemos ponerle finalmente un nombre y apellido a la enfermedad.

A nivel emocional, como madre también puedo decir que los padres deben hacer un duelo necesario para reunir fuerzas y enfrentar esta nueva situación. Por ello, es crucial realizar un diagnóstico lo más precoz y exacto posible para ofrecer información adecuada sobre el pronóstico del niño.

En el plano social, la vida familiar cambia significativamente, ya que hay que dedicar mucho tiempo y esfuerzo al cuidado del niño, que inicialmente es un lactante con muchas más necesidades que otros niños de su edad. Posteriormente, durante la infancia y la edad adulta, irá requiriendo cuidados especiales y, en algunos casos, incluso un trasplante hepático. Todo ello implica una adaptación emocional importante para toda la familia, incluyendo la necesidad de reajustar roles entre los cuidadores principales (madre y padre), hermanos y familiares cercanos.

Además, esta situación impacta también en el ámbito laboral, obligando a reorganizar horarios y, en muchas ocasiones, cambiar aspiraciones profesionales para atender adecuadamente a un hijo cuya enfermedad no tiene una solución rápida y definitiva, sino que constituye una verdadera carrera de fondo.

El diagnóstico precoz en enfermedades raras infantiles es fundamental, pero también muy complejo. ¿Qué barreras existen actualmente para lograr una identificación temprana de la PFIC y cómo podrían superarse?
DLL: Las colestasis intrahepáticas en la infancia suelen manifestarse durante los primeros meses de vida con un cuadro caracterizado por ictericia (el niño presenta una coloración amarillenta), deposiciones más claras y orina más oscura, pudiendo acompañarse además de un cuadro de desnutrición.
Cuando estas enfermedades aparecen en los primeros meses, el abanico de posibles diagnósticos es muy amplio. Por lo tanto, es necesario hacer un diagnóstico diferencial exhaustivo con otras patologías que pueden requerir un tratamiento quirúrgico o tratamientos más dirigidos.En estos casos, es especialmente importante derivar al paciente a centros de referencia especializados, los llamados CSUR (Centros, Servicios y Unidades de Referencia). En estos centros, el diagnóstico se puede realizar más rápidamente por profesionales que cuentan con experiencia específica y herramientas avanzadas para el diagnóstico preciso.En el caso concreto de las colestasis intrahepáticas familiares, el diagnóstico se basa principalmente en pruebas genéticas. Aunque actualmente estas pruebas están disponibles en muchos hospitales, no se trata únicamente de realizar el diagnóstico genético, sino también de conocer la historia natural de la enfermedad y anticipar las necesidades que los pacientes tendrán a lo largo de su evolución, tanto a corto como a largo plazo.Por todo esto, insisto en la importancia de contar con centros de referencia especializados que permitan un diagnóstico rápido y adecuado, basado fundamentalmente en estudios genéticos.Los síntomas de la PFIC, como el prurito intenso, pueden afectar gravemente la calidad de vida del niño y de su entorno familiar. ¿Qué impacto tiene esta enfermedad en el bienestar diario de los pacientes y sus cuidadores?

DLL: Efectivamente, el prurito es uno de los síntomas que marcan y definen esta enfermedad. Muchas veces se banaliza diciendo: «el niño simplemente tiene picor, se rasca y ya está». Pero la realidad es muy distinta. El prurito impacta gravemente en la calidad de vida del niño. Son niños que presentan un malestar constante durante el día, inquietud continua, dificultad para concentrarse y movimientos frecuentes debido a la necesidad de rascarse. Además, por la noche tampoco logran descansar adecuadamente, lo cual afecta profundamente la dinámica personal y familiar.

Esta situación impide que los padres puedan descansar, ya que durante el día deben estar pendientes del niño, pero tampoco pueden hacerlo por la noche. Además, la ansiedad y la angustia generadas por no disponer de un tratamiento eficaz para aliviar una situación tan limitante para sus hijos es enorme.

Algunos padres relatan que durante la noche oyen cómo sus hijos se levantan de la cama para frotarse contra la alfombra, intentando así aliviar ese intenso picor. Por tanto, este no es un síntoma que pueda pasarse por alto. De hecho, en algunos casos, el prurito llega a ser indicación de trasplante hepático.

En adultos, incluso existen casos descritos en los que el prurito intenso ha llevado a ideas suicidas, porque puede resultar extremadamente difícil de tratar y controlar.

Hasta hace poco, el tratamiento de la PFIC se centraba únicamente en aliviar síntomas. ¿Qué ha supuesto la llegada de nuevas terapias, como los inhibidores de IBAT, en el pronóstico y en la esperanza de vida y bienestar de estos pacientes?
DLL: Para el tratamiento del prurito, hasta hace unos años disponíamos de varios fármacos que, aunque no estaban aprobados del todo por las agencias reguladoras, utilizábamos de forma empírica. Entre estos se encontraban el ácido ursodesoxicólico, el fenobarbital, algunas resinas e incluso la rifampicina. Todos estos tratamientos eran sintomáticos, es decir, no actuaban directamente sobre la causa del prurito. En algunas ocasiones podían aliviar los síntomas, pero en muchas otras su eficacia era bastante limitada.Otra opción terapéutica para el prurito consistía en realizar una derivación biliar, canalizando el contenido de la vesícula hacia el exterior, donde se recogía en una bolsa. Sin embargo, esto afectaba significativamente la calidad de vida y limitaba mucho la actividad diaria del paciente.En los últimos años han surgido nuevos fármacos, los inhibidores de la recaptación de sales biliares a nivel intestinal, que han marcado un antes y un después para muchos pacientes. Estos fármacos interrumpen la circulación enterohepática de los ácidos biliares, disminuyendo su absorción intestinal y, por lo tanto, reduciendo la cantidad en sangre, lo que alivia significativamente el prurito. Además, estos tratamientos presentan muy pocos efectos adversos y suelen ser muy bien tolerados por los pacientes.Creo firmemente que estos tratamientos deberían estar al alcance de todos los pacientes con colestasis intrahepática. Sin embargo, todavía estamos investigando si estos fármacos pueden modificar el curso natural de la enfermedad. Es decir, aún está en estudio si, además de aliviar los síntomas, podrían llegar a mejorar la evolución general de la enfermedad. Actualmente, hay diferentes estudios en marcha y todavía necesitamos más tiempo y datos para confirmar si estos tratamientos podrían ser realmente curativos. De todas formas, ya son una herramienta que tenemos disponible y que claramente mejora la calidad de vida.Otro aspecto muy relevante, relacionado con los conocimientos actuales sobre las bases genéticas de la enfermedad, es que sabemos que la gravedad puede depender del tipo específico de mutación genética del paciente. Existen algunas mutaciones que hacen que la enfermedad sea más grave y que, por tanto, respondan peor a estos tratamientos, mientras que otras presentan respuestas espectaculares a los inhibidores de la recaptación de sales biliares.Todo esto está orientado hacia una medicina cada vez más personalizada. Por lo tanto, creo que estos tratamientos y los estudios genéticos están abriendo el camino hacia un abordaje individualizado, lo cual es sumamente importante. En definitiva, estos nuevos fármacos han cambiado de forma significativa el pronóstico y la calidad de vida tanto de los pacientes como de sus familiares.

El abordaje de una enfermedad rara pediátrica como la PFIC requiere un enfoque multidisciplinar. ¿Cómo se organiza este trabajo conjunto en un hospital como La Paz, y qué papel juegan las familias y los servicios psicosociales?

DLL: Todas las enfermedades crónicas requieren, evidentemente, un abordaje multidisciplinar que incluya equipos médicos, quirúrgicos y de diagnóstico. Un aspecto fundamental, que creo que apenas estamos empezando a poner en marcha, es el aspecto psicosocial, que a menudo no recibe la atención necesaria debido a la falta de tiempo en las consultas y a la sobrecarga asistencial.

El Hospital La Paz es un centro CSUR para enfermedades hepáticas minoritarias, al cual pueden acceder pacientes de toda España, no únicamente de la Comunidad de Madrid. En este centro se integran tanto aspectos médicos, como hepatología, nutrición o cirugia, como otros servicios fundamentales, tales como genética y tecnología sanitaria. En definitiva, todo el Hospital Infantil funciona como un engranaje diseñado para atender de la mejor manera posible a estos pacientes.

Sin embargo, considero que aun debemos fortalecer nuestra relación con las asociaciones de pacientes para tener un feedback más directo sobre las necesidades específicas que presentan estos pacientes y sus familias. Precisamente por tratarse de enfermedades raras, creo que es esencial concentrar la atención en centros de referencia especializados, aunque esto no impide realizar un seguimiento conjunto con hospitales de otras provincias o regiones.

Respecto al papel que juegan las familias, insisto en que es fundamental, ya que son ellas quienes nos proporcionan día a día la información esencial que necesitamos para ofrecer una atención efectiva y adaptada a las necesidades reales de los pacientes.

Desde su experiencia, ¿qué factores sociales y estructurales considera que más influyen en las desigualdades en el acceso a diagnóstico, tratamiento y acompañamiento para las familias que conviven con la PFIC?

DLL: Actualmente en España, la existencia de hospitales de referencia, los llamados CSUR, hace que la atención sanitaria sea más equitativa entre todas las comunidades Autónomas, ya que estos centros pueden atender pacientes provenientes de cualquier punto del país. Evidentemente, si el paciente reside en una comunidad autónoma más alejada, tendrá que realizar desplazamientos frecuentes, lo cual puede ser limitante.

No obstante, estos desplazamientos deberían estar cubiertos por nuestro sistema sanitario. Respecto al diagnóstico, actualmente se basa en estudios genéticos que están disponibles en la mayoría de los hospitales de nivel secundario o terciario. Sin embargo, quisiera enfatizar que no se trata únicamente de hacer el diagnóstico inicial, sino  también de llevar a cabo un seguimiento adecuado y conocer las necesidades que estos pacientes tendrán a largo plazo. Por ello, además del seguimiento local en su comunidad autónoma, los pacientes siempre deberían ser referidos a unidades o centros  especializados de seguimiento a largo plazo, donde se pueda cubrir mejor las necesidades futuras.

En cuanto al tratamiento, considero que debería ofrecerse sin diferencias según el lugar de residencia del paciente. Los tratamientos con inhibidores de la recaptación de sales biliares (IBAT), como mencione anteriormente, son tratamientos costosos, pero deberían estar financiados de manera uniforme en todas las comunidades autónomas. En ningún caso debería ser un factor limitante el lugar donde viva el paciente.

Por otra parte, otro tipo de tratamiento necesario son las vitaminas. Estos pacientes requieren suplementos vitamínicos importantes debido a su colestasis, ya que no absorben adecuadamente las vitaminas. Actualmente, estos tratamientos no están cubiertos por la Seguridad Social, por lo que las familias deben costearlos por su cuenta. Aunque estos suplementos vitamínicos no son necesariamente muy caros, si suponen una carga económica significativa por ser tratamientos crónicos.

Finalmente, respecto al acompañamiento a las familias, considero que en ocasiones puede resultar difícil debido a la falta de una red adecuada de apoyo. Este es un desafío pendiente en esta enfermedad y en muchas otras. Afortunadamente, gracias a las asociaciones de pacientes se están haciendo grandes avances en este aspecto. Creo firmemente que debe existir una colaboración más estrecha y continua entre los profesionales médicos, que a veces podemos olvidar esta parte, y las asociaciones de pacientes, para lograr una conexión más efectiva y garantizar un apoyo integral a las familias.

En los últimos años han surgido nuevos fármacos, los inhibidores de la recaptación de sales biliares a nivel intestinal, que presentan muy pocos efectos adversos y han marcado un antes y un después para muchos pacientes

Para finalizar, ¿cómo ve el futuro en el abordaje de la PFIC? ¿Cuáles cree que son los principales desafíos y oportunidades para mejorar la atención, el tratamiento y la calidad de vida de estos niños y sus familias en los próximos años?
DLL: Evidentemente, en relación con el abordaje de estas enfermedades, podemos decir que ya estamos en el futuro. Gracias a los tests genéticos, el diagnóstico cada vez se realiza más precozmente. Hay una mayor formación, tanto en los pediatras como también en los especialistas en medicina de adultos. No debemos olvidar que estos niños, aunque presentan enfermedades raras, llegarán a la adolescencia y pasarán posteriormente a los servicios médicos de adultos. Creo que los profesionales dedicados a la atención de adultos están haciendo un gran esfuerzo para conocer en profundidad estas patologías y sus tratamientos actuales.En cuanto a los tratamientos, es importante destacar que no se limitan únicamente a los fármacos que hemos mencionado. Actualmente, la terapia génica está abriendo un amplio abanico de posibilidades. Aunque puede parecer algo lejano, es muy probable que en los próximos años podamos contar con ella, al menos para algunos tipos específicos de estas enfermedades. Debemos recordar que hablamos de colestasis intrahepática familiar como si se tratara de una sola enfermedad, pero en realidad agrupa múltiples patologías diferentes. Ya hay estudios en curso y se están obteniendo resultados prometedores en terapia génica y en otro tipo de terapias innovadoras. Aunque el progreso puede parecer lento, ciertamente existe una puerta abierta hacia tratamientos más eficaces. Confío en que en el futuro hablaremos no solo de tratamientos sintomáticos, sino también de opciones terapéuticas capaces de modificar realmente la evolución de la enfermedad.Por último, no quisiera perder la oportunidad de mencionar que, al igual que existen centros de referencia para niños con enfermedades hepáticas complejas, estos pacientes crecerán y se convertirán en adultos. Por ello, es fundamental desarrollar servicios especializados que garanticen una transición adecuada y permitan un seguimiento continuado en la edad adulta. Considero que este es un reto pendiente por el que debemos seguir trabajando activamente.

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