DESCRIPCIÓN: El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad puso en marcha la Estrategia de Enfermedades Raras del Sistema Nacional de Salud cuya primera versión fue aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el 3 de junio de 2009.
La evaluación de los dos primeros años de implantación de la Estrategia en el SNS se llevó a cabo durante 2012 aprobándose el documento de evaluación por Consejo Interterritorial del SNS el 20 de diciembre de 2012. Esta primera Evaluación ha permitido valorar la situación de la estrategia y actualizar los objetivos planteados y emitir nuevas recomendaciones, en función del nuevo conocimiento disponible.
En base a las conclusiones de esa primera evaluación y a la revisión de la evidencia científica disponible, se ha elaborado la última actualización, 11 de junio de 2014, del documento original de la Estrategia, que se presenta en el enlace más abajo. La Estrategia en Enfermedades Raras del SNS representa el consenso entre el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Ministerio de Economía y Competitividad, Comunidades Autónomas, asociaciones de pacientes y sociedades científicas.
Este documento está estructurado en tres partes:
PRIMERA PARTE: Aspectos generales, que incluye la situación de las enfermedades raras en España, la metodología de elaboración de esta estrategia y definición de conceptos.
SEGUNDA PARTE: Desarrollo de las líneas estratégicas, donde se detallan los objetivos y las recomendaciones. Como producto del consenso de los participantes de la Estrategia se han mantenido las líneas de la Estrategia en Enfermedades Raras del SNS aprobada por el CISNS en junio de 2009. Estas son las siguientes:
Línea estratégica 1: Información sobre las enfermedades raras
1.1. Información sobre Enfermedades Raras y recursos disponibles
1.2. Registros sanitarios
Línea estratégica 2: Prevención y detección precoz
2.1. Prevención
2.2. Detección precoz
Línea estratégica 3: Atención sanitaria
Línea estratégica 4: Terapias
4.1. Medicamentos huérfanos, coadyuvantes y productos sanitarios
4.2. Terapias avanzadas
Línea estratégica 5: Atención sociosanitaria
Línea estratégica 6: Investigación
Línea estratégica 7: Formación
Las líneas estratégicas se despliegan en objetivos generales y específicos.
TERCERA PARTE: Seguimiento y evaluación, que recoge el proceso para permitir la monitorización de las acciones que se proponen.
DESCRIPCIÓN: El proyecto EUROPLAN nació con el fin de desarrollar y ejecutar diversos planes nacionales con respecto a las enfermedades raras. En el período 2008-2011 EUROPLAN sentó las bases para el desarrollo en los países miembros de un plan nacional de enfermedades raras, siendo esta la primera fase del proyecto. En su segunda fase, 2012-2015 el proyecto EUROPLAN pone en marcha los objetivos planteados, que se resumen en promover y dar apoyo a la creación de planes y estrategias nacionales para las enfermedades raras en los Estados miembros.
España forma parte de este proyecto europeo, siendo impulsado a nivel nacional por la Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER) en coordinación con el Comité Motor compuesto por miembros del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, representantes de las Comunidades Autónomas, de Sociedades Científicas e Investigadores así como la Industria Farmacéutica y asociaciones de pacientes. En noviembre del año 2014, fue celebrada la segunda Conferencia Nacional de EUROPLAN, con sede en Madrid, cuyo principal objetivo fue proporcionar apoyo en el desarrollo de recomendaciones sobre cómo definir un plan estratégico nacional para las enfermedades raras, así como garantizar la transferibilidad de las recomendaciones europeas en cada uno de los países miembros. Otros objetivos de esta reunión fueron el establecimiento de una red de trabajo interactiva de decisores sanitarios en enfermedades raras y la generación de propuestas reales que se materialicen en el plan estratégico nacional de enfermedades raras. La metodología aplicada consistió en formar 7 grupos de trabajo, acorde con las líneas estratégicas, añadiendo algunos aspectos adicionales como la inclusión laboral y educativa.
La web que da soporte a este proyecto ayuda a encontrar toda la información relevante sobre los aspectos clave acerca del desarrollo y los principales resultados del mismo, pudiendo resumir la misma en los siguientes bloques:
– Información detallada sobre los objetivos de ambas fases del proyecto
– Documento base sobre los principales indicadores a tener en cuenta en el abordaje de las enfermedades raras
– Dentro del apartado de “Events” se encuentra el listado completo de todas las conferencias nacionales celebradas hasta el momento, junto con las organizaciones que promueven el proyecto a nivel de cada país, y un enlace directo a sus respectivas webs.
– Informe final de resultados de todas y cada una de la Conferencias Nacionales, donde se reflejan las principales conclusiones y las decisiones tomadas a nivel nacional sobre el Plan Estratégico.
– Los documentos completos de todos los países sobre la Estrategia Nacional aplicada, en su versión actualizada.
– Otros documentos de interés como alguna normativa europea específica en EE.RR o el Informe sobre la evolución de las acciones en el campo de las EE.RR en Europa.
DESCRIPCIÓN: El Instituto de Medicina Genómica tiene su sede física en Valencia, y nace como una spin-off de la Universidad de Valencia. A través de este portal web, en función del perfil de cada usuario, se podrán obtener algunas de las siguientes utilidades:
PACIENTES: Dentro de la sección “Pacientes y Familia” podrá encontrar la Guía de la Genética, que ofrece información detallada acerca de las enfermedades genéticas, su diagnóstico y los análisis necesarios. Esta información está disponible tanto online como en formato pdf.
PROFESIONALES: A través de una búsqueda avanzada situada en la página principal, se ofrece la posibilidad de realizar filtros de enfermedades genéticas por especialidad. Una vez lanzada la consulta se obtiene un listado de patologías, con el correspondiente gen afectado, el tipo de análisis necesario y el tiempo de obtener los resultados. Esta información está disponible en formato online, pero también se puede guardar la consulta en formato pdf. También los profesionales médicos pueden solicitar pruebas online a través del área del cliente. Las indicaciones al respecto se pueden consultar en el apartado “Solicítenos un estudio”, donde se indica de forma muy esquemática los 5 pasos a seguir.
PROYECTOS EN I+D: Se pueden consultar proyectos en curso de interés para el progreso en el diagnóstico de enfermedades genéticas.
Las Enfermedades Raras son una prioridad de política global. Estas enfermedades pueden crear morbilidad y mortalidad significante, y pueden afectar gravemente a la calidad de vida, además de suponer una gran carga social y económica para las familias y la comunidad. Esto suele quedar invisible para muchos clínicos y gestores. Por ello, nace el proyecto RARE-Bestpractices, un proyecto de cuatro años de duración financiado por la Unión Europea dentro su Séptimo Programa Marco, que reúne a un equipo de expertos de alto nivel en áreas de normas de prácticas clínicas, estudio sistemático, evaluación de la tecnología sanitaria, política sanitaria, epidemiología y salud pública de las enfermedades raras. El principal objetivo es desarrollar una plataforma de conexión en red sostenible para compartir las mejores prácticas para la gestión de las enfermedades raras.
Las principales tareas del proyecto incluyen recoger, evaluar y divulgar las normas sobre mejores prácticas existentes; identificar una metodología acordada para desarrollar y actualizar las directrices; actividades de formación para divulgar la experiencia y conocimiento; y un foro para el intercambio de información y la facilitación de colaboraciones.
EURORDIS se implicará de manera especial en la coordinación científica y la comunicación contribuyendo a la gestión de las actividades de formación.
EURORDIS también participará en la creación de una versión piloto del paciente de las normas de mejores prácticas que resuma las recomendaciones para los profesionales sanitarios, garantizando la implicación de pacientes y sus familias en el proceso de elaboración. EURORDIS trabajará también con las organizaciones de pacientes en el desarrollo de capacidades destacando los beneficios de las normas de mejores prácticas mediante la divulgación de la información y educación de los defensores de los pacientes.
Coordinado por el Centro Nacional para las Enfermedades Raras del Istituto Superiore di Sanità (Roma), RARE-Bestpractices fue inaugurado en febrero de 2013 con un taller centrado en las normas metodológicas comunes de calidad para identificar y desarrollar las directrices de las mejores prácticas para las enfermedades raras. Una segunda reunión tuvo lugar a finales de mayo de 2013, en la que los participantes debatieron sobre los primeros resultados, las próximas actividades y el plan de trabajo. Así, en el mes de junio del año en curso, 2015, fue publicado el primer avance sobre las recomendaciones metodológicas para el desarrollo de guías de práctica clínica aplicadas en EE.RR, con el fin de mejorar y armonizar la gestión clínica de las enfermedades raras, y así mejorar los resultados en la salud y calidad de vida de los pacientes y reducir la desigualdad de la asistencia de las enfermedades raras.
Se presenta la primera guía de evaluación económica aplicada específicamente a los medicamentos huérfanos. Pretende ayudar a la toma de decisiones de financiación, acceso y uso racional de los tratamientos dirigidos a enfermedades raras. Sus principales destinatarios son los responsables sanitarios de macro, meso y micro-gestión, así como las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias, las empresas comercializadoras de medicamentos huérfanos, los profesionales sanitarios, los pacientes que las padecen y la sociedad en general.
La presentación se llevó a cabo durante las XXXV Jornadas de Economía de la Salud, y corrió a cargo de Dr. Antoni Gilabert, Gerente de Farmacia y del Medicamento del CatSalut. La Guía de Evaluación Económica de Medicamentos Huérfanos, denominada Guía RADEEV por sus siglas en inglés: RAre DEsease Economic Evaluation, fue elaborada y validada por un grupo multidisciplinar de expertos de primer nivel, con el apoyo de Alexion, Actelion e IPSEN, y la coordinación del Instituto Max Weber. http://www.imw.es/es/publicaciones/320-gu%C3%ADa-radeev.html
Mediante real decreto se crea el Registro Estatal de Enfermedades Raras con la finalidad de proporcionar información epidemiológica sobre enfermedades poco frecuentes, sobre la incidencia y prevalencia de las mismas y sobre sus factores asociados. Otro de los objetivos, que se persigue con la creación del registro, es facilitar la información necesaria para orientar la planificación y gestión sanitaria y la evaluación de las actividades preventivas y asistenciales en el ámbito de las enfermedades raras y, proveer de indicadores básicos que permitan la comparación entre las comunidades autónomas y con otros países.
Así, el Pleno del Consejo Interterritorial de Salud, aprobó con fecha 29 de Julio, el soporte legal y normativo del Registro Estatal de Enfermedades Raras, un órgano de vital importancia para quienes conviven con estas patologías. Dicho Registro tiene como principal objetivo facilitar la información necesaria relativa a estas enfermedades tanto a pacientes como a profesionales sanitarios e investigadores. De esta forma, se configura como una herramienta imprescindible en el desarrollo de nuevos tratamientos y la mejora de los sistemas de prevención y detección precoz.
La Comisión Europea emitió una autorización de comercialización válida en toda la Unión Europea para el medicamento Holoclar®. Se trata de un tratamiento con células madre que se utiliza en el ojo para sustituir a las células dañadas de la superficie (el epitelio) de la córnea, la capa transparente de la parte frontal del ojo que cubre el iris (la parte coloreada).
Se aplica en pacientes adultos con deficiencia de células madre limbares de moderada a grave debida a quemaduras en los ojos. Los pacientes con esta enfermedad no tienen una cantidad suficiente de células madre limbares, que normalmente actúan como un sistema de regeneración reemplazando a las células corneales externas cuando se dañan y cuando envejecen.
Holoclar® es un tipo de medicamento de terapia avanzada denominado «medicamento de ingeniería tisular». Consiste en células que se toman del limbo del paciente (en el borde de la córnea) y después se cultivan en un laboratorio, de manera que se puedan utilizar para reparar el epitelio corneal dañado.
Holoclar® puede constituir en algunos casos una alternativa al trasplante para sustituir el epitelio corneal alterado, y se ha demostrado que aumenta las posibilidades de éxito de los trasplantes corneales en los casos en los que la herida ha causado un daño ocular extenso. Reduce el riesgo de rechazo con respecto al riesgo asociado al trasplante del tejido de un donante y no requiere cirugía en el otro ojo del paciente. Por tanto, Holoclar® también puede resultar adecuado cuando ambos ojos están afectados por una LSCD moderada a grave.
Dado que el número de pacientes afectados por deficiencia de células madre limbares debido a quemaduras de los ojos es escaso, esta enfermedad ha sido catalogada como “rara”, por lo que Holoclar® fue designado «medicamento huérfano» el 7 de noviembre de 2008.
En el mes de marzo del pasado año (2015) el Comité para Productos Médicos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) ha concedido una opinión positiva para actualizar la indicación terapéutica de eculizumab (comercializado como Soliris®) en el tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) para pacientes con una alta actividad de la enfermedad independientemente de su historial de transfusiones.
El concepto de alta actividad de la enfermedad, tal y como indica la ficha técnica del producto, vendría definida por una LDH elevada y la presencia de sintomatología asociada como fatiga, dolor abdominal, disfagia, hemoglobinuria, disnea, etc.
El CHMP también ha emitido un dictamen positivo para actualizar la ficha técnica de la UE para eculizumab con datos adicionales sobre los beneficios del tratamiento a largo plazo y los riesgos asociados a su interrupción en pacientes con síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa).
Eculizumab está aprobado en cerca de 50 países como tratamiento para pacientes con HPN y en cerca de 40 países para tratamiento en pacientes con SHUa. La HPN es una enfermedad sistémica ultra-rara con consecuencias potencialmente mortales.
La Comisión Europea ha autorizado la comercialización de dos nuevos tratamientos para dos enfermedades genéticas, ultra-raras y potencialmente mortales: la hipofosfatasia y la deficiencia de la enzima lipasa ácida lisosomal. Dichos tratamientos todavía no se encuentran disponibles en nuestro país. Hasta la fecha, estas dos patologías no tenían ningún tratamiento específico aprobado disponible.
Asfotasa alfa está indicado para la Hipofosfatasia (HPP), una enfermedad grave y progresiva cuyo origen es un defecto en la mineralización de los huesos que causa la fragilidad y deformación de los mismos, debilidad muscular severa, convulsiones, fallo respiratorio y muerte prematura.
Por su parte, sebelipasa alfa está indicado para una enfermedad metabólica lisosomal genética y progresiva que se caracteriza por afectación hepática y dislipemia y que se asocia a una mortalidad prematura.
Servicio de Farmacia. Hospital General Universitario Gregorio Marañón
P: El reglamento 141/2000 de enfermedades raras aglutina un conjunto de incentivos para estimular el desarrollo de medicamentos huérfanos, tales como un procedimiento centralizado de autorización, el derecho de exclusividad comercial de 10 años (12 si son de uso pediátrico), el asesoramiento técnico-científico en la elaboración de protocolos y la reducción de costes a lo largo del proceso de aprobación. ¿Qué opina de todo esto?
SM: La problemática que rodea a las EE.RR es muy compleja y de distinta índole. Un aspecto que merece la pena destacar es la falta de conocimiento científico que hay en torno a estas patologías. Se estima que los mecanismos fisiopatológicos subyacentes están descritos en menos de 1.000 patologías de estas características. Además, para la inmensa mayoría de EE.RR no existe un tratamiento farmacológico específico dirigido, y es precisamente este punto el que aborda directamente el reglamento europeo del que estamos hablando. La propia definición de lo que se entiende como medicamento huérfano, explica el motivo por el que no se dispone de tratamientos para la mayor parte de EE.RR. En este sentido, la UE, a través del reglamento 141/2000, ha pretendido facilitar la entrada de más MM.HH. en los Estados miembros, por una parte mediante el procedimiento de registro centralizado y por otra ofreciendo incentivos económicos a los laboratorios promotores, que son los que investigan y ponen en el mercado nuevas alternativas farmacológicas. Creo que ésta ha sido una medida necesaria en Europa, que ha seguido la estela de otros países, como EE.UU, Japón o Australia, que tienen legislación específica en materia de EE.RR y MM.HH, y que ha supuesto en Europa una primera aproximación para mejorar la gestión clínica de estas enfermedades.
P: ¿Cuál considera que es la medida más importante que incorpora el reglamento?
SM: Creo que la medida que puede resultar más atractiva para la industria farmacéutica es la del período de exclusividad comercial, que se define como un período de tiempo de 10 años, desde que el medicamento huérfano se comercializa, durante el cual ningún otro medicamento similar puede ser introducido en el mercado para la misma indicación, salvo que ese nuevo medicamento demuestre algún beneficio clínico significativo frente al que ya hay comercializado. Conviene distinguir este concepto de lo que supone la protección de patente. Para recibir protección de patente solo se necesita demostrar que el medicamento es nuevo, mientras que para obtener la exclusividad de mercado, se exige obtener la designación de medicamento huérfano. De este modo, medicamentos huérfanos no candidatos a recibir protección de patente pueden optar a tener exclusividad comercial para una indicación determinada. La autorización de una indicación diferente, abre un nuevo período de exclusividad comercial. En la UE este período es revisable cada 5 años, de manera que si se demuestra que durante los primeros años de comercialización un medicamento huérfano ha sido suficientemente rentable, el período de exclusividad comercial puede reducirse a 6 años.
P: ¿Considera que el reglamento europeo ha sido lo suficientemente ambicioso o cree que debería haber incluido algún incentivo adicional?
SM: Es importante tener en cuenta que el Reglamento no ha hecho extensivo los incentivos a los productos sanitarios. Sabemos que las EE.RR son extremadamente complejas, y su abordaje terapéutico no solo incluye tratamiento farmacológico, sino también medidas no farmacológicas entre las que se encuentra el uso de productos sanitarios. Este es otro mundo muy complejo también, donde nos encontramos productos sanitarios de distintas clases, por ejemplo, medios diagnósticos, prótesis, dispositivos de asistencia respiratoria, nutricional, productos de dietética, las fórmulas magistrales en algún caso, y nada de esto está contemplado en el reglamento europeo.
Creo que podría ser interesante establecer convenios o incentivos para laboratorios de diagnóstico, que, por ejemplo, puedan desarrollar tests de calidad para aumentar la precisión de las determinaciones que se hacen y que de alguna manera repercuten en el diagnóstico precoz de muchas EE.RR.
Otro tipo de incentivos que podrían ser interesantes son las becas de investigación o las desgravaciones fiscales. Son ideas, ejemplos de medidas que se podrían tener en cuenta y en las que se está trabajando, aunque todavía no son una realidad.
P: ¿Cree que las medidas contempladas en el reglamento han fomentado la aprobación de nuevos medicamentos huérfanos en Europa?
SM: La entrada en vigor de este reglamento ha supuesto un éxito absoluto en cuanto al número de MM.HH que tenemos disponibles en Europa. En un informe publicado en enero de 2015 se señala que en los 14 años que lleva implantado este reglamento, se han evaluado más de 2.100 solicitudes de designación de MM.HH. En los tres primeros años tras la entrada en vigor de este Reglamento, el número de solicitudes no superaba las 100, y sin embargo, a partir de 2004 se ha ido elevando hasta casi duplicarse en 2012 y triplicarse ya en 2014. Lo que hay que tener en cuenta es que, a pesar de haber obtenido, en los últimos 14 años, 1.400 designaciones de MM.HH, no todos llegan a obtener autorización de comercialización concretamente, en este tiempo solo 100 medicamentos huérfanos han obtenido la autorización de comercialización. Independientemente de este dato, si echamos la mirada hacia atrás, vemos que la evolución ha sido importante en este campo, algo que demuestra el éxito de esta política.
P: ¿Cree que el reglamento europeo incentiva la aprobación de nuevos medicamentos huérfanos en la misma medida que otros países occidentales, como Estados Unidos?
SM: En mi opinión, las legislaciones existentes en los diferentes países son comparables. En EE.UU al igual que en la UE, el incentivo estrella es el período de exclusividad comercial, que comentábamos antes. La duración, sin embargo, puede ser variable, así en la UE ese período es de 10 años, y en EE.UU es de 7 años. Las principales diferencias a destacar, en términos de incentivos, son, por una parte, que los incentivos en EE.UU aplican tanto a medicamentos como a productos sanitarios, y por otra parte que en EE.UU se ofrecen incentivos en forma de becas de investigación, cosa que no ocurre en la UE. Incluso en EE.UU se concede un crédito federal del 50% del presupuesto en I+D de un medicamento huérfano.
P: En definitiva, y desde la perspectiva de la Farmacia Hospitalaria, ¿qué barreras considera más relevantes para la mejora asistencial de los pacientes con EE.RR en España?
SM: Toda la problemática que rodea a las EE.RR se vive diariamente en los servicios de farmacia de hospital. En ocasiones, nos solicitan un determinado medicamento para una EE.RR, que no tenemos disponible en el hospital, porque no forma parte de nuestro arsenal farmacoterapéutico. Esto implica que tenemos que realizar una evaluación de la eficacia y seguridad de ese fármaco y de los costes que conllevaría su inclusión en la guía del hospital. La cuestión es que cuando tenemos superada la primera barrera, que es tener un diagnóstico certero para una ER, y tenemos además un tratamiento específico, nos encontramos con que no disponemos de este medicamento, lo que nos obliga a poner en marcha una serie de evaluaciones y gestiones que muchas veces retrasan demasiado el acceso de los pacientes al tratamiento. Al ponernos a realizar la evaluación de eficacia y seguridad, nos encontramos que la evidencia publicada en las revistas científicas muchas veces no es de suficiente calidad, debido a las propias características de las EE.RR. Con lo cual tenemos una falta de información, que desde los servicios de farmacia hospitalaria sufrimos de cerca, pero a mucho mayor escala la sufren también las entidades reguladoras, que tienen que hacer frente a estos problemas, autorizando comercializaciones y fijando precios.
A todos estos problemas se les une el elevado impacto presupuestario para el hospital que suelen tener estos medicamentos, que hace que dependiendo de los recursos de cada hospital, el acceso a ese fármaco sea más o menos ágil. De manera que es evidente que algo hay que hacer. Desde el servicio de farmacia podemos aportar nuestro granito de arena para mejorar la asistencia sanitaria de estos pacientes e intentar facilitar el acceso más temprano a estos medicamentos. Para ello, podemos fomentar la formación e información en este campo, intentar generar evidencia de mayor calidad, colaborando con los registros de pacientes y aportando datos clínicos que nos permitan evaluar mejor la evolución de los mismos y su respuesta a los tratamientos.
En cuanto al tema del impacto presupuestario, no se trata de racionar recursos, sino de racionalizar lo que tenemos. Por ello, podemos apoyar nuevas formas de gestión clínica y económica en el abordaje de pacientes con EE.RR, es decir, elegir la terapia más eficiente en función de las características del paciente. También podemos fomentar la firma de contratos de riesgo compartido con la industria, que se basan en pagar por los resultados que obtengamos en nuestros pacientes. Es una idea que cada vez está adquiriendo más protagonismo en nuestro medio, ya que es una buena forma de minimizar incertidumbres, que además ayuda a monitorizar de una manera mucho más exhaustiva a los pacientes, y que sin duda es el futuro.
P: ¿Hay alguna otra cuestión que quiera comentar o sobre la que quiera opinar?
SM: En el HGU Gregorio Marañón existe un grupo de trabajo integrado por diferentes especialidades médicas que aborda el tema de las EE.RR. Se trata de un grupo que depende de la Comisión de Farmacia y Terapéutica del hospital y que actúa como asesor de la gerencia en la toma de decisiones en materia de EE.RR y MM.HH. Está articulado y coordinado por un farmacéutico, que en este caso soy yo, que es el nexo de unión entre los diferentes profesionales que lo integran. Es un grupo dinámico, de manera que dependiendo de la patología que se trate intervienen diferentes profesionales sanitarios, para así poder estudiar el caso y hacer el mejor abordaje clínico y farmacológico que se pueda. Creo que es una buena medida, para ser incorporada en todos los hospitales, porque muchas veces la problemática que rodea a las EE.RR cae en terreno de nadie, en el sentido de que, a veces, nadie sabe muy bien qué hay que hacer para agilizar determinadas gestiones. Por lo tanto, contar con un grupo específico, que sabe cómo funciona este tema, puede ayudar a mejorar el flujo de trabajo y en definitiva beneficiar a los pacientes, que es para lo que todos trabajamos.
