Los medicamentos de terapia avanzada (advanced therapy medicinal products, ATMP) y los dirigidos al tratamiento de las enfermedades raras (EERR) generalmente producen mejoras muy significativas en la salud y calidad de vida de los pacientes, suponiendo incluso, en algunos casos, la cura de enfermedades que antes carecían de alternativas terapéuticas, en estadios muy avanzados.

El objetivo de las administraciones públicas sanitarias en España es asegurar a los ciudadanos “el derecho a la protección de la salud, con el objetivo común de garantizar la equidad, la calidad y la participación social en el SNS” ¹. Parte del cumplimiento de este objetivo pasa por la gestión del acceso al mercado de los medicamentos. Por ello, conviene entender los elementos esenciales considerados en este proceso, particularmente para las terapias dirigidas a las EERR y los ATMP.

A lo largo del artículo revisaremos el contexto en el que se presentan estos fármacos y los principales criterios y mecanismos que forman parte de la actual estructura de acceso. Además, analizaremos el impacto de algunos instrumentos técnico-normativos implementados recientemente, y presentaremos elementos que, añadidos a dicha estructura, podrían potencialmente beneficiar el proceso para acceder a estos medicamentos.

Definiciones y particularidades de las terapias avanzadas en el ámbito de las enfermedades raras

Las EERR se caracterizan por ser patologías de baja prevalencia y con características particulares. Muchas de ellas debutan en la infancia, son crónicas y degenerativas, potencialmente mortales y conllevan un alto impacto en la calidad de vida del paciente y sus cuidadores^2,3. Algunos países las definen según su prevalencia relativa, que a su vez también varía dependiendo de la población del país. En Europa, una enfermedad se considera rara cuando afecta a menos de 1 de cada 2.000 habitantes².

Por su parte, los ATMP son medicamentos para uso humano que se basan en genes (terapia génica), tejidos (terapia tisular) o células (terapia celular). Su objetivo es curar la enfermedad con una única administración del tratamiento (“once and done”), si bien su contrapartida son unos costes por paciente elevados^4,5. Las terapias dirigidas a EERR son todas aquellas que, teniendo o no una designación oficial de “huérfana” por parte de las agencias regulatorias, están destinadas al tratamiento de este tipo de enfermedades poco frecuentes. Los medicamentos huérfanos (MMHH) son aquellos dirigidos a tratar las EERR, y que además cuentan con esta designación específica de “huérfano” (orphan) por parte de la Agencia Europea del Medicamento (EMA), por tratarse de medicamentos sin alternativas terapéuticas. A menudo, los MMHH se asocian a una baja probabilidad de generación de rendimientos, lo que justifica la inversión necesaria para su desarrollo y la generación de beneficios clínicos significativos en el tratamiento, la prevención o diagnóstico de una enfermedad con necesidades no cubiertas de tratamiento, que ponga en peligro la vida o sea crónicamente debilitante⁶.

Cabe así tener en cuenta algunos posibles solapamientos entre las ATMP, las terapias dirigidas al tratamiento de las EERR y los MMHH. Por un lado, existen medicamentos dirigidos a tratar las EERR que no son considerados MMHH, mientras que prácticamente todos los MMHH están dirigidos a tratar las EERR. Por otro lado, las ATMP pueden tener, además, una designación de MMHH⁷, o estar dirigidas al tratamiento de una EERR, mientras que otras ATMP pueden no destinarse al tratamiento de las EERR (FIGURA 1).

Evolución e impacto de políticas y mecanismos de fomento

El acceso al mercado de los ATMP y de los fármacos dirigidos a las EERR ha sido incentivado en Europa y España a través de distintas políticas y mecanismos de fomento. El principal marco normativo europeo relacionado con las EERR fue el reglamento Nº 141/2000 de MMHH, cuyo objetivo era establecer un procedimiento comunitario para declarar determinados medicamentos como MMHH, y establecer incentivos para fomentar la investigación, el desarrollo y la comercialización de los medicamentos declarados como tales⁸.

Por su parte, el marco normativo más importante en Europa en ATMP es el reglamento Nº 1394/2007 que estableció normas específicas para la autorización, supervisión y farmacovigilancia de los ATMP⁹. En 2009, la EMA creó un comité especializado, el Comité de Terapias Avanzadas (CAT), responsable de la elaboración de un documento con su recomendación al Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la EMA respecto a cualquier ATMP, para que este pueda, a partir de entonces, preparar su recomendación final⁴.

Así mismo, a lo largo de las últimas dos décadas, el desarrollo de los medicamentos dirigidos a EERR, los MMHH y los ATMP también se ha beneficiado indirectamente de la introducción, por parte de la EMA, de algunos instrumentos ideados para facilitar el acceso a medicamentos considerados como de gran interés para la salud pública o que, por razones técnicas o éticas, no pudieran aportar toda la evidencia requerida en otras vías de aprobación. Dichos instrumentos incluyen:

la evaluación acelerada, que reduce el tiempo de evaluación de un fármaco en 2 meses (de 210 a 150 días); la autorización condicional, basada en datos menos completos de eficacia y seguridad, renovándose anualmente; la autorización bajo circunstancias excepcionales, basada en la imposibilidad de aportar evidencia completa, ya sea por cuestiones de factibilidad o éticas; y el PRIME, que se basa en un diálogo temprano con los promotores de medicamentos innovadores para optimizar los planes de desarrollo y la evaluación de los mismos, acelerando su acceso^10–12.

El acceso al mercado de los ATMP y de los fármacos dirigidos a las EERR ha sido incentivado en Europa y España a través de distintas políticas y mecanismos de fomento.

El esfuerzo realizado en términos normativos sirvió de referencia a los distintos Estados miembros para llevar a cabo medidas específicas de impulso a estos tipos de medicamentos. En nuestro país, pese a no existir una legislación específica sobre terapias dirigidas a EERR, se han legislado aspectos que les afectan particularmente. Entre ellos, cabe destacar el artículo 92 del RD-legislativo 1/201513, que incluye las necesidades específicas de ciertos colectivos como uno de los criterios de financiación del Sistema Nacional de Salud (SNS). 

En España, la legislación de ATMP es una trasposición de las directivas europeas que cubre todos los aspectos regulatorios, salvo los de los ATMP de fabricación no industrial, que son específicos de cada país miembro. El RD 477/2014 regula esta autorización, estableciendo los requisitos y garantías que deben cumplir los ATMP de fabricación no industrial para obtener la correspondiente autorización por parte la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), así como los requisitos de trazabilidad y farmacovigilancia una vez han sido autorizados¹⁴. Para los procesos regulatorios nacionales se creó el Comité Español de Terapias Avanzadas de la AEMPS¹⁵.

A todo ello se añaden los planes estratégicos dedicados específicamente a dar directrices en los ámbitos de las EERR y de las ATMP. El marco estratégico de las EERR se ha definido en España a través de la Estrategia en Enfermedades Raras del SNS, publicada en 2009, y actualizada en 2014¹⁶. Además de la estrategia nacional, muchas Comunidades Autónomas (CCAA) han incluido medidas específicas para EERR en sus planes de salud¹⁷. Por su parte, el Consejo Interterritorial del SNS aprobó el 15 de noviembre de 2018 el “Plan de abordaje de las terapias avanzadas en el Sistema Nacional de Salud: medicamentos receptores de antígenos quiméricos (CAR)”. El objetivo del plan era organizar de forma planificada, equitativa, segura y eficiente la utilización de los medicamentos CAR en el SNS e impulsar la investigación pública y la fabricación propia y pública de estos medicamentos en el ámbito académico del SNS, en unas condiciones que garanticen los estándares de calidad, seguridad y eficacia¹⁸.

Estas regulaciones, incentivos y políticas de fomento han tenido un claro impacto en diversas áreas relacionadas con los fármacos dirigidos a EERR y las ATMP. En cuanto a las EERR, se ha producido un sustancial aumento en el número de fármacos dirigidos a tratarlas. Entre 2000 y septiembre de 2021, la EMA aprobó 1.734 designaciones huérfanas y había aprobado la comercialización de 125 MMHH, frente a los solo 8 MMHH aprobados antes del año 2000^19–22. Por su parte, desde 2009 hasta febrero de 2021, la EMA había autorizado 17 ATMP, de las cuales 10 eran terapias génicas, 4 terapias tisulares y 3 terapias celulares23. De estos 17 ATMP, 5 han sido revoca- dos posteriormente, quedando un total de 12 ATMP autorizados actualmente (9 terapias génicas, 2 tisulares y 1 celular)²³.

Pese a esta notable evolución en términos de aprobaciones a nivel europeo, España ocupa posiciones intermedias en la UE tanto en grado de acceso como en tiempo de acceso a las terapias. De los 125 MMHH que actualmente disponen de aprobación por parte de la EMA, 56 (un 45%) cuentan con autorización de comercialización en nuestro país (frente a 60-80% en Italia y Francia, y más del 90% en Alemania). A su vez, 55 (un 44%) se encuentran financiados por el SNS²⁴. En cuanto a tiempos de acceso, la mediana de tiempo trascurrido entre la aprobación de la EMA y la disponibilidad del fármaco en España es de 486 días, muy superior a países como Dinamarca, Austria, Finlandia e Italia (109-308 días) o Alemania (reembolso automático)²⁵.

En cuanto a los ATMP, de las 12 terapias actualmente con autorización por parte de la EMA, 3 (25%) han recibido financiación en España (todas ellas con designación de MMHH: 2 terapias génicas CAR-T y 1 terapia celular), 4 (33%) no han recibido financiación (2 terapias tisulares y 2 génicas) y las 5 restantes (41%) están todavía en proceso de decisión de financiación7. En otros países, el número de terapias con financiación es de 9 (75%) en Alemania, 7 (58%) en Reino Unido y 5 (41%) en Italia y Francia (FIGURA 2)⁷.

Respecto a la implementación de los CAR-T en nuestro país, entre marzo de 2019 y octubre de 2020 (plan se seguimiento del Ministerio de Sanidad) se recibieron 386 solicitudes de tratamiento, representando una media de 19,3 solicitudes mensuales26. Cada caso fue valorado por expertos del SNS, que dieron un parecer desfavorable a 43 casos (11%) y desestimaron otros 4 (1%). De las 339 solicitudes favorables (88%), se dispone de información de 278 casos, sobre los que se conoce la fecha de realización de la aféresis en 239 pacientes²⁶. De estos 239 pacientes, en 35 casos (15%) no se produjo la administración del CAR-T, siendo el principal motivo la muerte del paciente (26 casos; 74%), seguido de 3 fallos de producción, 2 anulaciones por decisión médica y 1 caso que todavía estaba en progresión. En conclusión, se han comunicado la realización de 182 tratamientos con CAR-T (el 76% de los casos con aféresis conocida, y el 47% de las solicitudes realizadas), con una media de 9 tratamientos mensuales en todo el territorio nacional. En el informe de seguimiento del Ministerio se señala que el periodo de estado de alarma causado por la Covid-19 no afectó a la tendencia en el número de solicitudes, aféresis y tratamientos (FIGURA 3)²⁶.

Elementos esenciales de acceso: la experiencia española y prácticas internacionales

El proceso de entrada de todo medicamento en el mercado europeo se compone de distintas etapas, que pasan por la investigación básica, preclínica y clínica, la evaluación clínica, la autorización de comercialización, la evaluación económica, la decisión de precio y reembolso, la comercialización y el seguimiento post-autorización^27,28. Por lo tanto, parte del proceso de evaluación y acceso de las ATMP y de las terapias dirigidas a EERR se realiza a nivel europeo, mientras que otra parte corre a cargo de cada Estado miembro (FIGURA 4).

A continuación, repasamos los elementos vigentes en España y otros países de nuestro entorno.

Generalmente, para la financiación de los ATMP y de las terapias dirigidas a EERR, los países tienen en cuenta distintos criterios, que se pueden agrupar en tres grandes bloques. Por un lado, los criterios clínicos, que son los más utilizados en la práctica habitual. Por otro lado, los criterios económicos relativos al impacto presupuestario, coste de oportunidad, o sostenibilidad del sistema sanitario en su conjunto. Finalmente, a menudo se consideran también en la decisión los denominados criterios humanísticos, que se basan en los conceptos de equidad y justicia, contraponiendo la visión igualitaria a la de maximización de recursos adoptada por cada país, al incluir elementos como la “regla de rescate” como un imperativo moral a la hora de salvar una vida que está en peligro²⁹.

ESPAÑA

En España, el proceso de financiación y acceso a nivel nacional, válido para cualquier medicamento, empieza con la solicitud de Código Nacional por parte del promotor. Una vez que el solicitante comunica la intención de comercializar la terapia en España, la AEMPS elabora un Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT), que servirá como apoyo para definir la resolución de precio y financiación³⁰.

Según el artículo 92 del RD-legislativo 1/2015, de 24 de julio¹³, la inclusión de cualquier medicamento en la financiación del SNS se posibilita teniendo en cuenta seis criterios, que son la gravedad de la enfermedad, las necesidades no cubiertas, el valor social y terapéutico de la terapia, la racionalización del gasto público, el grado de innovación y la existencia de terapias alternativas^31,32. Los dos criterios más utilizados por el Comité Interministerial de Precios de Medicamentos y Productos Sanitarios (CIPM) para la emisión de recomendaciones positivas a medicamentos para EERR y ATMP son la gravedad de la enfermedad y el beneficio social y terapéutico de la terapia³³.

En España, la financiación de cualquier medicamento se posibilita teniendo en cuenta seis criterios, de los cuales los más utilizados son la gravedad de la enfermedad y el beneficio social y terapéutico de la terapia.

Los ATMP y los medicamentos dirigidos a las EERR suelen estar asociados a unos elevados costes por paciente, aunque el colectivo al que van dirigidos sea pequeño³⁵. En este sentido, se hace patente la necesidad de implementar nuevos enfoques que ofrezcan a los pagadores un esquema que mitigue las complicaciones asociadas a la financiación de estas terapias, a la vez que facilite el rápido acceso a los pacientes que las necesiten, garantizando al mismo tiempos la sostenibilidad financiera del sistema³⁵. Entre los acuerdos que puede realizar el laboratorio con los reguladores sanitarios figuran el modelo de fijación de techo de gasto para periodos de tiempo determinados; el coste máximo por paciente; los precios variables en función del volumen de compra y los acuerdos de riesgo compartido (ARC) o de pago por resultados en salud³⁶.

La proliferación de estos esquemas de financiación ha ido a la par del crecimiento de las terapias dirigidas a EERR. Desde el año 2000, los pagadores nacionales han aumentado su interés acerca de que los precios pagados se ajusten a los beneficios logrados como medio para ayudar a asignar recursos limitados de forma más eficiente³⁷. Pese a no haber información concreta para España, un estudio realizado en siete países europeos (Holanda, Inglaterra, Gales, Suecia, Alemania, Francia e Italia) observó que la mayoría de los esquemas de financiación utilizados para MMHH se basaron en resultados (55%), frente a esquemas de acuerdos financieros (45%)³⁸.

Por su parte, los CAR-T, que pertenecen a la categoría de terapias génicas de los ATMP, se han financiado en España en base a esquemas de pago por resultados, según los cuales entre el 36% y 56% del pago total por paciente se realizaba al inicio del tratamiento y el restante 18 meses después en función de los datos de supervivencia o de respuesta completa alcanzados^7,39. Su introducción se asoció a la implementación de mecanismos de seguimiento que permitieran observar la eficacia y seguridad a largo plazo y en base a la práctica clínica real.

La aprobación de los ATMP y de muchos de los fármacos dirigidos a las EERR está condicionada a la creación de registros⁴⁰. De hecho, el Plan de Abordaje de las Terapias Avanzadas del Ministerio de Sanidad obliga el uso de VALTERMED para el registro de datos de la práctica clínica real de estos medicamentos¹⁸. Sin embargo, el desarrollo de registros para la recopilación de datos en vida real a menudo conlleva ciertas limitaciones, como el tipo de requisitos impuestos, la falta de incorporación de pacientes y otros agentes en su diseño, la falta de información sobre su utilidad real o la existencia de conflictos de intereses en su generación y abordaje⁴¹. Se han creado registros específicos para los ATMP y las terapias destinadas a EERR. Algunos de los ejemplos más destacables son el Registro Estatal de EERR y el registro de EERR del Instituto de Salud Carlos III⁴². Además, desde 2019 está operativo VALTERMED, el sistema de información corporativo del SNS, cuyo objetivo es disponer de información para la adecuada toma de decisiones relacionadas con la prestación farmacéutica, determinando el valor terapéutico en la práctica clínica real de los medicamentos que se utilizan por el sistema público⁴³. Actualmente, existen 11 protocolos farmacoclínicos introducidos en este sistema, siete de los cuales son para terapias dirigidas a las EERR (3 de ellos son ATMP)⁴⁴.

PRÁCTICAS INTERNACIONALES

Los ATMP, los fármacos dirigidos a las EERR y los MMHH se aprueban de manera centralizada para toda la UE, pero son los Estados miembro los que deciden su comercialización y financiación pública en el país, encontrándose por tanto diferencias en el acceso a estas terapias. En este sentido, cabe mencionar algunas prácticas que realizan países de nuestro entorno para facilitar la financiación y acceso a estas terapias, como por ejemplo la consideración de otros criterios para su financiación, el establecimiento de modelos alternativos de evaluación y financiación, o la utilización de fondos específicos (FIGURA 5).

En el caso de las terapias dirigidas a las EERR, cabe destacar algunos hitos en Alemania, Francia, Inglaterra e Italia. Alemania es el único país de Europa que permite el reembolso inmediato de cualquier medicamento, en base a las recomendaciones del Comité de Medicamentos Huérfanos (COMP), lo que beneficia indirectamente a las terapias dirigidas a EERR (y también a los ATMP). A los 6 meses, se reevalúan estos fármacos en cuanto a su eficacia en la práctica clínica habitual. A este proceso le sigue una renegociación del precio que puede durar unos 6 meses más. Si el volumen de ventas del fármaco supera los 50 millones de euros anuales, se aplica el nuevo precio. Además, los MMHH no necesitan de un comparador para la determinación de su valor añadido, y este país adopta también una mayor flexibilidad en relación a los criterios de decisión, valorando la rareza de la enfermedad, o si el fármaco va destinado a una población específica (por ejemplo, niños)^{31,45,46,50,51}.

En Francia, la evaluación de los medicamentos se realiza a través de la asignación del beneficio terapéutico (SMR, que consta de 4 niveles y 5 criterios) y valor terapéutico añadido del fármaco (ASMR, que es un sistema de 5 niveles, donde el nivel I representa el mayor valor añadido) frente a los tratamientos disponibles. Estos criterios tienden a beneficiar a las terapias dirigidas a EERR. De hecho, entre 2000 y 2006, el 40% de los MMHH recibieron un ASMR de entre I y III, en comparación con el 3% del total de fármacos aprobados en el país⁴⁷. Por su parte, el 70% de los MMHH utilizan un mecanismo denominado autorización temporal de utilización (ATU), que permite el acceso de un fármaco antes de la decisión de precio y financiación⁴⁶.

En Inglaterra existen algunos mecanismos que, añadidos al proceso habitual de evaluación de cualquier fármaco, benefician directa e indirectamente a los medicamentos dirigidos a las EERR. Uno de ellos es la implementación de un proceso fast-track a los casos en los que el impacto presupuestario no supere los 20 millones de libras anuales²². Por su parte, para los medicamentos ultra-huérfanos (prevalencia de <1/50.000 habitantes), se establecen plazos máximos de acceso (desde la aprobación de la EMA) de 20 meses para los nuevos medicamentos y de 15 meses para las nuevas indicaciones⁵². Además, si estas terapias demuestran beneficios significativos en términos de años de vida ajustados por calidad (AVAC), el NICE permite umbrales de hasta 300.000 libras por AVAC ganado para su aprobación, lo que es 10 veces superior al umbral estándar aplicado en el país⁵³. Finalmente, las terapias oncológicas disponen de otra vía de acceso, el Fondo de Medicamentos contra el Cáncer, con criterios más amplios de valor, como la aplicación de la perspectiva social³¹.

Revisión de los instrumentos técnico-normativos más recientes en el contexto actual

• La creación de la red de evaluación de medicamentos (REval- MED), formada por más de 120 expertos en torno a un grupo de evaluación terapéutica, un grupo de evaluación económica y siete nodos de evaluación por áreas clínicas, uno de los cuales es para EERR no oncológicas y terapias La gobernanza de REvalMED se realizará a través de la Comisión Permanente de Farmacia, formada por la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del SNS y Farmacia (DGCCSSNSF), por la AEMPS y por representantes de las CCAA⁵⁶.
• La modificación de la metodología empleada para el diseño y aprobación de los IPT. Se adopta una matriz de priorización que pueda agilizar el proceso de evaluación del medicamentos, basada en cinco criterios⁵⁸.

1

Lugar en la terapéutica: se asignan 10 puntos si el medicamento cubre una laguna terapéutica en una patología grave; 5 puntos si cubre una laguna en una patología no grave; y 0 puntos si no cubre ninguna laguna terapéutica.

2

Potencial beneficio clínico incremental respecto a alternativas terapéuticas: si existe, se asignan 10 puntos al fármaco; si solo existe en algún subgrupo, se asignan 5 puntos; si no hay beneficio incremental, 0 puntos.

3

Beneficio clínico y seguridad: 5 puntos si el fármaco tuviera un beneficio clínico similar al de las alternativas, pero con un perfil de seguridad mucho mejor; 0 puntos si tanto el beneficio clínico como el perfil de seguridad son similares.

4

Nuevas indicaciones: 10 puntos si se trata de una nueva indicación en medicamentos ya financiados y comercializados; 0 puntos en otro caso.

5

Potencial interés del fármaco para el SNS respecto a las alter- nativas terapéuticas: en este caso, se utiliza una escala de 0 a 20, donde cero representa una relevancia nula y 20, la mayor relevancia posible.

• Tiempos. Se establecen 12 pasos específicos para que los informes se realicen en un plazo estipulado de aproximadamente 90-100 días. Este proceso sigue un procedimiento de 3 fases, en las que las sociedades científicas, las asociaciones de pacientes y la industria pueden realizar comentarios y alegaciones⁵⁸.
• Desarrollo de un cuadro de mando para el control y seguimiento de los IPT, con indicadores relativos al tiempo de cada etapa y la categorización de los medicamentos posicionados⁵⁹.
• Inclusión obligatoria de la evaluación económica en los informes, siguiendo la metodología establecida por el Grupo GENESIS⁶⁰. La perspectiva utilizada será la del financiador sanitario, si bien existe la opción de incluir información sobre la perspectiva social cuando las características de la patología generen diferencias relevantes respecto a la perspectiva sanitaria⁶⁰. En el caso de las evaluaciones de coste-utilidad, se deben reportar los resultados en euros por AVAC Sin embargo, no se establecen umbrales que puedan considerarse razonablemente aceptables. Además de la evaluación económica, se debe presentar un análisis del impacto presupuestario que conllevaría la implementación del nuevo fármaco en su población diana⁶⁰.

Dado que el plan de consolidación está todavía en una fase de arranque, todavía no es posible evaluar sus resultados. En todo caso, ya hay un debate acerca del impacto que podría tener el plan sobre el acceso a los ATMP y a las terapias dirigidas a EERR. Algunos opinan que mejorará la coordinación y el consenso sobre los criterios utilizados para el acceso, introduciendo una mayor rapidez y rigor científico al mismo y minimizando las desigualdades en el acceso. Por el contrario, otras voces defienden sus dudas sobre cómo se realizarán las evaluaciones y si estas surtirán el efecto deseado en el acceso, alertando de que involucrar a un mayor número de agentes en el proceso puede perjudicar los avances hacia un proceso más ágil⁶¹. Otros alegan que el tiempo previsto para la elaboración de la evaluación farmacoeconómica, de 10 días, parece ser insuficiente⁶².

Recientemente las autoridades nacionales y europeas han revisado o propuesto revisar algunos instrumentos técnico -normativos, en el sentido de mejorar el acceso a las ATMP y a los MMHH

Por su parte, los principales avances en relación a los ATMP desde el lanzamiento del Plan de Terapias Avanzadas en España (con enfoque en los CAR-T), en noviembre de 2018, han sido la aprobación de criterios y estándares para la designación de centros para la utilización de los medicamentos CAR-T; el procedimiento para la valoración de solicitudes de utilización de CAR-T por el grupo de expertos; el procedimiento para la derivación de pacientes a los centros designados; los procedimientos técnicos para la obtención de la muestra para la fabricación de CAR-T; el protocolo clínico para el manejo de efectos adversos graves en pacientes con CAR-T y la convocatoria de concesión de subvenciones para Proyectos de investigación Clínica del Instituto Carlos III, que prioriza las terapias avanzadas y la introducción del primer CAR-T de fabricación no industrial²⁶. Con sus informes de seguimiento, el Ministerio busca rendir cuentas de manera dinámica sobre el acceso real a estas terapias versus el planeado.

En el ámbito europeo, cabe resaltar algunos instrumentos normativos que se encuentran en fase de revisión, con el propósito de asegurar un mejor acceso a las terapias (ya sean ATMP, dirigidas a EERR o medicamentos en general) para los pacientes que las necesiten. Uno de ellos es la adopción, en noviembre de 2020, de la Estrategia Farmacéutica Europea, que propone cuatro objetivos, entre ellos un mayor acceso, a medicamentos asequibles. Además, la Comisión Europea ha iniciado un proceso de reflexión sobre como adaptar el sistema de incentivos para estimular la innovación en áreas con importantes necesidades no cubiertas (que incluyen, por ejemplo, enfermedades neurodegenerativas, raras y cánceres infantiles). Finalmente, se propone establecer una infraestructura común e interoperable, para mejorar el intercambio y acceso a datos sanitarios en la UE⁶³.

Por su parte, se está llevando a cabo una revisión del reglamento europeo Nº 141/2000 sobre MMHH, en el sentido de alinear los incentivos al contexto actual⁶⁴. Las líneas de actuación abordarán temas como el desequilibrio entre el número de designaciones y aprobaciones de MMHH; la compensación excesiva generada a casi un cuarto de las empresas beneficiarias del periodo de exclusividad de 10 años; y la adecuación del criterios de prevalencia, entre otras⁶⁵.

Finalmente, en noviembre de 2020 el proyecto RARE2030 propuso ocho recomendaciones para EERR, para servir de referencia a una nueva generación de políticas nacionales y europeas en los próximos 10 años. Estas recomendaciones incluyen una mejor coordinación a nivel europeo, mayor precisión y reducción en los tiempos de diagnóstico, un mayor número de terapias (más fármacos), con mayor acceso (más fármacos financiados) y asequibilidad (menores precios), y una atención equitativa que incluya la atención transfronteriza y virtual, la reducción de la vulnerabilidad psicológica, social y económica, una I+D guiada por las necesidades no cubiertas, y una mejor integración y disponibilidad de datos⁶⁶.

Propuestas para promover un acceso más ágil y equitativo

Han pasado ya 20 años desde el principal hito en el fomento de los tratamientos dirigidos a enfermedades raras (EERR) en Europa. El reglamento europeo de medicamentos huérfanos (MMHH) supuso un cambio sustancial en la forma de reconocer e incentivar este tipo de fármacos dirigidos a enfermedades poco frecuentes, equiparándose en aquel entonces a los países precursores en el fomento de este tipo de tratamientos.

Desde entonces, la aproximación de los reguladores hacia las EERR ha cambiado sustancialmente, con una mayor concienciación hacia sus particularidades. Ahora, ha llegado el momento de revisar los hitos alcanzados y actualizar los incentivos deseables para estos medicamentos en este momento.

Para ello, a lo largo de este artículo repasaremos las distintas políticas puestas en marcha para incentivar el desarrollo y acceso a los MMHH en Europa y España, analizando su impacto, y examinaremos algunos aspectos que podrían actualizarse de cara a una revisión futura del marco normativo. También mostraremos los principales avances y tendencias que marcarán los próximos 10 años.

¿Cómo se ha incentivado a los MMHH en los últimos 20 años?

El Reglamento europeo del año 2000 supuso un antes y un después en las EERR. Desde su entrada en vigor, se han producido importantes avances, como un aumento de la concienciación hacia estas enfermedades, su reconocimiento como una prioridad sanitaria, la mejora en el diagnóstico, un incremento de la actividad científica, un mayor interés por parte de la industria, el desarrollo de nuevas terapias específicas, la creación de una comunidad que da voz a los pacientes y la disminución del aislamiento de pacientes y familias¹.

Estados Unidos fue el primer país que desarrolló una Ley específica en EERR, con la Orphan Drug Act de 1983, seguido de Japón en 1993 y Australia en 1998^2,3. En el año 2000, la Comisión Europea adoptó el Reglamento Nº 141/2000 de medicamentos huérfanos, que representa el principal instrumento normativo para el desarrollo de este tipo de fármacos. Su objetivo era establecer un procedimiento comunitario para declarar determinados medicamentos como MMHH, y fijar incentivos para fomentar la investigación, el desarrollo y la comercialización de los medicamentos declarados como huérfanos⁴.

En este reglamento se establecía un procedimiento en dos etapas para la designación y autorización de comer- cialización de los MMHH. Además, se definían los criterios para considerar un medicamento como huérfano. También se crea entonces el Comité de Medicamentos Huérfanos (COMP), dentro de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), que es el responsable de recomendar la designación de huérfano⁴.

Así mismo, el reglamento permitía a los MMHH beneficiarse de una exclusividad de mercado en la UE durante 10 años (o 12 si es de uso pediátrico), así como otras ventajas, como asesoramiento científico específico, a coste reducido, asistencia administrativa adicional para pequeñas y medianas empresas; reducción de las tarifas de solicitud de comercialización; y medidas de apoyo a la I+D^4,8.

Posteriormente, para ampliar el ámbito de actuación del reglamento y establecer una estrategia europea integrada en diagnóstico, tratamiento y cuidado de las personas con EERR, se han realizado diversos esfuerzos políticos y normativos adicionales. Entre ellos, conviene destacar la Comunicación de la Comisión Europea de 2008, para dar una dirección clara a las actividades futuras de los Estados miembros, basada en tres objetivos: un mayor reconocimiento y visibilidad de las EERR, el apoyo a las políticas destinadas a las EERR y el desarrollo de una mayor cooperación, coordinación y regulación a nivel europeo^8–10. Las recomendaciones del Consejo de la UE de 2009 también fueron relevantes, ya que incluían la necesidad de creación e implementación de planes estratégicos nacio-nales; una definición, codificación e inventario adecuados de las enfermedades raras; temas específicos relacionados con la investigación; la sugerencia de creación de las Redes Europeas de Referencia, la generación de conocimiento y evidencia a nivel europeo; y el empoderamiento de los pacientes^10,11.

Por su parte, a lo largo de las últimas dos décadas, el desarrollo de MMHH también se ha beneficiado indirectamente de la introducción, por parte de la EMA, de tres instrumentos ideados para facilitar el acceso a medicamentos considerados como de gran interés para la salud pública o que, por razones técnicas o éticas, no pudieran aportar toda la evidencia requerida en otras vías de aprobación. Se trata de la evaluación acelerada, que reduce el tiempo de evaluación de un fármaco en 2 meses (de 210 a 150 días), la posibilidad de autorización condicional, basada en datos menos completos de eficacia y seguridad, renovándose anualmente, y la autorización bajo circunstancias especiales, basada en la imposibilidad de aportar evidencia completa, ya sea por cuestiones de factibilidad o ética^12–14.

El esfuerzo europeo realizado en términos normativos sirvió de referencia a los distintos Estados miembros para llevar a cabo medidas específicas de impulso a los MMHH¹⁵. En nuestro país, pese a que no existe una legislación específica sobre tratamientos dirigidos a EERR, se han legislado aspectos que les afectan particularmente. El marco estratégico se ha definido en España a través de la Estrategia Nacional en Enfermedades Raras del SNS, publicada en 2009, y actualizada en 2014, y que contempla 7 áreas y directrices, relacionadas con información sobre las EERR, prevención y detección precoz, atención sanitaria, terapias, atención sociosanitaria, investigación y forma- ción¹⁶. Además de la estrategia nacional, cinco CCAA (Andalucía, Madrid, Extremadura, Navarra y Murcia) han aprobado sus propios planes para EERR, y otras cuatro (Cataluña, País Vasco, Comunidad Valenciana y Castilla la Mancha) han incluido medidas específicas para EERR en sus planes de salud¹⁷.

Por su parte, el artículo 92 del RD-legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley 29/2006 de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, establece que la inclusión de medicamentos en la financiación del SNS se posibilita teniendo en cuenta diferentes criterios, siendo uno de ellos las necesidades específicas de ciertos colectivos que, en este caso, podrían ser los pacientes con EERR^18,19.

En relación a la equidad, cabe destacar la Ley 16/2003, de cohesión y calidad del SNS, que establece que las administraciones públicas sanitarias deben “asegurar a los ciudadanos el derecho a la protección de la salud, con el objetivo común de garantizar la equidad, la calidad y la participación social en el SNS”²⁰. Además, según el RD-legislativo 1/2015, “las medidas tendentes a racionalizar la prescripción y la utilización de medicamentos y productos sanitarios que puedan adoptar las CCAA no producirán diferencias en las condiciones de acceso a los medicamentos y productos sanitarios financiados por el SNS”¹⁸.

Asimismo, el RD 1302/2006, en el que se definen las bases del procedimiento para la designación de los Centros, Servicios y Unidades de Referencia (CSUR), ha beneficiado la asistencia clínica a las EERR. Aunque no son centros específicos para tratar estas enfermedades, una proporción de los CSUR actuales están especializados en enfermedades poco frecuentes²¹.

Por su parte, entre otras medidas para fomentar la I+D, destacan la creación del Registro Estatal de Enfermedades Raras, en 2015, y el Plan Estatal de Investigación Científica y Técnica de Innovación (2017-2020), que menciona las enfermedades raras como uno de los 10 vectores estratégicos en el área de I+D^22,23.

En lo que respecta al acceso, cabe señalar que se ha reglamentado el uso off-label de los medicamentos, mediante el RD 1015/2009 en el que se regula la disponibilidad de fármacos en situaciones especiales (aunque no específica para EERR, les beneficia indirectamente)²⁴.

Los Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPT), introducidos en 2013, tienen como objetivo reducir las desigualdades de acceso entre regiones, al proporcionar un mayor grado de coordinación y cooperación²⁵. En noviembre de 2020, el Ministerio de Sanidad presentó un plan de consolidación de los IPT para mejorar el proceso de evaluación de los medicamentos, mediante una gobernanza basada en una red de evaluación y la aplicación de herramientas que mejoren la priorización y seguimiento de su proceso de elaboración²⁶. Un aspecto fundamental es la inclusión de la evaluación económica como un input obligatorio de los informes²⁷. Aunque los detalles todavía están pendientes de definir, el plan contempla un nodo específico de evaluación de las terapias avanzadas y EERR no oncológicas.

Por otro lado, en el RD 8/2010 y RD 9/2011, en los que se adoptaron medidas extraordinarias para la reducción del déficit público y de contribución a la consolidación fiscal, se han aplicado descuentos del 7,5% sobre el precio de venta al público de medicamentos de uso humano dispensados con cargo a la prestación farmacéutica del SNS. En el caso de los medicamentos huérfanos, las deducciones contempladas han sido de solo el 4%, como reconocimiento de la necesidad de incentivos adicionales a esta clase de fármacos^28,29.

Conviene también mencionar una medida reciente de impulso al acceso de MMHH, que es la resolución del 2 de junio de 2020 de la Dirección General de Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia, en la que se establece que los medicamentos catalogados como huérfanos están exentos de integrarse en el Sistema de Precios de Referencia³⁰. Con esta medida, se pretende impedir problemas de suministro o pérdida de interés por parte de los laboratorios de comercializar su medicamento en España. Los principales hitos relacionados con las medidas de fomento al desarrollo de medicamentos dirigidos al tratamiento de las EERR se muestran en la Figura 1.

Actualmente, nos encontramos en un periodo de revisión del marco europeo normativo vigente y la puesta en marcha de nuevas iniciativas específicas y genéricas, que incidirán en las EERR. Sin embargo, antes de girar la mirada hacia el futuro, conviene analizar los impactos de las medidas de fomento implementadas hasta la fecha.

IMPACTO DE LOS INCENTIVOS

La regulación europea en torno a las EERR ha tenido un claro impacto positivo en diversas áreas relacionadas con estas patologías (Figura 2). En primer lugar, se ha producido un sustancial aumento en el número de fármacos dirigidos a tratarlas. Entre 2000 y 2020, la EMA aprobó 2.382 designaciones huérfanas para 557 EERR distintas (Figura 3). La Comisión Europea estima que hasta un 18% del total de MMHH aprobados hasta la fecha son un beneficio directo del Reglamento de 2000, y que los demás medicamentos hubieran sido aprobados igualmente en ausencia del reglamento^10,33–35.

En segundo lugar, se han aprobado terapias para enfermedades que carecían de tratamiento previo, además de reducciones en los tiempos de acceso a los fármacos. El 28% de los medicamentos aprobados entre 2000 y 2017 se dirigían a patologías sin alternativas de tratamiento. Se estima que el reglamento ha servido para acortar los tiempos de acceso al mercado europeo, en media, en 9 meses¹⁰.

En tercer lugar, el reglamento ha beneficiado a 6,3 millones de pacientes (un 18% del total de pacientes con EERR en la UE), generando unas ganancias totales de años de vida ajustados por calidad (AVAC) estimados en entre 210 y 440 mil, a un coste estimado de entre 20 y 25 mil millones de euros para los sistemas sanitarios europeos, lo que sugiere un ratio coste-efectividad incremental de las medidas de entre 45.000 y 119.000 euros/AVAC¹⁰.

En cuarto lugar, en términos de estímulo a la I+D (uno de los objetivos del reglamento europeo), hubo una notable evolución en el presupuesto asignado por los Programas Marco y Horizonte 2020 a la investigación en enfermedades raras. Entre 1998 y 2019, más de 350 proyectos europeos de investigación e innovación para EERR recibieron un total de 1.700 millones de euros de financiación pública: un promedio de 37 millones de euros anuales en el periodo 1998-2006 y de 116 millones en el periodo 2007-2019, lo que demuestra un aumento de los incentivos aplicados a partir del año 2007¹⁰.

Como beneficios adicionales de la implementación del reglamento europeo, conviene destacar que contribuyó a la creación de 220 pequeñas y medianas empresas (PYME), responsables del desarrollo de la mitad de los MMHH aprobados en la región, además de haber incentivado la actividad investigadora, con beneficios fiscales estimados en 1.100 millones de euros entre 2000 y 2017, y una protección adicional de mercado real de 3,4 años, lo que ha ayudado a aumentar en un 73% la rentabilidad de los fármacos autorizados^10,35.

Finalmente, las políticas europeas en torno a las EERR también tuvieron un impacto a nivel asistencial. En 2017, se crearon las Redes Europeas de Referencia, que comenzaron englobando 24 redes temáticas (17 de ellas con contribución española) y la participación de 300 hospitales y 900 centros asistenciales de 26 países, permitiendo el acceso de los profesionales sanitarios al conocimiento teórico y práctico consolidado sobre EERR³⁷.

Por otra parte, los procedimientos de la EMA dirigidos a facilitar el acceso a ciertos medicamentos también han demostrado un impacto indirecto (ya que no iban dirigidos específicamente a las EERR) positivo en la disponibilidad de fármacos para tratar las EERR. Se estima que un 17% de los medicamentos autorizados como huérfanos han utilizado el mecanismo de aprobación condicional, y que el 11% han sido aprobados bajo circunstancias excepcionales. Por su parte, un 17% han sido autorizados mediante un proceso de autorización acelerada, que es independiente de los procesos mencionados anteriormente³⁴.

Las políticas europeas también han tenido efectos positivos en España, pese a que todavía hay camino por recorrer para mejorar las condiciones de financiación y acceso a los medicamentos dirigidos a tratar las enfermedades poco frecuentes. Nuestro país ocupa posiciones intermedias en Europa en cuanto al grado y tiempo de acceso a los MMHH, habiendo financiado aproximadamente la mitad de los medicamentos autorizados en Europa, mientras que Alemania financió un 93%, Francia un 81% e Italia un 59%³⁸. En relación a tiempos de acceso, España presenta una mediana de tiempo de 486 días para acceder a los medicamentos aprobados, mientras que en Alemania el proceso de reembolso es automático, y en otros países, como Dinamarca, Austria o Italia, el tiempo oscila entre 109 y 308 días³⁹.

En términos asistenciales, los CSUR representan un considerable hito en la atención de las personas con EERR. Funcionan como un importante apoyo para la confirmación diagnóstica y la definición de las estrategias terapéuticas y de seguimiento, y también como referentes para las unidades clínicas que habitualmente atienden al colectivo de personas con enfermedades poco frecuentes. En España existen 281 CSUR vinculados a más de 70 patologías diferentes (muchas de ellas, EERR), repartidos en 13 de las 17 CCAA del territorio nacional²¹.

Por su parte, se ha producido un sustancial aumento en el gasto farmacéutico destinado a MMHH. Mientras que en el año 2000, la proporción del gasto farmacéutico destinado a MMHH era casi nula, en 2017 era del 6%⁴⁰.

Asimismo, la actividad investigadora en España también se ha beneficiado del impulso generado por la normativa europea y nacional. Actualmente, en España hay en marcha cerca de 700 ensayos de potenciales medicamentos dirigidos a EERR (un 20% del total de ensayos), un 88% más que hace 10 años. Para llevar a cabo estos proyectos de investigación relacionados con 2.000 EERR, los más de 120 centros investigadores disponen de unos 95 millones de euros anuales^35,41.

Pese a los positivos resultados experimentados, el contexto en el que vivimos actualmente es diferente al que existía hace una o dos décadas. Hay una serie de tendencias que marcarán las políticas futuras, a las que se suman los efectos de la pandemia mundial causada por el COVID-19 sobre la economía y la sociedad, que está provocando que tengamos que replantearnos nuestra forma de vivir, relacionarnos, trabajar y articular nuestro sistema sanitario.

LAS POLÍTICAS DE FOMENTO DE LOS MMHH EN EL CONTEXTO ACTUAL

Pese al impacto positivo de los marcos normativos en Europa y España, sigue habiendo importantes necesidades no cubiertas para los 35 millones de afectados por EERR en Europa, de los cuales 3 millones viven en España. Se estima que el 95% carece de un tratamiento específico para su enfermedad. El 70% de las EERR debutan en la infancia y alrededor de 3 de cada 10 de estos niños mueren antes de cumplir los 5 años. Además, el objetivo de asegurar un acceso igualitario a los pacientes europeos, solo se ha logrado parcialmente, dada la elevada variabilidad en cuanto a disponibilidad y acceso a los tratamientos^10,42.

En este contexto, ya se apuntan algunas líneas de actualización del marco normativo vigente en Europa para las EERR. Por un lado, pese a que, desde el punto de vista comercial,  el mercado de MMHH es más atractivo que en el año 2000, la mayoría de los medicamentos designados como huérfanos no desembocan finalmente en una autorización de comercialización¹⁰. En Europa, solo el 5-6% de los designados como huérfanos reciben la autorización de comercialización, frente al 15% en Estados Unidos y 65% en Japón. Una de las principales razones esgrimidas está relacionada con los criterios y procedimientos para la otorgación de una designación y, posteriormente, una autorización. Algunos expertos añaden que la necesidad de evidenciar un beneficio significativo, y el proceso centralizado en dos fases podrían también ser razones para explicar esta situación⁴³.

Por otro lado, aunque la exclusividad de mercado haya ayudado a aumentar la rentabilidad de los MMHH, para el 14% de ellos, la exclusividad de 10 años podría haber aportado una compensación excesiva, ya que tuvieron unas ventas anuales de más de 100 millones de euros en Europa, y no hubieran necesitado una década de monopolio para ser rentables, excepto en aquellos casos en los que los costes de I+D fueran mucho más altos que los estimados para el desarrollo de un MMHH. Por lo tanto, según algunos autores, la exclusividad de mercado no está justificada para todos los MMHH¹⁰.

Conviene destacar también que la propia Comisión Europea se cues- tiona si el actual criterio de prevalencia de las EERR (de 5 de cada 10.000 personas) sigue siendo por sí solo la forma más adecuada de definir una enfermedad rara y otorgar los beneficios asociados a un MMHH, si existe la necesidad de adopción de nuevos métodos de cálculo para la prevalencia, o incluso si debería definirse un criterio distinto basado en números absolutos de pacientes¹⁰. Según algunos expertos, reducir el umbral establecido para el criterio de prevalencia conllevaría una reducción en el número de MMHH designados⁴³.

La Comisión también reconoce que se podrían simplificar y racionalizar en mayor medida los procesos internos, incluyendo la existencia de diferentes comités específicos dentro de la EMA, para evitar el riesgo de incoherencias y retrasos. Así mismo, se cuestiona si algunos procedimientos actuales generan cargas administrativas excesivas y deberían por tanto ser reevaluados, poniendo como ejemplo la obligación de los solicitantes de presentar un informe anual sobre la designación como medicamento huérfano a la EMA¹⁰.

En el debate sobre una posible reforma del reglamento vigente coexisten, por un lado, los que defienden que los cambios deben orientarse a limitar los actuales incentivos, alegando que generan una sobrecompensación y, por otro lado, los que creen que la reducción de estos estímulos afectaría negativamente al desarrollo de MMHH, al disminuir su atractivo comercial, perjudicando como consecuencia a los pacientes, que ya sufren problemas de acceso y falta de tratamientos^44–48.

En definitiva, aunque se haya cumplido el principal objetivo del reglamento europeo (aumentar el número de fármacos para pacientes con enfermedades raras), las expectativas puestas en el alcance de las políticas han seguido intensificándose. Otorgar una autorización de comercialización no significa necesariamente que el fármaco esté disponible, o sea asequible, para todos los Estados miembros, y de manera equitativa. Además, en algunas áreas se observa una acumulación de productos, mientras que en otras la I+D es casi inexistente. Por lo tanto, las tendencias científicas, el mercado y las expectativas de rentabilidad siguen marcando las decisiones de inversión¹⁰.

En España, todavía existen algunas barreras, sobre todo en lo que se refiere a la financiación y acceso a los MMHH. En concreto, del total de medicamentos aprobados por la EMA en 2020, casi la mitad de ellos siguen pendientes de precio y financiación en nuestro país. Además, en 2020, España financió un 45% menos de medicamentos huérfanos que en 2019²⁵.

Así mismo, dado que, una vez decidido el precio y reembolso de un fármaco a nivel nacional, se procede a la introducción de los mismos en las carteras de prestaciones de las CCAA, en la práctica a menudo se producen diferencias de acceso a nivel autonómico. Los distintos criterios y esquemas regionales de acceso se traducen en inequidades, por lo que se han planteado como posibles soluciones homogeneizar los criterios contemplados o contar con un fondo específico a nivel nacional destinado a financiar MMHH, si bien tampoco están exentos de limitaciones⁴⁹.

Entre otras lagunas existentes destacan la ausencia de dotación presupuestaria y de indicadores de seguimiento para cada una de las directrices de la Estrategia Nacional de EERR, por lo que resulta complicado conocer el número de pacientes con una determinada enfermedad. Además, desde el punto de vista asistencial, no existen protocolos de derivación de pacientes en los CSUR, y se cuestiona la sostenibilidad de los mismos, especialmente tras el abandono del fondo de cohesión sanitaria⁴⁹.

A todo ello, se añade la necesidad de considerar las distintas tendencias observadas en los últimos años, y que marcarán el futuro de las políticas para el desarrollo de tratamientos dirigidos a las enfermedades raras. Estas tendencias, de carácter político, económico, tecnológico y socio-cultural, se detallan en la Figura 4.

No podemos olvidarnos del impacto de la pandemia causada por el COVID-19 en las vidas de los pacientes con EERR, y no solo en el momento actual, sino también a futuro. Según EURORDIS, un 84% de los pacientes con EERR habían reportado alguna interrupción en la atención sanitaria recibida durante la pandemia, un 70% sufrió restricciones a consultas médicas, dos tercios experimentaron demoras en el diagnóstico, y más de la mitad tuvo problemas de acceso a sus tratamientos médicos⁵¹.

A estas dificultades se añade el potencial impacto negativo sobre la investigación. La crisis causada por el COVID-19 ha obligado al sistema a centrarse en la contención y manejo de la pandemia. Según el Barómetro newsRare, de mayo de 2020, el área de I+D en EERR se habría visto afectada en el corto y largo plazo, sobre todo en lo que respecta a la realización de nuevos proyectos de investigación, mientras que el efecto parece ser menor para los proyectos en marcha⁵².

El COVID-19 ha generado la necesidad de reorganización del sistema sanitario y del flujo de pacientes. Las limitaciones en el acceso a diagnóstico, tratamiento y apoyo psicológico podrán, en un futuro, resultar en una acumulación de las actividades relacionadas con el cuidado de los pacientes, un aumento en los tiempos de diagnóstico, con un potencial empeoramiento del estado de salud física y mental⁵³. Las lecciones de la actual pandemia pueden servir como base para asegurar una atención adecuada a los pacientes con EERR en el caso de una crisis similar en el futuro. Entre algunos de los principales puntos a considerar, figuran el desarrollo de protocolos, la comunicación y la definición de las EERR como una prioridad de atención (Figura 5)⁵⁴.

UNA MIRADA HACIA EL FUTURO

Cualquier futura respuesta a los retos identificados en relación al marco normativo establecido en los últimos 20 años debe lograr, por un lado, un equilibrio entre los incentivos a la innovación y, por otro lado, la disponibilidad y el acceso de los pacientes con enfermedades raras a los tratamientos innovadores. Estos aspectos están estrechamente vinculados con los objetivos clave de la Estrategia Farmacéutica Europea y de las recomendaciones de políticas para enfermedades raras para los próximos 10 años del proyecto Rare2030.

El proyecto Rare2030 ha propuesto recientemente ocho recomendaciones de políticas para enfermedades raras, con el objetivo de guiar y servir de referencia a una nueva generación de planes y estrategias nacionales y europeas durante los próximos 10 años⁵⁶. El proyecto, iniciado por el Parlamento Europeo, liderado por EURORDIS y cofinanciado por el Programa de Acciones Preparatorias y Proyecto Piloto de la Comisión Europea, fue llevado a cabo durante los 3 últimos años en base al conocimiento de un grupo multidisciplinar de más de 200 expertos y miles de pacientes con enfermedades raras⁵⁶.

Las recomendaciones de Rare2030 incluyen, entre otros aspectos, una mejor coordinación a nivel europeo, mayor precisión y reducción en los tiempos de diagnóstico, un mayor número de terapias (más fármacos), con mayor acceso (más fármacos financiados) y asequibilidad (menores precios), y una atención equitativa que incluya la atención transfronteriza y virtual, la reducción de la vulnerabilidad psicológica, social y económica, una I+D guiada por las necesidades no cubiertas, y una mejor integración y disponibilidad de datos (Figura 6)⁵⁶.

La necesidad de mejorar la atención a las personas con EERR tiene una aceptación política cada vez mayor en España, y han sido varias las iniciativas puestas en marcha por el Congreso de los Diputados y en el Senado. En la VIII Legislatura se creó una ponencia de estudio para analizar la especial situación de los pacientes con enfermedades raras. A lo largo de 2020 y 2021, distintos grupos parlamentarios han presentado propuestas que abogan por revisar la actual Estrategia Nacional de Enfermedades Raras, integrar las EERR en la planificación de la cobertura universal, priorizar la investigación basada en necesidades no cubiertas, mejorar el diagnóstico, potenciar la integración y utilización de datos, impulsar la red de CSUR, crear plataformas mixtas entre gobierno y asociaciones de pacientes, instaurar un programa de ayudas sociales, o apoyar a los cuidadores de las personas con EERR^57–61.

Estas propuestas están alineadas con las recomendaciones de algunos think tanks, que sugieren también otras medidas, como la dotación presupuestaria de cada línea de actuación relacionada con la Estrategia Nacional; la unificación de criterios de cribado neonatal a nivel nacional; la puesta en marcha de un protocolo de derivación desde el comienzo del proceso de diagnóstico del paciente; el impulso a la implementación de herramientas que faciliten el acceso, como los acuerdos de riesgo compartido, o la modalidad alemana de acceso inmediato de un fármaco al SNS tras su aprobación en Europa, con una revisión anual posterior⁴⁹.

Para tratar de adaptar las políticas al futuro, conviene adelantarse a las novedades que vendrán. En este sentido, cabe destacar la iniciativa del Horizon Scanning del Grupo de Trabajo de Enfermedades Raras y Medicamentos Huérfanos de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (OrPhar-SEFH), que permite conocer los medicamentos huérfanos (no oncológicos) y las nuevas indicaciones de MMHH que podrían introducirse en España en los próximos años, al estar en fase de evaluación por parte de la EMA o estar ya autorizados por la Comisión Europea, pero todavía pendientes de comercialización en España⁶².

Según este informe, la EMA está evaluando un total de 35 MMHH a través de su programa de medicamentos prioritarios (PRIME, por sus siglas en inglés), de los cuales 18 son terapias avanzadas. El área terapéutica con mayor cobertura en PRIME es el de hematología y hemostasia (37% del total), seguido de endocrinología-ginecología-fertilidad-metabolismo, neurología y oftalmología, con 3 medicamentos (9%) cada una⁶². Además, 19 MMHH están en fase de evaluación por parte del COMP, siendo el 21% del ámbito de la neurología, seguida de endocrinología-ginecología-fertilidad-metabolismo (11%), hematología y hemostasia (11%) y gastroenterología-hepatología (11%)⁶². Por su parte, 26 MMHH y 4 nuevas indicaciones de MMHH aprobados por la Comisión Europea están pendientes de comercialización en España⁶².

En conclusión, el campo de las políticas de fomento de las EERR ha experimentado enormes avances en las últimas décadas, pero siguen existiendo considerables necesidades no cubiertas, cuya resolución es especialmente acuciante en el actual contexto de pandemia, globalización y digitalización. La actualización de las políticas vigentes supone un reto compartido que es necesario abordar con premura de la mejor manera posible para conciliar innovación y acceso.

El valor de las intervenciones sanitarias es un concepto multidimensional en continua evolución y sobre el que todavía no hay un claro consenso definido^1,2. En todo caso, una creciente corriente aboga por incluir en el mismo la perspectiva de los distintos agentes que componen el sistema, incluyendo a los pacientes. El contexto de las enfermedades raras (EERR), dadas sus particularidades, puede suponer un ámbito especialmente idóneo, aunque también desafiante, para incorporar la visión y preferencias de los pacientes en la toma de decisiones³.

Este artículo pretende abordar el tema de las experiencias y resultados en salud reportados por los pacientes con EERR. Para ello, revisaremos los instrumentos utilizados para su medición y su evolución en el tiempo, destacando los beneficios de su utilización e identificando las potenciales barreras para su implementación. Además, reflexionaremos sobre posibles estrategias en aras de aumentar el impacto de su uso.

HISTORIA Y EVOLUCIÓN

La incorporación de la perspectiva de los pacientes en la evaluación de su estado de salud se remonta al año 1932, con la creación de la escala Likert para medir las actitudes y, 15 años más tarde, su desarrollo a través de la Escala de Funcionalidad de Karnofsky, que sería utilizada un año después para medir la capacidad funcional de pacientes con artritis reumatoide^13–15.

Sin embargo, es a partir de las décadas de 1970 y 1980 cuando empiezan a producirse verdaderos avances en el desarrollo de instrumentos genéricos de medición y en la reducción psicométrica (escalas con menos ítems) de la medición de la salud. Esto culminó con una expansión, a partir de 1990, del desarrollo de instrumentos específicos para diversas patologías, así como del número de publicaciones científicas basadas en resultados desde la perspectiva de los pacientes^16–20.

A principios de los años 2000 surge el término PROM y se desarrollan los primeros instrumentos para medir la experiencia percibida por los pacientes, primero basados en meras encuestas de satisfacción que fueron evolucionando hasta usar, en la actualidad, eventos objetivos^21–23. A partir de la segunda mitad de los años 2000, se desarrollan diversas guías clínicas (como los Grupos de Trabajo de ISPOR), y surgen marcos normativos e institucionales relacionados con la utilización de los resultados y experiencias reportadas por los pacientes^{4,5,9,24–36}.

Estos hitos se han reflejado en un aumento del número de publicaciones que contienen la perspectiva de los pacientes en la evaluación de su salud. En 2020, había casi 64 mil publicaciones relacionadas con el uso de instrumentos para medir la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), PREM y PROM. De este total, la mayoría de ellas (74,3%) utilizaron instrumentos para medir la CVRS, seguidos de PROM (25,3%), y apenas 284 publicaciones utilizaron instrumentos para medir las PREM (0,4%).

En el ámbito de las EERR, el uso de PROM y PREM en las publicaciones científicas todavía es limitado, si bien ha experimentado una evolución muy notable en los últimos años, con un aumento anual promedio del 45%, algo superior al 40% medio experimentado en las publicaciones con PROM o PREM en el total de patologías (Figura 2).

PROM: resultados reportados por el paciente

Las medidas de resultados reportados por los pacientes (Patient Reported Outcomes Measures, PROM) se refieren a “cualquier resultado evaluado directamente por el propio paciente y basado en la percepción del mismo sobre una enfermedad y su tratamiento, sin interpretación de la respuesta del paciente por parte de un médico o cualquier otra persona”^4,5.

En aquellos casos en los que los pacientes son incapaces de autoreportar resultados, la recogida de datos sobre los beneficios del tratamiento se hará por parte de observadores, que pueden ser los profesionales clínicos, cuidadores, familiares o cualquier otra persona con conocimiento directo sobre los síntomas, actitudes o capacidad funcional del paciente. Estos indicadores se denominan Resultados Reportados por los Observadores (Observer-reported Outcomes, ObsROs) o Resultados Reportados por los Clínicos (Clinician-Reported Outcomes, ClinROS).

Generalmente, las PROM se recogen a través de cuestionarios estandarizados y validados que recogen la percepción de los pacientes sobre su estado de salud, mediante una serie de dimensio- nes o atributos representativos de su calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Existen instrumentos genéricos de medición de PROM, diseñados para ser utilizados en todos los individuos, e instrumentos específicos, desarrollados especialmente para una enfermedad, síntoma, o característica concreta. Por su parte, los instrumentos pueden ser psicométricos (perfiles descriptivos de los componentes de las dimensiones de salud) o econométricos (resumen el estado de salud en un único valor global)⁶.

PREM: experiencias percibidas por el paciente

Las medidas de experiencias percibidas por los pacientes (Patient Reported Experiences Measures, PREM) tratan de recoger la percepción de los pacientes durante su recorrido por la asistencia sanitaria, siendo por tanto un indicador de calidad de la asistencia recibida y un elemento imprescindible para la medicina y la investigación centrada en los pacientes⁶.

La satisfacción y la calidad asistencial son la base de lo que se conoce como Experiencia del Paciente, que se compone de seis dimensiones: la dimensión física, la calidad asistencial, los aspectos emocionales, el contexto familiar, el contexto laboral y social y la dimensión simbólica, referente a las creencias personales de naturaleza simbólica (Figura 1).

Para que tenga valor, la experiencia del paciente tiene que recogerse en términos ligados a la investigación científica. Al igual que las PROM, también las PREM se miden a través de encuestas o de cuestionarios, si bien su desarrollo métrico suele ser más limitado. Las preguntas pueden referirse a un determinado entorno (por ejemplo, atención primaria, hospitalaria, atención a largo plazo) o a un aspecto específico de la atención (por ejemplo, continuidad, autonomía, suministro de información), para obtener datos escalados en una variedad de dimensiones que incluyen accesibilidad, comunicación, continuidad y confianza⁷. En otras ocasiones, pueden tratar de capturar la percepción sobre aspectos técnicos de las instalaciones o equipamientos⁸.

Un creciente número de países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) está incorporando mediciones de la experiencia de los pacientes a nivel nacional de una manera estructurada, a través de encuestas poblacionales, a diferencia del uso ad hoc realizado en periodos anteriores^9,10. En España, el barómetro sanitario, publicado anualmente desde 1998, mide las atribuciones de valor relacionadas con las experiencias de los pacientes en distintas áreas del sector sanitario nacional, como el funcionamiento general del sistema, la valoración de la atención primaria, especializada y de urgencias, o los tiempos de espera entre derivaciones o en la lista de trasplantes, entre otros¹⁰. Esto permite, además, realizar comparaciones internacionales, que son relevantes para la mejora continua de la atención ofrecida. En 2018, un 68,3% de los españoles consideraba que el sistema sanitario funcionaba bien o bastante bien, aunque necesitaba algunos cambios. En los demás países analizados, este porcentaje era inferior al 60% y, en algunos casos, como EEUU, inferior al 20%¹⁰.

Otro ejemplo relevante en el ámbito de las PREM es el Instrumento de Evaluación de la eXperiencia del PAciente Crónico (IEXPAC), creado en España en 2016 para evaluar la experiencia de los pacientes con enfermedades crónicas en una escala de 11 ítems. Este cuestionario incluye temas relacionados con la adherencia, la importancia que los pacientes creen que dan los profesionales a su calidad de vida, el nivel de interés y coordinación de los profesionales, la posibilidad de acceder a los registros médicos, el nivel de información recibido, y la posibilidad de compartir experiencias con otros pacientes, entre otros¹¹. Dos años después, basado en el IEXPAC, se creó un cuestionario para medir también la experiencia vivida por los cuidadores¹².

BENEFICIOS PARA LOS PACIENTES, BARRERAS
Y FACILITADORES A LA IMPLEMENTACIÓN DE PROM Y PREM EN EERR

La utilización de PROM y PREM en el manejo de las EERR se asocia a diversos beneficios potenciales. Para los pacientes, su uso en las consultas presenciales podría promover una mayor conexión con sus profesionales sanitarios, al permitirles informarles, de una manera más estructurada, cómo es convivir con la enfermedad en su día a día. También les pueden ayudar a recordar temas impor- tantes a tratar en la consulta, sin los cuales podrían olvidarse o no considerarlos relevantes³⁹. El uso de PROM y PREM puede además ayudarles a detectar problemas no reconocidos, a mejorar la forma de reportar y monitorizar síntomas y a evaluar mejor las respuestas a los tratamientos recibidos³⁹.

Entre los profesionales, el uso de PROM podría mejorar su relación y comunicación con el paciente, al actuar como un instrumento que facilita la iniciación de conversaciones durante la consulta y el suministro de información detallada y por escrito, y podría ayudarles a demostrar su interés y preocupación por los pacientes. Las PROM podrían ser especialmente útiles para hablar de los aspectos psicológicos relacionados con el aislamiento, la falta de esperanza y de tratamiento o el retraso diagnóstico que sufren los pacientes con EERR, y que les generan malestar y ansiedad. Además, pueden ayudar en la estratificación de los pacientes y en la potenciación de la atención multidisciplinar, dado que, el instrumento informa sobre aspectos del tratamiento que son útiles para diversas disciplinas³⁹.

En suma, las PROM pueden posibilitar el desarrollo de una visión compartida de objetivos de tratamiento, estado de salud y motivo de las visitas, lo que puede derivar en cambios en el comportamiento del paciente (visitas, adherencia) y en cambios en la gestión por parte del profesional (derivación, consejos, etc.), redundando en mejores resultados en salud.

Más allá del ámbito asistencial, el uso de PROM basadas en la perspectiva de los pacientes también puede tener un impacto positivo en el ámbito de la investigación, la evaluación y el proceso de acceso a los medicamentos, a través de un mejor entendimiento de la historia natural de la enfermedad, la demostración de la efectividad clínica real o la medición del impacto social de la intervención. Estos beneficios adquieren una mayor importancia en el caso de las EERR, debido a que la propia naturaleza de estas patologías supone retos adicionales relacionados con la heterogeneidad y falta de conocimiento de las enfermedades, su gravedad y cronicidad, la menor evidencia clínica disponible, la dispersión geográfica de los pacientes o la falta de alternativas⁴⁰.

En el caso de las PREM, poder identificar los determinantes de la experiencia individual de los pacientes puede ser muy beneficioso para mejorar la atención aportada, planificar mejor los recursos y potenciar la motivación y compromiso del paciente. El uso de instrumentos homogéneos permite la comparabilidad entre centros, regiones y patologías.

Pese a los beneficios indicados, existen diversas barreras a la implementación de las PROM en este ámbito de las patologías poco frecuentes. Una de ellas es la falta de conocimiento por parte de los profesionales y de los propios pacientes con EERR sobre su importancia. En algunos casos, los pacientes no comprenden el verdadero beneficio de realizar esta evaluación. En otros casos, son los profesionales quienes tienen la percepción de que la recogida de estos datos no es necesaria, y que la misma se reduce a una actividad estrictamente relacionada con la investigación académica, ya que esta información es en gran parte ya conocida por los profesionales que tratan a los pacientes en su práctica clínica habitual (Figura 3)³⁹.

Otro desafío se refiere al tiempo necesario para poder cumplimentar el cuestionario, discutirlo en consulta y tratar los síntomas identificados, lo que puede ser un impedimento para que la implementación de estos instrumentos se haga de una manera efectiva. Esto se une al hecho de que, en muchos casos, el cuestionario se administra electrónicamente, lo que, asociado a los bajos niveles de alfabetización informática de los pacientes, también podría representar una barrera para su implementación³⁹. Entre las potenciales barreras también figuran las administrativas (permiso y costes para el uso de estos instrumentos), la idea de que el uso de PROM y PREM puede hacer que el paciente se sienta forzado a abordar problemas que no quiera comentar, o la percepción o desconfianza por parte de los profesionales de que la información recogida se convierta en un indicador de calidad asistencial⁶.

Por su parte, existen algunos factores que podrían funcionar como facilitadores de la implementación de PROM y PREM, desde la visión de los pacientes con EERR y de los profesionales que los atienden. Uno de ellos es el propio entusiasmo de los clínicos y los pacientes hacía la utilización de estas herramientas, dada la falta de conocimiento existente sobre la enfermedad. Asimismo, cuestionarios con algoritmos adaptativos, que reducirían el número de preguntas en función de las respuestas que se vayan obteniendo, podrían ser otro factor facilitador, así como el envío de recordatorios a los pacientes (Figura 3)⁶.

GRADO DE UTILIZACIÓN DE PROM ENTRE LOS PACIENTES CON EERR

Para entender mejor hasta qué punto la perspectiva de los pacientes está incorporada en el proceso de desarrollo de fármacos dirigidos a tratar EERR, conviene analizar el grado de utilización de estos instrumentos en las distintas fases del proceso de desarrollo y aprobación del fármaco frente al resto de enfermedades.

Las enfermedades que tradicionalmente han requerido un mayor apoyo en PROM para el análisis de su beneficio clínico son las del sistema nervioso, así como los trastornos mentales y de comportamiento y las enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo. Entre ellas, el porcentaje de medicamentos aprobados con inclusión de PROM asciende al 47%⁴¹. En cuanto a tratamientos, los medicamentos para el cáncer son los que incluyen en mayor medida PROM (presentes en el 70% de las indicaciones aprobadas entre 2012 y 2016)⁴².

Sin embargo, entre las terapias dirigidas a EERR, el uso de algún tipo de PROM en el momento de su designación como medicamento huérfano es de solo un 17%, si nos referimos a los 258 medicamentos huérfanos (excluyendo cáncer) designados por la EMA y la FDA entre 2002 y 201743. Estos 45 fármacos para EERR que incluían PROM tenían un enfoque primario basado en síntomas, como disnea, fatiga y dolor, y en menor grado, basado en factores que examinaban la calidad de vida de los pacientes. Además, de estos fármacos, apenas 9 (20%) contenían PROM específicos para la enfermedad rara, utilizando 6 instrumentos desarrollados a medida para estas enfermedades⁴³.

El uso de PROM es más intensivo en el ámbito de la investigación, donde dos quintas partes (n=50) de los 115 ensayos clínicos desarrollados en enfermedades raras entre 2002 y 2017 incluían algún tipo de PROM en su diseño⁴³. De estos, 34 medían síntomas y 22 evaluaban alguna variable relacionada con la calidad de vida (algunos estudios utilizaban ambos). De los 22 estudios centrados en calidad de vida, solo uno utilizaba una PROM como variable primaria, obtenida a través del instrumento Acromegaly Quality of Life Questionnaire (AcroQoL), mientras que los demás las consideraban variables secundarias. La mayoría de los 22 estudios mencionados utilizaba cuestionarios genéricos y solo 7 (31,8%) utilizaban cuestionarios específicos (Figura 4).

Una de las principales barreras relacionadas con este bajo grado de utilización de PROM en el desarrollo de fármacos es el requerimiento, por parte de las agencias de evaluación, de instrumentos basados en preferencias que generen una medida de utilidad, como por ejemplo el EQ-5D. Estos instrumentos genéricos en muchos casos no son capaces de recoger una información que refleje la verdadera percepción de los pacientes con EERR sobre su estado de salud, debido a que son enfermedades complejas y poco conocidas⁴⁴. Una forma de mejorar esta situación es derivando medidas de utilidad a través de cuestionarios no basados en medidas de preferencia, como son los instrumentos generalmente utilizados para medir las PROM en EERR, ya sean específicos o genéricos. Este proceso, denominado “mapeamiento”, es recomendado por agencias como el NICE, del Reino Unido. En el proceso de mapeamiento se desarrollan y utilizan algoritmos y modelos de regresión para predecir valores utilitarios relacionados con la salud (Health State Utility Values, HSUV), a través de datos obtenidos mediante otros instrumentos para medir resultados en salud, como las PROM específicas para enfermedades concretas, por ejemplo⁴⁴. Una revisión sistemática publicada recientemente identificó 19 estudios que realizaron este tipo de mapeamientos para 13 EERR. De estos, la mitad utilizaba PROM específicas para EERR (47%), mientras que 3 (16%) derivaban algoritmos de PROM específicas para otras enfermedades, y 4 (21%) utilizaban tanto cuestionarios específicos como no específicos. Esto demuestra que, pese al aumento en el número de cuestionarios disponibles específicos para las EERR, todavía hay bastante margen de mejora⁴⁴.

Pese al aumento en el número de cuestionarios disponibles específicos para las EERR, todavía hay bastante margen de mejora

ALGUNOS RESULTADOS DE LA UTILIZACIÓN DE PROM Y PREM EN EERR

Para ilustrar la importancia de la incorporación de la perspectiva de los pacientes en EERR, conviene mencionar algunos resultados concretos relacionados con la implementación de PROM y PREM en diversos ámbitos de las enfermedades poco frecuentes.

De hecho, según una revisión sistemática que analizó 131 estudios relacionados con las enfermedades genéticas metabólicas en el periodo comprendido entre 1997 y 2017, existe una clara correlación entre el uso de medidas de CVRS reportados por los pacientes y el número de aprobaciones de medicamentos para su tratamiento (Figura 5).

En un estudio con pacientes con mielofibrosis se identificaron los síntomas que eran importantes desde la perspectiva de los pacientes, a través de entrevistas cualitativas. Posteriormente, esta información fue utilizada para crear e implementar una PROM apropiada en los ensayos clínicos relacionados con el tratamiento de esta enfermedad. El uso de una PROM relevante para los pacientes resultó en una adherencia al ensayo de más del 95%, y los resultados del estudio arrojaron una mejoría del 50% en los resultados reportados por los pacientes del grupo tratado con el fármaco estudiado, frente al grupo placebo. El resultado de este proceso fue la aprobación por parte de la FDA y de la EMA de una nueva terapia dirigida al tratamiento de esta patología^3,48.

Por su parte, en pacientes con miopatía GNE, se utilizaron PROM para comprender la historia natural de una enfermedad bastante compleja, ya que se identificaron más de 150 mutaciones genéticas de la misma. Entre sus principales resultados, se pudo verificar una asociación entre el número y tipo de resultados reportados por los pacientes y la duración de la enfermedad. Estas conclusiones permitieron la elaboración de guías para el manejo de la enfermedad, y facilitaron la realización de ensayos clínicos posteriores⁴⁹. Conclusiones similares han sido reportadas para la enfermedad de Pompe⁵⁰.

En otro ejemplo, el uso de PROM específicos para pacientes con la enfermedad de Gaucher permitió identificar problemas personales en los pacientes que no habrían podido ser identificados a través de parámetros clínicos tradicionales. En este caso, dos quintas partes de los pacientes reportaban una restricción en las actividades relacionadas con el ocio, el trabajo o la formación, y una preocupación por convertirse en una carga emocional y económica para sus cuidadores⁵¹.

En muchos casos, también se están utilizando registros para la comprensión de los resultados reportados por los pacientes en la práctica clínica real, ya que estos pueden diferir de los resultados reportados en los ensayos clínicos. Este es el caso, por ejemplo, de un estudio realizado con pacientes con fibrosis pulmonar idiopática, que constató que, en la práctica clínica real, los pacientes presentaron peores resultados de calidad de vida de los esperados. Esta conclusión puede permitir que se tomen acciones en relación al tratamiento ofrecido, en aras de mejorar su calidad⁵².

En relación a las PREM, el primer estudio relacionado con estas expe- riencias reportadas por los pacientes con EERR realizado en España permitió la recogida de datos relvantes. El análisis utilizó una versión del cuestionario IEXPAC adaptada a pacientes con EERR, añadiendo 4 preguntas. De las 261 personas encuestadas (232 pacientes con EERR y 29 cuidadores), 39 (un 14,9%) habían recibido apoyo por parte de los servicios sociales en los últimos 6 meses, 73 (28%) necesitaron ser ingresados en ese mismo periodo, 153 (58,6%) necesitaron servicios de urgencia y 21 (8%) participaron en el servicio de atención domiciliaria. El análisis puso de manifiesto el reducido seguimiento posterior al ingreso hospitalario, y la falta de coordinación percibida por los pacientes que recibían cuidado domiciliario y atención por parte de los servicios sociales. El estudio concluyó que las experiencias reportadas por los pacientes con EERR fueron, de media un 42% peores que las de los pacientes con enfermedades crónicas comunes (índice IEXPAC de 3,5 vs 6,1, respectivamente) (Figura 6)⁵³.

En relación a las PREM, el primer estudio relacionado con estas experiencias reportadas por los pacientes con EERR realizado en España permitió la recogida de datos relevantes

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL USO DE PROM Y PREM EN EERR

Las PROM y PREM tienen un enfoque diferente, pero totalmente complementario. La evidencia muestra que la experiencia del paciente tiene un efecto claro en la percepción de sus resultados de salud y viceversa. Pese al mayor uso observado en este tipo de medidas de resultados y experiencias repor- tadas por los pacientes con EERR en los últimos años, todavía existe un largo camino por recorrer para que su utilización sea más efectiva y en mayor escala.

En este punto, cabe señalar algunas estrategias dirigidas a fomentar el impacto de estos instrumentos en el ámbito de las EERR. Una de ellas está relacionada con la mayor formación de los distintos agentes implicados (profesionales sanitarios, pacientes, gestores, etc.) en lo que concierne a su importancia, al valor intrínseco de su contenido, al hecho de que generan valores válidos, precisos y muchas veces predictivos, y que son apropiados no solamente para la atención individual, sino también para dar perspectivas más generales a los sistemas sanitarios, permitiendo una mejor monitorización de la salud de las personas con EERR⁶.

Asimismo, sería recomendable profundizar en el diseño de dichos instrumentos, con el fin de corregir la ausencia de instrumentos validados y específicos para EERR. Se podrían adaptar instrumentos ya existentes en otros contextos, o adaptar instrumentos diseñados para enfermedades crónicas a enfermedades raras^40,53. Un elemento clave será la participación del paciente en el diseño de las encuestas, tanto de PROM como de PREM.

Además, una implementación tecnológica más rápida podría permitir un mayor impacto en el uso de PREM y PROM, como son por ejemplo los tests adaptativos. La inclusión de estos instrumentos en los sistemas de información (registros, historias clínicas unificadas, etc.) podría constituir un elemento importante en la provisión y gestión de servicios y en el tratamiento de los pacientes con EERR⁶. Las asociaciones de pacientes también deben tener un papel fundamental en la recogida de la experiencia.

Finalmente, la inclusión de PROM en los procesos de evaluación y acceso de los medicamentos, asociada a una mayor flexibilidad en el uso de instrumentos que no generen medidas de utilidad (que es el caso de la mayoría de PROM específicos para EERR) incentivaría un mayor uso de estos instrumentos.

En conclusión, un mayor uso de PROM y PREM en el ámbito de las EERR ayudaría a tener una visión mas holística de la situación y a centrar la atención sanitaria en los valores, preferencias y necesidades del paciente, cuya visión es imprescindible incorporar en las decisiones relativas a su tratamiento y a su recorrido por el sistema sanitario, logrando una mayor coherencia social en la toma de decisiones.

Los desafíos a los que se enfrentan las personas con enfermedades raras (EERR) son muchos y, a menudo, es la propia rareza de las EERR lo que limita la atención dedicada a estos pacientes. Esta limitación hace que la implicación de este colectivo en la toma de decisiones a lo largo de su recorrido por los servicios sanitarios -desde la búsqueda de un diagnóstico certero hasta la elección de su tratamiento-, sea una necesidad cada vez más imperiosa.

Este artículo pretende dar una visión sobre el empoderamiento de las personas con EERR, destacando su evolución en el tiempo, su importancia, y los tipos de estrategias que se han desarrollado para conseguirlo, así como plantear algunas medidas que podrían facilitar una participación cada vez más activa de los pacientes en el manejo de su enfermedad y en el proceso de toma de decisiones.

CONCEPTO, EVOLUCIÓN E INSTITUCIONALIZACIÓN DEL EMPODERAMIENTO

Los orígenes de la idea del empoderamiento de las personas se remontan a movimientos como el feminismo, la psicología freudiana, la teología, el “Black Power” y el gandhismo, proyectos radicales de transformación social que tenían en común la lucha por conseguir que grupos sociales históricamente excluidos pudieran reclamar conjuntamente sus derechos. Sin embargo, no es hasta la década de 1970 cuando se empieza a utilizar este término de manera formal¹. Se trata de un concepto complejo y multidimensional que ha sido referenciado de distintas maneras. Algunos autores incluso han sugerido que su entendimiento resulta más fácil a través de la ausencia de lo que supone: falta de poder, impotencia, desesperanza, alienación, victimización, subordinación, paternalismo, dependencia y pérdida del sentido de control sobre la propia vida².

En el ámbito de la salud, el uso del empoderamiento comenzó a utilizarse asociado a diversos movimientos sociales que buscaban reducir la marginación por género, raza, orientación sexual y discapacidad. Un ejemplo notable es el movimiento de autoempode- ramiento de las personas con VIH/ SIDA producido en los años 1980, bajo los “Principios de Denver”, donde se condenaba el uso de la palabra víctima para referirse a su colectivo¹.

En 1998, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define el empoderamiento como “un proceso a través del cual las personas adquieren un mayor control sobre las decisiones y acciones que afectan a su salud”³, y el empoderamiento colectivo como “el proceso que permite a las comunidades aumentar el control sobre sus vidas”⁴. Por su parte, la declaración de Salzburgo, firmada en 2010 por 18 países, supone un marco importante para la inclusión de los pacientes en los procesos de toma de decisiones compartidas, invitando a los clínicos a considerar el proceso de decisión como una doble vía que requiere tiempo, información y la participación de los pacientes. A su vez, los pacientes son invitados a externalizar sus miedos, preguntas y valores, reconocer que tienen derecho a intervenir de igual manera en las decisiones, y buscar información adecuada y de calidad para la toma de decisiones que conciernan su salud⁵.

En el caso de los pacientes con EERR, el proceso de empoderamiento adquiere aún mayor relevancia. Debido a la baja prevalencia de estas enfermedades y la falta de conocimiento e información adecuadas, el paciente a menudo se ve obligado a convertirse en un experto de su propia enfermedad. Además, los pacientes que padecen estas enfermedades tienen mayor riesgo de experimentar deterioros en su calidad de vida, acentuados por altos niveles de ansiedad, depresión, dolor, fatiga y una reducción de su participación en actividades sociales⁶.

Dentro de este contexto, se observa una continua evolución de la institucionalización del empoderamiento, tanto de manera general como específicamente para los pacientes con EERR, y a distintos niveles (global, europeo, nacional, autonómico, nacional, por enfermedad). En este proceso destaca el desarrollo de legislaciones, regulaciones y normativas, planes nacionales de política pública, el papel de las asociaciones de pacientes, la creación de plataformas de información y el establecimiento de proyectos para impulsar medidas que puedan beneficiar a los pacientes con EERR (Figura 1).

El empoderamiento como “un proceso a través del cual las personas adquieren un mayor control sobre las decisiones y acciones que afectan a su salud»

El papel de las asociaciones de Pacientes en el empoderamiento de los pacientes con EERR cobra especial importancia, ya que dichas asociaciones son sus representantes en diversas actividades, como la defensa de sus derechos, la sensibilización de la sociedad con respecto a su problemática y el impulso de la investigación, entre otras. En este sentido, la Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER) actúa como el principal representante de los pacientes con EERR en España, y su movimiento asociativo ha mostrado una notable evolución a lo largo de las últimas dos décadas. Entre 1999, año de su constitución, y 2019, el número de socios (de los cuales, el 90% son asociaciones de pacientes) ha crecido un 22% anual, contando en la actualidad con más de 370. En 2003, este tejido representaba a 200 enfermedades, y en 2019, a casi 1.300 (Figura 2).

PRINCIPALES ESTRATEGIAS DE EMPODERAMIENTO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDADES RARAS

Mas allá de la institucionalización del empoderamiento, distintas estrategias han demostrado ser eficaces en el aumento de la capacidad de los pacientes con EERR para asumir el control de sus propias vidas y enfermedades, contribuyendo a mejorar su esperanza de vida y la calidad de la misma. A través de sus acciones individuales y colectivas, los pacientes juegan un importante papel para reducir su situación de vulnerabilidad, pasando de ser sujetos pasivos a actores relevantes, con opinión propia, en los procesos de toma de decisiones. Entre las principales estrategias de empoderamiento figuran la alfabetización en salud, la participación en el proceso de toma de decisiones y el apoyo a la autogestión de su enfermedad¹.

Alfabetización en salud

El proceso de alfabetización en salud es un componente fundamental para el empoderamiento de los pacientes con EERR, así como para permitir que dispongan de información y capacidad para participar en los procesos de toma de decisiones, influyendo en su propio diagnóstico y tratamiento, participando en el diseño de ensayos clínicos y aportando conocimiento en la elaboración de estrategias sanitarias en EERR y guías clínicas, entre otros.

Distintas estrategiashan demostrado ser eficaces en el aumento de la capacidad de los pacientes con EERR para asumir el control de sus propias vidas y enfermedades, contribuyendo a mejorar su esperanza de vida y la calidad de la misma

La disponibilidad de información adecuada para los pacientes con enfermedades raras es fundamental para posibilitar su empoderamiento. La baja alfabetización en salud afecta negativamente a la salud de los pacientes, refuerza la existencia de desigualdades, especialmente en los más vulnerables, y resulta en mayores costes económicos para el sistema. La formación del paciente en su enfermedad y tratamiento incrementa los niveles de alfabetización en salud, generando beneficios individuales y sociales¹¹. La alfabetización en salud también está relacionada con hábitos de vida más saludables, como dejar de fumar, realizar ejercicio o controlar la dieta, así como con mejores resultados en la salud mental¹².

Actualmente, la cantidad de información disponible, sobre todo en las plataformas digitales, es muy extensa. En Europa, el número de dispositivos móviles por cada 1.000 habitantes es 140 veces mayor que el número de médicos (>600 vs 4,3)13. Sin embargo, según una encuesta de alfabetización en salud lanzada en 2011 en 8 países europeos, 1 de cada 2 personas declaró tener bajos niveles de alfabetización, con diferencias significativas entre países. En España, esto afectó al 58,3% de las personas (tercer peor nivel de alfabetización de entre los países analizados), mientras que Holanda, con un 28,7%, alcanzó el mejor nivel y Bulgaria, con el 62,1%, el peor¹⁴. Por ello, uno de los objetivos de política pública lanzados recientemente por el Parlamento Europeo es intentar que en 2025 el 100% de los pacientes sean alfabetizados en salud¹³.

Otras iniciativas europeas destacadas para impulsar la alfabetización en salud son el programa de la Academia Europea de Pacientes (EUPATI), la EURORDIS Open Academy, las actividades de la Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER) y las estrategias de comunicación de las organizaciones de pacientes con EERR en España (Figura 3).

La EUPATI es una innovadora ini- ciativa centrada en la educación y la formación para aumentar la capacidad de los pacientes de comprender y contribuir a la investigación y el desarrollo de fármacos, y mejorar además la disponibilidad de información objetiva, fiable y fácil para el público. Ha contribuido a lograr muchos avances en la alfabetización en salud. Entre ellos, ha formado a más de 200 pacientes expertos en el área de I+D y otros aspectos clave para el empoderamiento, lo que ha resultado en el aumento de la participación de estos pacientes en los procesos de toma de decisión. Por ejemplo, en os 14 meses de duración del curso de EUPATI en los años 2015 y 2016, el porcentaje de pacientes expertos con participación como asesores en la industria farmacéutica ha aumentado del 13% al 44%16. Además, EUPATI ha publicado cinco guías y hojas de ruta sobre la participación de pacientes en procesos de toma de decisión y ha ayudado a más de 4 millones de pacientes a través de sus herramientas educativas^17–21.

Actualmente, la cantidad de información disponible, sobre todo en las plataformas digitales, es muy extensa. En Europa, el número de dispositivos móviles por cada 1.000 habitantes es 140 veces mayor que el número de médicos

Para los pacientes con EERR, destacan dos actividades fundamentales, una a nivel europeo y otra a nivel nacional. Fundada en 2007, la EURORDIS Open Academy proporciona formación a más de 150 representantes de pacientes europeos con EERR al año, de 30 países, y tiene casi 60 cursos online disponibles, con 1.200 personas de más de 135 países registradas en su plataforma web. El 95% de los participantes considera que las formaciones contribuyeron a aumentar su capacitación, y el 100% de los pacientes la recomiendan. Los representantes de pacientes formados en la Open Academy participan en procesos de toma de decisiones como iguales, junto a científicos, responsables políticos y la industria, para mejorar de una manera eficaz la asistencia, los tratamientos y la vida de las personas afectadas por una enfermedad rara²².

newsRARE COMO HERRAMIENTA DE EMPODERAMIENTO

Como ejemplo de alfabetización en salud de las personas con EERR, no podemos dejar de mencionar esta revista, newsRARE, que desde su creación en 2016 pretende ser un canal de difusión, formación, expresión y debate de todos los elementos que rodean a las enfermedades raras. A través de ella, ofrecemos información detallada y rigurosa desde el punto de vista científico, pero también accesible para una audiencia más amplia que los profesionales clínicos, la administración o la industria farmacéutica, de modo que los pacientes también puedan empoderarse y participar en mayor medida en la toma de decisiones sobre su patología.

A nivel español, FEDER destaca por su apoyo a la alfabetización, la representatividad de los pacientes y la realización de actividades para impulsar el empoderamiento de las personas con EERR. En 2018, más de 115 mil pacientes con EERR, familiares o representantes se beneficiaron de servicios de información y orientación, atención psicológica, consultas sobre asesoría jurídica, atención educativa, atención a casos sin diagnóstico, participación asociativa y programas educativos¹⁰.

Las organizaciones de pacientes con EERR de España, en su mayoría socias de FEDER, también cobran un papel fundamental en dar mayor visibilidad social a este colectivo, facilitando información sobre las patologías que representan y, como resultado, mejorando el conocimiento de la sociedad sobre ellas. En este sentido, según una encuesta realizada en 2015 a 90 asociaciones de pacientes, 9 de cada 10 personas habían percibido una mejoría en el conocimiento sobre las EERR en España a través de una mayor actividad mediática¹⁵.

Hay otros ejemplos a nivel nacional de iniciativas de coordinación para impulsar el conocimiento e información sobre EERR. Una de ellas es la creación, en 2009, por parte del Ministerio de Sanidad, del Centro de Referencia Estatal de Atención a Personas con Enfermedades Raras y sus Familias (CREER) de Burgos, con el objetivo de conseguir una mejor atención para las personas que tienen enfermedades poco comunes. Entre sus servicios, CREER incluye apoyo y formación a las familias afectadas, información y documentación sobre EERR, formación especializada y promoción de estudios e investigaciones²³.

A nivel español, FEDER destaca por su apoyo a la alfabetización, la representatividad de los pacientes y la realización de actividades para impulsar el empoderamiento de las personas con EERR

Otro ejemplo es el proyecto Share4Rare, lanzado en abril de 2019 y liderado por el Hospital San Juan de Dios, en Cataluña. Consiste de una gran red social sobre EERR que incorpora algoritmos matemáticos que hacen posible que, cuando una persona realiza una consulta, el sistema realice una búsqueda y proponga usuarios idóneos para darles respuesta. Asimismo, permite conectar a pacientes con la misma enfermedad y síntomas, ayudando a que los propios pacientes y familiares participen en el proceso de mejora de la alfabetización en salud²⁴.

La inclusión del paciente en el proceso de toma de decisiones

La toma de decisiones médicas compartidas es el proceso por el cual un clínico, un equipo clínico o un comité multidisciplinar, y un paciente toman una decisión en conjunto, tras evaluar las opciones disponibles, beneficios y potenciales efectos adversos, considerando los valores y preferencias de los pacientes, ya sea en el manejo del tratamiento clínico (farmacológico, psicológico, fisioterapia, nutricional, etc.) o en el desarrollo y diseño de estudios clínicos²⁵.

Se ha demostrado que la utilización de este proceso genera resultados notables para los pacientes, como el aumento del conocimiento sobre la enfermedad, la correcta percepción del riesgo que supone cada enfermedad, la elección de opciones acordes a los valores de cada paciente y la reducción de la sensación de conflictos generados durante este proceso²⁶. En el caso de las EERR, el principal desafío para su realización es la propia rareza de las enfermedades, lo que hace que haya insuficiente conocimiento sobre las mismas²⁷.

Además de que el paciente, sobre todo el más vulnerable, pueda ser partícipe de su propio tratamiento y diagnóstico, es importante que se le involucre en otros procesos de decisión, como los relacionados con el desarrollo de medicamentos, evaluaciones de tecnologías sanitarias, elaboración de guías clínicas y procesos regulatorios y de investigación. Hay diversos ejemplos de éxito de iniciativas y proyectos relacionados con la inclusión de los pacientes con EERR en procesos de decisión (Figura 4).

Uno de ellos es la participación, desde el año de 2000, de 3 repre- sentantes de asociaciones de pacientes con EERR en el Comité de Medicamentos Huérfanos (COMP) de la Agencia Europea de Medicamento (EMA), encargado de la designación de medicamentos huérfanos, del asesoramiento a la Comisión Europea sobre la elaboración y aplicación de una política de medicamentos huérfanos para la Unión Europea, y de la elaboración de directrices detalladas relacionadas con estos medicamentos²⁸.

Además de que el paciente, sobre todo el más vulnerable, pueda ser partícipe de su propio tratamiento y diagnóstico, es importante que se le involucre en otros procesos de decisión

Por su parte, en 2016, EURORDIS creó el Grupo Europeo de Defensa de los Pacientes (ePAG) para cada una de las 24 Redes Europeas de Referencia (ERN), con el fin de propiciar que los pacientes parti- ciparan en los procesos de toma de decisión. Actualmente, hay 250 representantes de pacientes involucrados en los 24 ePAGs que participan en reuniones de Consejos Ejecutivos y grupos de trabajo de las ERN, y ayudan a definir áreas de investigación importantes para los pacientes y sus familias, entre otras actividades y responsabilidades³⁷.

Uno de los diversos casos de éxito de los ePAGs se refiere a la participación de pacientes en el entendimiento del “estado del arte” de 10 guías clínicas para enfermedades raras. Su principal contribución ha sido la identificación de las necesidades no satisfechas de los pacientes con EERR en dichas guías³⁴. Por su parte, también se ha involucrado a los pacientes en la edición y creación de la ontología (taxonomía computacional) de enfermedades raras oculares, contribuyendo a reducir los desafíos existentes en el tratamiento médico basado en la evidencia³⁶. En la Tabla 1 resumimos los principales casos de éxito de los ePAGs.

La evidencia con respecto al uso de herramientas de toma de decisiones por parte de pacientes con EERR todavía es escasa³¹. Sin embargo, el número de iniciativas relacionadas con este ámbito es cada vez mayor. Un ejemplo de ello es la plataforma web PyDeSalud (www.pydesalud. com), que promueve el intercambio de material informativo para facilitar el diseño de herramientas de toma de decisiones compartidas (PtDA) a través de una investigación rigurosa y bajo supervisión de un Comité de Científicos y Expertos. Aunque se centran en enfermedades de alta prevalencia, ya han empezado a desarrollar materiales informativos sobre EERR y tienen planificado desarrollar PtDAs para EERR en el futuro³¹.

En el ámbito de la investigación, la participación de los pacientes con EERR se produce de distin- tas maneras: la identificación de áreas de investigación prioritarias, la selección de indicadores de resultados relevantes, la provisión de información y conocimiento que sirvan de base para el diseño del estudio, y la identificación de estrategias para mejorar el proceso y volumen de reclutamiento de pacientes. Las organizaciones de pacientes también tienen un papel activo en este sentido, al acceder más fácilmente a los pacientes, difundir los resultados, y en algunos casos, participar en la financiación de los estudios30. En general, el mayor nivel de influencia por parte de los pacientes en la investigación ocurre cuando éstos son responsables de la financiación y/o definición de los objetivos de la misma³³.

Asimismo, hay ejemplos de la participación de pacientes con EERR en procesos de evaluaciones de tecnologías sanitarias en España, sobre todo en la realización de estudios de coste-efectividad de fármacos huérfanos, como son los casos de las enfermedades de ataxia degenerativa²⁹ y de distrofias retinianas³². La Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud (RedETS) está avanzando para estructurar y formalizar una estrategia en la que los pacientes sean una parte integrante de estos procesos.

Conviene resaltar que el Reino Unido es una de las regiones del mundo que más ha avanzado en este aspecto. Desde 1999, el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) involucra a pacientes, usuarios de servicios, cuidadores y el público en general, en sus procesos de evaluación de tecnologías sanitarias³⁸. Actualmente, los pacientes participan en la mitad de los 8 grupos (formados por consultores, expertos y el comité de evaluación) responsables del proceso de evaluación de nuevos medicamentos llevado a cabo por NICE, con una participación de entre 2 y 6 pacientes por grupo³⁹. Su cometido es aportar evidencia, comentar los borradores de los informes técnicos, aclarar cuestiones sobre la evidencia presentada y aportar información antes y después de las reuniones. Asimismo, pueden apelar contra las recomendaciones del documento de evaluación final, antes de que el mismo sea aprobado oficialmente³⁹.

Apoyo a la autogestión de la enfermedad

La autogestión de la enfermedad, o el autocuidado, se define como la capacidad del paciente para afrontar todo lo que conlleva su enfermedad, incluidos los síntomas, el tratamiento, las consecuencias físicas y sociales, y los cambios en su estilo de vida. Se considera un componente central en el manejo de enfermedades crónicas, y la mayor parte de su atención es proporcionada y coordinada por los propios enfermos, con el apoyo de familiares y cuidadores, de manera domiciliaria o comunitaria¹.

Conviene resaltar que el Reino Unido es una de las regiones del mundo que más ha avanzado en este aspecto

Sin embargo, el autocuidado no es una realidad para los pacientes con EERR. En el barómetro realizado por EURORDIS, una de las principales necesidades expresadas por este colectivo fue la de contar con servicios que ayuden a mantener su autonomía y autocuidado, incluyendo rehabilitación (48%), apoyo psicológico (47%), adaptación del hogar a las condiciones de la enfermedad (30%), aparatos médicos (28%) y transporte adaptado (23%)⁶. Por esta razón, el apoyo a la autogestión es fundamental para los pacientes que padecen alguna EERR.

Los programas de apoyo a la autogestión en pacientes con EERR son todavía limitados. Sin embargo, hay una extensa evidencia de los efectos beneficiosos de dichos programas en pacientes con enfermedades crónicas, como la mejora en la adherencia a la medicación, reducciones en el número de ingresos hospitalarios y utilización de recursos sanitarios, mejoras en la calidad de vida, aumento de los niveles de confianza y estructura emocional para la autogestión de la enfermedad, y disminución de los niveles de ansiedad y depresión, entre otros^40–43. Un ejemplo de estos resultados se observa en la implantación en 2012, a nivel nacional, de la Red de Escuelas de Salud para la Ciudadanía (Escuela para Pacientes)⁴⁴.

DESAFÍOS Y VÍAS DE DESARROLLO DE CARA AL FUTURO

En las últimas décadas se han producido importantes avances en el empoderamiento de los pacientes con EERR y su participación en la toma de decisiones, si bien continúan existiendo desafíos que abordar. Uno de los principales retos reside en que las iniciativas se implementan de manera fragmentada y desigual en los países y regiones da la Unión Europea. Una de las medidas que podrían mitigar esta situación sería la creación de una estrategia unificada de empoderamiento de los pacientes con EERR a nivel europeo. Esta hoja de ruta debería considerar las distintas experiencias, resultados y buenas prácticas existentes en todo el territorio, e incluir un marco de actuación común a todos los niveles de gobernanza (regional, nacional y local), asegurando que el empoderamiento se convierta en una realidad, y generando beneficios para todos los sistemas sanitarios nacionales¹.

Otros ámbitos de avance pasarían por el impulso de iniciativas para recabar evidencia relacionada con los resultados obtenidos gracias al mayor empoderamiento. Asimismo, convendría reforzar las iniciativas relacionadas con los proyectos de apoyo a la autogestión de las EERR y el desarrollo de herramientas de toma de decisiones específicas para EERR. Por otro lado, será clave impulsar una mayor formación y concienciación por parte de los profesionales sanitarios, en un contexto de toma de decisiones compartidas, así como intensificar la formación clínica práctica en Unidades de Referencia y adaptar los servicios sociales para que atiendan mejor a las necesidades de los pacientes con EERR, entre otras medidas^1,31,45.

En las últimas décadas se han producido importantes avances en el empoderamiento de los pacientes con EERR y su participación en la toma de decisiones

CONCLUSIONES

El empoderamiento del paciente es un factor clave en el proceso de creación de sistemas sanitarios eficaces, equitativos y sostenibles. La inclusión del paciente en los procesos de toma de decisiones produce beneficios a tres niveles: individual, a través de la mejoría en su salud, satisfacción y calidad de vida; social, por la mejora de la calidad de los servicios sociosanitarios, el diseño de intervenciones que responden mejor a sus necesidades y una mejor utilización de los recursos; y de política pública, a través de la participación de los pacientes en recomendaciones, guías y políticas y estrategias sanitarias.

En las últimas décadas se han producido importantes logros en relación al empoderamiento de los pacientes con EERR, con muchos ejemplos de normativas e instituciones que lo facilitan o lo acrecientan, además de distintos proyectos y estrategias de desarrollo, como las relacionadas con la alfabetización en salud y la participación del paciente en procesos de toma de decisiones compartidas. Sin embargo, es necesario intensificar esfuerzos, tanto desde la política pública como desde la investigación sociosanitaria, para seguir diseñando y proponiendo estrategias enfocadas en integrar en mayor medida a los pacientes con EERR en el proceso de toma de decisiones sobre su enfermedad. A fin de cuentas, se trata de orientar dicho proceso hacia las personas a las que van dirigidos los tratamientos, escuchando su voz y sus preferencias informadas, con el fin último de contribuir a mejorar su calidad de vida.

La actual pandemia del COVID-19 tendrá un impacto sin precedentes en la historia reciente sobre la economía y la sociedad, haciendo que tengamos que replantearnos nuestra forma de vivir, relacionarnos, trabajar y articular nuestro sistema sanitario.

Este artículo pretende repasar los distintos ámbitos en los que las personas con enfermedades raras (EERR) pueden verse afectadas por esta crisis global, y reflexionar sobre las medidas que podrían llevarse a cabo para paliar la situación en el corto y medio plazo.

EL CONTEXTO DE LA PANDEMIA

La pandemia causada por el COVID-19 es de una dimensión sin precedentes desde la Gripe Española de 1918, que causó más de 50 millones de defunciones en todo el mundo, de las cuales más de 165.000 (la mayoría en el primer año), se produjeron en España (Figura 1)¹.

En los seis primeros meses de 2020, el coronavirus se ha extendido rápidamente por todo el mundo, contabilizándose a día de hoy más de 11 millones de casos y 520.000 muertes en todo el mundo. En España, se han notificado más de 297.000 contagios y 28.000 muertes², tantas como las causadas anualmente por neumonía, asma y enfermedades crónicas de las vías respiratorias juntas³.

La virulencia, letalidad y propagación del virus ocasionaron una rápida saturación del sistema sanitario en muchas regiones y países, obligando a imponer medidas especiales destinadas a la prevención de la transmisión, el aseguramiento de infraestructura y personal sanitario, la provisión de servicios y la financiación de ciertas actividades⁸. Asimismo, muchos países, entre ellos España, decretaron la obligación de aislamiento social como forma de luchar contra el virus. Se estima que, en ausencia del decreto del estado de alarma y del confinamiento total, el número de casos confirmados en la España peninsular hubiera aumentado de 126 a 617 mil casos a fecha de 4 de abril de 2020. Con dicha medida, por tanto, se han evitado alrededor de 491 mil infecciones (casi un 80%)⁹ y 450 mil muertes (un 95%)^9,10. Igualmente, se estima que medidas similares han evitado un total de 2,6 millones de muertes en otros 10 países de Europa, a fecha 4 de mayo (un 96%)¹⁰. La presión asistencial en los hospitales y en el sistema sanitario se ha multiplicado, forzando una reasignación de recursos hacia el tratamiento de pacientes infectados por el coronavirus. Durante el pico de la pandemia (mes de marzo), al menos un 40% de todas las camas UCI disponibles en España estaban ocupadas por personas contagiadas por el COVID-19, y en las comunidades más afectadas, esta proporción había superado el 100%11, obligando a incrementar la capacidad asistencial con recursos adicionales.

Como consecuencia, los servicios considerados no esenciales han sido cancelados o reprogramados. Por ejemplo, se han observado caídas de un 85% en los trasplantes de órganos realizados, y de un 57% en la actividad de angioplastias (Figura 2)^12,13.

Algunos grupos de la población son especialmente vulnerables a los cuadros clínicos causados por este virus, como pueden ser las personas mayores, las que padecen patologías crónicas (diabetes, enfermedades respiratorias y cardiovasculares), los pacientes inmunocomprometidos (SIDA, lupus, esclerosis múltiple) y las personas con ciertos tipos de cáncer.

De manera general, los pacientes con enfermedades raras también son considerados un grupo de riesgo en lo que concierne el desarrollo de síntomas severos causados por la infección por coronavirus. Dentro del colectivo de personas con enfermedades raras, el mayor riesgo de infección y de desarrollo de consecuencias clínicas graves se encuentra en aquellas con algún tipo de enfermedad pulmonar y errores innatos del metabolismo¹⁶.

UN IMPACTO ECONÓMICO SIN PRECEDENTES EN LA HISTORIA RECIENTE

Nos encontramos ante un escenario inédito, en el que la pandemia del COVID-19 está teniendo y tendrá un impacto económico sin precedentes en la historia reciente a nivel nacional y mundial. Solo en el primer trimestre del año 2020, el PIB de la economía española se redujo en un 5,2%, y para todo el año 2020 se estima una reducción de entre el 6% y 14%¹⁷. Por poner en contexto, en los últimos cien años, solo se produjeron caídas mayores al 5% del PIB nacional en los años 1921 (-7,9%) y 1936 (-18,8%)¹⁸, y la caída acumulada del PIB español durante los 5 años de crisis económica (2008-2013) fue del -8%. A nivel mundial, se espera una caída de entre el 3% y 6% del PIB¹⁹ , y algunos análisis prevén que hasta finales de 2022 no se recuperarán los niveles económicos anteriores a la pandemia²⁰.

Igualmente, variables intermedias, como la demanda de electricidad, el gasto familiar, el número de transacciones con tarjeta de crédito o la cotización del IBEX-35 han mostrado señales tempranas de la dimensión del parón económico producido, con reducciones de entre el 35% y 60% en las 6 semanas posteriores al inicio del confinamiento (Figura 3)²¹.

El parón económico ha tenido a su vez un impacto sin parangón a nivel laboral. En España, entre marzo y mayo se produjeron casi 3,5 millones de expedientes de regulación temporal de empleo, y el paro aumentó en 615.000 personas, a los que hay que sumar los 1,5 millones de autónomos con una reducción muy sustancial de sus ingresos^22,24.

Por su parte, el barómetro del Centro de Investigaciones Sociológicas de abril de 2020 confirmaba la percepción de la sociedad acerca de estos pronósticos. Un 80% de las 3.000 personas encuestadas estaba de acuerdo con que las consecuencias económicas y laborales derivadas del COVID-19 serán muy graves, y casi la totalidad se mostraba bastante o muy preocupada con esta situación²⁵.

EL EFECTO DE LA CRISIS SANITARIA Y SOCIAL SOBRE LAS PERSONAS CON ENFERMEDADES RARAS

El impacto del coronavirus sobre el sistema sanitario y social previsiblemente aumentará la vulnerabilidad de las personas con EERR, que requieren cuidados específicos y a medida²⁶. A continuación, detallamos los principales ámbitos en los que podrían verse afectadas las personas que padecen este tipo de enfermedades poco frecuentes, y que abarcan desde la atención sociosanitaria a los aspectos relacionados con la vida laboral y cotidiana, así como a la investigación en medicamentos huérfanos (MMHH) (Figura 4).

Aspectos relacionados con la capacidad de la atención y los cuidados sanitarios

El rápido y sustancial incremento en el número de pacientes que requieren cuidados médicos relacionados con el COVID-19 ha obligado al sistema sanitario a centrarse en la contención y manejo de la pandemia, priorizando recursos humanos, materiales e infraestructuras para su uso, en detrimento de necesidades sanitarias menos urgentes. Así, la mayor parte de las visitas médicas, hospitalizaciones y pruebas diagnósticas programadas han sido pospuestas o canceladas, al menos a corto plazo. Evidentemente, la atención que requiriera el traslado a otra región geográfica se ha visto particularmente afectada.

Las personas con enfermedades raras también han sido testigo de esta repentina dificultad de acceso a los servicios sanitarios. Desde el inicio del brote, un 90% de las más de 5.000 personas con EERR encuestadas en el barómetro de EURORDIS de mayo de 2020 habían reportado alguna interrupción en la atención que recibían, y un tercio tenía la percepción de que esto suponía un riesgo para su supervivencia²⁷.

En concreto, un 70% sufrió restricciones a consultas médicas y a su tratamiento habitual, y más de la mitad experimentó anulaciones o aumentos en los tiempos de espera para la realización de intervenciones quirúrgicas (vitales para algunas enfermedades). Un tercio de los pacientes ha vivido dificultades añadidas, debido al cierre total de su unidad de tratamiento habitual²⁷. Adicionalmente, debido a la ausencia de protocolos para el cuidado de personas con enfermedades raras que padecen los síntomas del COVID-19, estos pacientes se han enfrentado a problemas de discriminación o de no priorización en el acceso al tratamiento²⁶.

Por su parte, un 60% de los pacientes con EERR han reportado demoras o cancelaciones en las pruebas diagnósticas, lo que acentúa el ya de por sí grave problema de retraso diagnóstico de la enfermedad²⁷. De hecho, se estima que, en promedio, el diagnóstico de una enfermedad rara suele durar 5 años, debido a la falta de conocimiento sobre la enfermedad y a la ausencia de criterios estándares²⁸.

Otra de las áreas más afectadas ha sido el acceso al tratamiento, ya que el foco en el COVID-19 ha generado dificultades logísticas y de reorganización de los recursos existentes²⁶. Más de la mitad de los pacientes con enfermedades raras a nivel europeo ha experimentado problemas de acceso a sus tratamientos médicos, tales como infusiones, quimioterapia o tratamientos hormonales, entre otros²⁷. Además, al menos un tercio de los pacientes con enfermedades raras ha recibido indicaciones explícitas de no acudir a centros sanitarios u hospitales en el caso de agravamiento de los síntomas asociados a su enfermedad, y más de la mitad ha decidido no hacerlo en aras de evitar el contagio por COVID-19. Esto aumenta el riesgo de automedicación y abandono del tratamiento habitual²⁶.

Por su parte, se estima que dos tercios de los pacientes con enfermedades raras han sufrido interrupciones en sus tratamientos psiquiátricos o psicológicos²⁷, a lo que se une el propio impacto psicológico que supone de por sí el confinamiento.

Finalmente, debido a las características específicas de diversas enfermedades raras, el cuidado de los pacientes que las padecen debe ser realizado de manera holística e interdisciplinar, incluyendo la necesidad de apoyo por parte de los servicios sociales²⁶. En Europa, casi un 60% de los pacientes ha reportado la imposibilidad de recibir tratamiento domiciliario. Los centros de rehabilitación, fisioterapia, servicios de relevo o guardería se han visto obligados a un cierre total o parcial, situación que afectó a aproximadamente 8 de cada 10 pacientes²⁷.

Un 70% de los pacientes con EERR en Europa ha sufrido restricciones a consultas y a su tratamiento habitual por el COVID-19

Aspectos relacionados con la investigación en medicamentos huérfanos

La situación generada por el coronavirus ha supuesto además cambios importantes en el ámbito de la investigación, al desplazarse rápidamente el foco hacia la búsqueda de tratamientos efectivos contra el virus, así como una vacuna que prevenga la enfermedad. Así, en pocos meses se han puesto en marcha más de 600 ensayos clínicos para el desarrollo de tratamientos y vacunas para el COVID-19^29,30. Esta situación puede generar la reasignación de personal investigador y fondos dedicados a otras actividades, llegando a retrasar e incluso paralizar ensayos ya en marcha.

En este sentido, la priorización de las actividades de investigación hacia el COVID-19 puede afectar a las enfermedades raras, ya que, hasta el surgimiento del nuevo coronavirus, estaban en fase de desarrollo más de 700 medicamentos huérfanos. El 95% de las enfermedades raras carece de tratamientos efectivos, y aunque el número de nuevos fármacos introducidos en los últimos años haya aumentado significativamente, sigue habiendo una gran necesidad de desarrollo de nuevas terapias³¹. Está por ver si el impacto en I+D se producirá solo a corto plazo, o si se verá afectada la investigación a medio y largo plazo.

Aspectos relacionados con la vida laboral y cotidiana

Además de las dificultades de acceso a los servicios sociosanitarios, así como la repercusión en las actividades de investigación y desarrollo, el COVID-19 está teniendo un impacto en el día a día de las personas con enfermedades raras. Este colectivo ya se enfrenta con frecuencia a situaciones de dificultad a la hora de equilibrar el cuidado de su salud con las actividades relacionadas con su vida cotidiana.

En general, más del 70% de las familias considera que los costes relacionados con el manejo de la enfermedad son muy elevados (en general, suponen un 20% de los presupuestos familiares), en una situación en la que un 65% de las personas con EERR se encuentra en situación de desempleo, y un 70% de sus cuidadores ha tenido que adaptar sus circunstancias laborales a las necesidades del paciente³².

Por su parte, un 80% de las personas con enfermedades raras perciben un deterioro en los aspectos relacionados con su vida cotidiana y, para más de la mitad, la enfermedad rara aumenta el distanciamiento de sus amigos y familia, y genera tensiones entre miembros de su entorno familiar³³. Todas estas situaciones pueden verse agravadas en el escenario de crisis económica generada por el COVID-19²⁶.

MEDIDAS PARA PALIAR LA SITUACIÓN

En aras de hacer frente a la pandemia y a sus devastadores consecuencias, las distintas administraciones han llevado a cabo medidas de todo tipo, muchas de las cuales redundarán también en las personas con enfermedades raras, si bien hay otras posibles acciones que también podría ser deseable abordar. A continuación, se hace un repaso de algunas de ellas que también sería deseable abordar.

Medidas para incrementar la capacidad de la atención y los cuidados sanitarios

Uno de los principales grupos de medidas para paliar esta crisis, y reconocido como fundamental en las necesidades de las personas con enfermedades raras, ha sido el de incrementar la capacidad sociosanitaria, con el objetivo de disminuir las restricciones de acceso ocasionadas por el COVID-19.

Uno de estos pilares está relacionado con la logística e infraestructura del sistema. A nivel general, se han implementado medidas para incrementar la capacidad sanitaria y garantizar el suministro de medicamentos y materiales sanitarios, tales como la duplicación del número de camas UCI disponibles, la distribución masiva de equipos de protección individual (40 millones de mascarillas, más de 20 millones de guantes, y casi 2 millones de ventiladores mecánicos), reducciones del IVA a 0% para la compra de productos sanitarios por parte de los hospitales y las ONG, la reconversión de diversas industrias para la producción de materiales sanitarios, la implementación de hospitales de campaña, la centralización y la monitorización diaria de la necesidad de medicación y la flexibilización de procedimientos (a nivel europeo y nacional), con el objetivo de facilitar el transporte de productos sanitarios^34–36.

Además, se han hecho grandes esfuerzos para cubrir el aumento exponencial de necesidad de recursos humanos. En España, se han autorizado contrataciones de médicos de distintas partes del mundo, así como la utilización de recursos todavía no incorporados o que ya se encontraban fuera del sistema. Asimismo, se han realizado diversos tipos de esfuerzos de reorganización y redistribución, como la transferencia intra-comunitaria de profesionales y el empleo de profesionales de distintas especialidades en cuidados intensivos o de urgencia³⁴.

Todos estos esfuerzos son parte del conjunto de recomendaciones realizadas por EURORDIS para paliar la situación de las personas con enfermedades raras, aunque además proponen otras medidas, tales como el reconocimiento de los cuidadores como expertos en la enfermedad, permitiendo que acompañen a los pacientes en la UCI, el aseguramiento de servicios esenciales a las necesidades de estas personas (diagnóstico, asistencia social), así como la potenciación del uso de la teleconsulta y la atención a domicilio.

Medidas para garantizar avances en el desarrollo de nuevos tratamientos

En el ámbito de la investigación, los esfuerzos se deben centrar en asegurar la continuidad de los ensayos, especialmente en enfermedades raras, donde el número de pacientes reclutados puede ser menor, con una mayor dispersión geográfica. Destacan las medidas excepcionales de flexibilización aplicadas a los ensayos clínicos para gestionar los problemas derivados de la emergencia por COVID-19³⁷. Entre ellas, se encuentra la reconversión de visitas presenciales de pacientes participantes en visitas telefónicas, cuando era posible. Además, para garantizar la continuidad en el uso de medicación, se dispensaron mayores cantidades de medicamentos por cada visita, con la posibilidad de envío de fármacos a domicilio, y el suministro de terapias alternativas en caso de interrupciones de los ensayos por falta de medicamentos.

Todos estos esfuerzos son parte del conjunto de recomendaciones realizadas por EURORDIS

Asimismo, se flexibilizaron otros aspectos, posibilitando la realización de análisis clínicos en laboratorios alternativos a los propuestos en protocolo, permitiendo el traslado de los pacientes entre diferentes centros asignados, autorizando la obtención del consentimiento informado de manera no presencial, y disminuyendo la necesidad de ciertas aprobaciones en relación a cambios de protocolo.

Medidas para mitigar el impacto socio-económico

Como hemos señalado, el impacto económico de esta crisis será de proporciones alarmantes, afectando a las economías de todos los países, con un impacto directo en las familias e individuos, sobre todo los más vulnerables. Entre las principales medidas para paliar estos efectos destaca la creación de diversos fondos de financiación, como el fondo europeo de reconstrucción propuesto, dotado con 500.000 millones de euros en forma de subvenciones no reembolsables para la reactivación de la economía tras la crisis del coronavirus³⁸, que se une a los 540.000 millones de euros en préstamos aprobado por la UE, la flexibilización del marco de ayudas de estado y la liquidez aportada por el Banco Central Europeo. En España, el impacto de las medidas para combatir el COVID-19 se cifra en 139.000 millones de euros, teniendo en cuenta los gastos, las medidas de liquidez y la minoración de ingresos.

Se han implementado diversas medidas para reducir el impacto sobre los ingresos y los empleos de las familias, tales como la creación de los Expedientes de Regulación Temporal de Empleo, el acceso a seguros de desempleo para personas que no lo recibirían en situaciones normales (como los autónomos) o la renta mínima vital³⁴. Además, la posibilidad de flexibilización de las jornadas de los trabajadores y el fomento del teletrabajo favorecerán una amortiguación del impacto económico de la pandemia, al tiempo que reducirán el ritmo de contagios.

La pandemia causada por la COVID-19 ha supuesto un antes y un después que previsiblemente tendrá consecuencias sin precedentes

PERSPECTIVAS DE FUTURO

La pandemia causada por el COVID-19 ha supuesto un antes y un después que previsiblemente tendrá consecuencias sin precedentes en la historia reciente en términos no solo económicos sino también sanitarios, sociales, políticos y culturales. Ni el COVID-19 se erradicará en unos pocos meses ni la actividad económica recuperará su nivel habitual a corto plazo, incluso aunque se apruebe una vacuna en 2021. Muy probablemente, los cambios que ha forzado en la forma de relacionarnos, trabajar, planificar recursos y comportarnos serán la nueva realidad, y tendremos que adaptarnos o reinventarnos para subsistir.

El colectivo de personas con enfermedades raras, especialmente vulnerable y con mayor necesidad de atención sociosanitaria y de investigación, se ha visto más afectado que la población general por la pandemia. La continuidad del desarrollo de medicamentos huérfanos es de extrema importancia en la vida de estas personas, así como las medidas para reducir el fuerte impacto socio-económico de esta crisis.

Las lecciones de esta crisis servirán para que el sistema sanitario y la población estén mejor preparados para afrontar situaciones similares en el futuro. El esfuerzo de reconstrucción debe ser alto, y enfocado en el fortalecimiento de la prevención, el uso decidido de las nuevas tecnologías, un rediseño de los sistemas de colaboración público-privada y la humanización de la atención sanitaria⁴².