Han pasado ya 20 años desde el principal hito en el fomento de los tratamientos dirigidos a enfermedades raras (EERR) en Europa. El reglamento europeo de medicamentos huérfanos (MMHH) supuso un cambio sustancial en la forma de reconocer e incentivar este tipo de fármacos dirigidos a enfermedades poco frecuentes, equiparándose en aquel entonces a los países precursores en el fomento de este tipo de tratamientos.

Desde entonces, la aproximación de los reguladores hacia las EERR ha cambiado sustancialmente, con una mayor concienciación hacia sus particularidades. Ahora, ha llegado el momento de revisar los hitos alcanzados y actualizar los incentivos deseables para estos medicamentos en este momento.

Para ello, a lo largo de este artículo repasaremos las distintas políticas puestas en marcha para incentivar el desarrollo y acceso a los MMHH en Europa y España, analizando su impacto, y examinaremos algunos aspectos que podrían actualizarse de cara a una revisión futura del marco normativo. También mostraremos los principales avances y tendencias que marcarán los próximos 10 años.

¿Cómo se ha incentivado a los MMHH en los últimos 20 años?

El Reglamento europeo del año 2000 supuso un antes y un después en las EERR. Desde su entrada en vigor, se han producido importantes avances, como un aumento de la concienciación hacia estas enfermedades, su reconocimiento como una prioridad sanitaria, la mejora en el diagnóstico, un incremento de la actividad científica, un mayor interés por parte de la industria, el desarrollo de nuevas terapias específicas, la creación de una comunidad que da voz a los pacientes y la disminución del aislamiento de pacientes y familias¹.

Estados Unidos fue el primer país que desarrolló una Ley específica en EERR, con la Orphan Drug Act de 1983, seguido de Japón en 1993 y Australia en 1998^2,3. En el año 2000, la Comisión Europea adoptó el Reglamento Nº 141/2000 de medicamentos huérfanos, que representa el principal instrumento normativo para el desarrollo de este tipo de fármacos. Su objetivo era establecer un procedimiento comunitario para declarar determinados medicamentos como MMHH, y fijar incentivos para fomentar la investigación, el desarrollo y la comercialización de los medicamentos declarados como huérfanos⁴.

En este reglamento se establecía un procedimiento en dos etapas para la designación y autorización de comer- cialización de los MMHH. Además, se definían los criterios para considerar un medicamento como huérfano. También se crea entonces el Comité de Medicamentos Huérfanos (COMP), dentro de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), que es el responsable de recomendar la designación de huérfano⁴.

Así mismo, el reglamento permitía a los MMHH beneficiarse de una exclusividad de mercado en la UE durante 10 años (o 12 si es de uso pediátrico), así como otras ventajas, como asesoramiento científico específico, a coste reducido, asistencia administrativa adicional para pequeñas y medianas empresas; reducción de las tarifas de solicitud de comercialización; y medidas de apoyo a la I+D^4,8.

Posteriormente, para ampliar el ámbito de actuación del reglamento y establecer una estrategia europea integrada en diagnóstico, tratamiento y cuidado de las personas con EERR, se han realizado diversos esfuerzos políticos y normativos adicionales. Entre ellos, conviene destacar la Comunicación de la Comisión Europea de 2008, para dar una dirección clara a las actividades futuras de los Estados miembros, basada en tres objetivos: un mayor reconocimiento y visibilidad de las EERR, el apoyo a las políticas destinadas a las EERR y el desarrollo de una mayor cooperación, coordinación y regulación a nivel europeo^8–10. Las recomendaciones del Consejo de la UE de 2009 también fueron relevantes, ya que incluían la necesidad de creación e implementación de planes estratégicos nacio-nales; una definición, codificación e inventario adecuados de las enfermedades raras; temas específicos relacionados con la investigación; la sugerencia de creación de las Redes Europeas de Referencia, la generación de conocimiento y evidencia a nivel europeo; y el empoderamiento de los pacientes^10,11.

Por su parte, a lo largo de las últimas dos décadas, el desarrollo de MMHH también se ha beneficiado indirectamente de la introducción, por parte de la EMA, de tres instrumentos ideados para facilitar el acceso a medicamentos considerados como de gran interés para la salud pública o que, por razones técnicas o éticas, no pudieran aportar toda la evidencia requerida en otras vías de aprobación. Se trata de la evaluación acelerada, que reduce el tiempo de evaluación de un fármaco en 2 meses (de 210 a 150 días), la posibilidad de autorización condicional, basada en datos menos completos de eficacia y seguridad, renovándose anualmente, y la autorización bajo circunstancias especiales, basada en la imposibilidad de aportar evidencia completa, ya sea por cuestiones de factibilidad o ética^12–14.

El esfuerzo europeo realizado en términos normativos sirvió de referencia a los distintos Estados miembros para llevar a cabo medidas específicas de impulso a los MMHH¹⁵. En nuestro país, pese a que no existe una legislación específica sobre tratamientos dirigidos a EERR, se han legislado aspectos que les afectan particularmente. El marco estratégico se ha definido en España a través de la Estrategia Nacional en Enfermedades Raras del SNS, publicada en 2009, y actualizada en 2014, y que contempla 7 áreas y directrices, relacionadas con información sobre las EERR, prevención y detección precoz, atención sanitaria, terapias, atención sociosanitaria, investigación y forma- ción¹⁶. Además de la estrategia nacional, cinco CCAA (Andalucía, Madrid, Extremadura, Navarra y Murcia) han aprobado sus propios planes para EERR, y otras cuatro (Cataluña, País Vasco, Comunidad Valenciana y Castilla la Mancha) han incluido medidas específicas para EERR en sus planes de salud¹⁷.

Por su parte, el artículo 92 del RD-legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley 29/2006 de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, establece que la inclusión de medicamentos en la financiación del SNS se posibilita teniendo en cuenta diferentes criterios, siendo uno de ellos las necesidades específicas de ciertos colectivos que, en este caso, podrían ser los pacientes con EERR^18,19.

En relación a la equidad, cabe destacar la Ley 16/2003, de cohesión y calidad del SNS, que establece que las administraciones públicas sanitarias deben “asegurar a los ciudadanos el derecho a la protección de la salud, con el objetivo común de garantizar la equidad, la calidad y la participación social en el SNS”²⁰. Además, según el RD-legislativo 1/2015, “las medidas tendentes a racionalizar la prescripción y la utilización de medicamentos y productos sanitarios que puedan adoptar las CCAA no producirán diferencias en las condiciones de acceso a los medicamentos y productos sanitarios financiados por el SNS”¹⁸.

Asimismo, el RD 1302/2006, en el que se definen las bases del procedimiento para la designación de los Centros, Servicios y Unidades de Referencia (CSUR), ha beneficiado la asistencia clínica a las EERR. Aunque no son centros específicos para tratar estas enfermedades, una proporción de los CSUR actuales están especializados en enfermedades poco frecuentes²¹.

Por su parte, entre otras medidas para fomentar la I+D, destacan la creación del Registro Estatal de Enfermedades Raras, en 2015, y el Plan Estatal de Investigación Científica y Técnica de Innovación (2017-2020), que menciona las enfermedades raras como uno de los 10 vectores estratégicos en el área de I+D^22,23.

En lo que respecta al acceso, cabe señalar que se ha reglamentado el uso off-label de los medicamentos, mediante el RD 1015/2009 en el que se regula la disponibilidad de fármacos en situaciones especiales (aunque no específica para EERR, les beneficia indirectamente)²⁴.

Los Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPT), introducidos en 2013, tienen como objetivo reducir las desigualdades de acceso entre regiones, al proporcionar un mayor grado de coordinación y cooperación²⁵. En noviembre de 2020, el Ministerio de Sanidad presentó un plan de consolidación de los IPT para mejorar el proceso de evaluación de los medicamentos, mediante una gobernanza basada en una red de evaluación y la aplicación de herramientas que mejoren la priorización y seguimiento de su proceso de elaboración²⁶. Un aspecto fundamental es la inclusión de la evaluación económica como un input obligatorio de los informes²⁷. Aunque los detalles todavía están pendientes de definir, el plan contempla un nodo específico de evaluación de las terapias avanzadas y EERR no oncológicas.

Por otro lado, en el RD 8/2010 y RD 9/2011, en los que se adoptaron medidas extraordinarias para la reducción del déficit público y de contribución a la consolidación fiscal, se han aplicado descuentos del 7,5% sobre el precio de venta al público de medicamentos de uso humano dispensados con cargo a la prestación farmacéutica del SNS. En el caso de los medicamentos huérfanos, las deducciones contempladas han sido de solo el 4%, como reconocimiento de la necesidad de incentivos adicionales a esta clase de fármacos^28,29.

Conviene también mencionar una medida reciente de impulso al acceso de MMHH, que es la resolución del 2 de junio de 2020 de la Dirección General de Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia, en la que se establece que los medicamentos catalogados como huérfanos están exentos de integrarse en el Sistema de Precios de Referencia³⁰. Con esta medida, se pretende impedir problemas de suministro o pérdida de interés por parte de los laboratorios de comercializar su medicamento en España. Los principales hitos relacionados con las medidas de fomento al desarrollo de medicamentos dirigidos al tratamiento de las EERR se muestran en la Figura 1.

Actualmente, nos encontramos en un periodo de revisión del marco europeo normativo vigente y la puesta en marcha de nuevas iniciativas específicas y genéricas, que incidirán en las EERR. Sin embargo, antes de girar la mirada hacia el futuro, conviene analizar los impactos de las medidas de fomento implementadas hasta la fecha.

IMPACTO DE LOS INCENTIVOS

La regulación europea en torno a las EERR ha tenido un claro impacto positivo en diversas áreas relacionadas con estas patologías (Figura 2). En primer lugar, se ha producido un sustancial aumento en el número de fármacos dirigidos a tratarlas. Entre 2000 y 2020, la EMA aprobó 2.382 designaciones huérfanas para 557 EERR distintas (Figura 3). La Comisión Europea estima que hasta un 18% del total de MMHH aprobados hasta la fecha son un beneficio directo del Reglamento de 2000, y que los demás medicamentos hubieran sido aprobados igualmente en ausencia del reglamento^10,33–35.

En segundo lugar, se han aprobado terapias para enfermedades que carecían de tratamiento previo, además de reducciones en los tiempos de acceso a los fármacos. El 28% de los medicamentos aprobados entre 2000 y 2017 se dirigían a patologías sin alternativas de tratamiento. Se estima que el reglamento ha servido para acortar los tiempos de acceso al mercado europeo, en media, en 9 meses¹⁰.

En tercer lugar, el reglamento ha beneficiado a 6,3 millones de pacientes (un 18% del total de pacientes con EERR en la UE), generando unas ganancias totales de años de vida ajustados por calidad (AVAC) estimados en entre 210 y 440 mil, a un coste estimado de entre 20 y 25 mil millones de euros para los sistemas sanitarios europeos, lo que sugiere un ratio coste-efectividad incremental de las medidas de entre 45.000 y 119.000 euros/AVAC¹⁰.

En cuarto lugar, en términos de estímulo a la I+D (uno de los objetivos del reglamento europeo), hubo una notable evolución en el presupuesto asignado por los Programas Marco y Horizonte 2020 a la investigación en enfermedades raras. Entre 1998 y 2019, más de 350 proyectos europeos de investigación e innovación para EERR recibieron un total de 1.700 millones de euros de financiación pública: un promedio de 37 millones de euros anuales en el periodo 1998-2006 y de 116 millones en el periodo 2007-2019, lo que demuestra un aumento de los incentivos aplicados a partir del año 2007¹⁰.

Como beneficios adicionales de la implementación del reglamento europeo, conviene destacar que contribuyó a la creación de 220 pequeñas y medianas empresas (PYME), responsables del desarrollo de la mitad de los MMHH aprobados en la región, además de haber incentivado la actividad investigadora, con beneficios fiscales estimados en 1.100 millones de euros entre 2000 y 2017, y una protección adicional de mercado real de 3,4 años, lo que ha ayudado a aumentar en un 73% la rentabilidad de los fármacos autorizados^10,35.

Finalmente, las políticas europeas en torno a las EERR también tuvieron un impacto a nivel asistencial. En 2017, se crearon las Redes Europeas de Referencia, que comenzaron englobando 24 redes temáticas (17 de ellas con contribución española) y la participación de 300 hospitales y 900 centros asistenciales de 26 países, permitiendo el acceso de los profesionales sanitarios al conocimiento teórico y práctico consolidado sobre EERR³⁷.

Por otra parte, los procedimientos de la EMA dirigidos a facilitar el acceso a ciertos medicamentos también han demostrado un impacto indirecto (ya que no iban dirigidos específicamente a las EERR) positivo en la disponibilidad de fármacos para tratar las EERR. Se estima que un 17% de los medicamentos autorizados como huérfanos han utilizado el mecanismo de aprobación condicional, y que el 11% han sido aprobados bajo circunstancias excepcionales. Por su parte, un 17% han sido autorizados mediante un proceso de autorización acelerada, que es independiente de los procesos mencionados anteriormente³⁴.

Las políticas europeas también han tenido efectos positivos en España, pese a que todavía hay camino por recorrer para mejorar las condiciones de financiación y acceso a los medicamentos dirigidos a tratar las enfermedades poco frecuentes. Nuestro país ocupa posiciones intermedias en Europa en cuanto al grado y tiempo de acceso a los MMHH, habiendo financiado aproximadamente la mitad de los medicamentos autorizados en Europa, mientras que Alemania financió un 93%, Francia un 81% e Italia un 59%³⁸. En relación a tiempos de acceso, España presenta una mediana de tiempo de 486 días para acceder a los medicamentos aprobados, mientras que en Alemania el proceso de reembolso es automático, y en otros países, como Dinamarca, Austria o Italia, el tiempo oscila entre 109 y 308 días³⁹.

En términos asistenciales, los CSUR representan un considerable hito en la atención de las personas con EERR. Funcionan como un importante apoyo para la confirmación diagnóstica y la definición de las estrategias terapéuticas y de seguimiento, y también como referentes para las unidades clínicas que habitualmente atienden al colectivo de personas con enfermedades poco frecuentes. En España existen 281 CSUR vinculados a más de 70 patologías diferentes (muchas de ellas, EERR), repartidos en 13 de las 17 CCAA del territorio nacional²¹.

Por su parte, se ha producido un sustancial aumento en el gasto farmacéutico destinado a MMHH. Mientras que en el año 2000, la proporción del gasto farmacéutico destinado a MMHH era casi nula, en 2017 era del 6%⁴⁰.

Asimismo, la actividad investigadora en España también se ha beneficiado del impulso generado por la normativa europea y nacional. Actualmente, en España hay en marcha cerca de 700 ensayos de potenciales medicamentos dirigidos a EERR (un 20% del total de ensayos), un 88% más que hace 10 años. Para llevar a cabo estos proyectos de investigación relacionados con 2.000 EERR, los más de 120 centros investigadores disponen de unos 95 millones de euros anuales^35,41.

Pese a los positivos resultados experimentados, el contexto en el que vivimos actualmente es diferente al que existía hace una o dos décadas. Hay una serie de tendencias que marcarán las políticas futuras, a las que se suman los efectos de la pandemia mundial causada por el COVID-19 sobre la economía y la sociedad, que está provocando que tengamos que replantearnos nuestra forma de vivir, relacionarnos, trabajar y articular nuestro sistema sanitario.

LAS POLÍTICAS DE FOMENTO DE LOS MMHH EN EL CONTEXTO ACTUAL

Pese al impacto positivo de los marcos normativos en Europa y España, sigue habiendo importantes necesidades no cubiertas para los 35 millones de afectados por EERR en Europa, de los cuales 3 millones viven en España. Se estima que el 95% carece de un tratamiento específico para su enfermedad. El 70% de las EERR debutan en la infancia y alrededor de 3 de cada 10 de estos niños mueren antes de cumplir los 5 años. Además, el objetivo de asegurar un acceso igualitario a los pacientes europeos, solo se ha logrado parcialmente, dada la elevada variabilidad en cuanto a disponibilidad y acceso a los tratamientos^10,42.

En este contexto, ya se apuntan algunas líneas de actualización del marco normativo vigente en Europa para las EERR. Por un lado, pese a que, desde el punto de vista comercial,  el mercado de MMHH es más atractivo que en el año 2000, la mayoría de los medicamentos designados como huérfanos no desembocan finalmente en una autorización de comercialización¹⁰. En Europa, solo el 5-6% de los designados como huérfanos reciben la autorización de comercialización, frente al 15% en Estados Unidos y 65% en Japón. Una de las principales razones esgrimidas está relacionada con los criterios y procedimientos para la otorgación de una designación y, posteriormente, una autorización. Algunos expertos añaden que la necesidad de evidenciar un beneficio significativo, y el proceso centralizado en dos fases podrían también ser razones para explicar esta situación⁴³.

Por otro lado, aunque la exclusividad de mercado haya ayudado a aumentar la rentabilidad de los MMHH, para el 14% de ellos, la exclusividad de 10 años podría haber aportado una compensación excesiva, ya que tuvieron unas ventas anuales de más de 100 millones de euros en Europa, y no hubieran necesitado una década de monopolio para ser rentables, excepto en aquellos casos en los que los costes de I+D fueran mucho más altos que los estimados para el desarrollo de un MMHH. Por lo tanto, según algunos autores, la exclusividad de mercado no está justificada para todos los MMHH¹⁰.

Conviene destacar también que la propia Comisión Europea se cues- tiona si el actual criterio de prevalencia de las EERR (de 5 de cada 10.000 personas) sigue siendo por sí solo la forma más adecuada de definir una enfermedad rara y otorgar los beneficios asociados a un MMHH, si existe la necesidad de adopción de nuevos métodos de cálculo para la prevalencia, o incluso si debería definirse un criterio distinto basado en números absolutos de pacientes¹⁰. Según algunos expertos, reducir el umbral establecido para el criterio de prevalencia conllevaría una reducción en el número de MMHH designados⁴³.

La Comisión también reconoce que se podrían simplificar y racionalizar en mayor medida los procesos internos, incluyendo la existencia de diferentes comités específicos dentro de la EMA, para evitar el riesgo de incoherencias y retrasos. Así mismo, se cuestiona si algunos procedimientos actuales generan cargas administrativas excesivas y deberían por tanto ser reevaluados, poniendo como ejemplo la obligación de los solicitantes de presentar un informe anual sobre la designación como medicamento huérfano a la EMA¹⁰.

En el debate sobre una posible reforma del reglamento vigente coexisten, por un lado, los que defienden que los cambios deben orientarse a limitar los actuales incentivos, alegando que generan una sobrecompensación y, por otro lado, los que creen que la reducción de estos estímulos afectaría negativamente al desarrollo de MMHH, al disminuir su atractivo comercial, perjudicando como consecuencia a los pacientes, que ya sufren problemas de acceso y falta de tratamientos^44–48.

En definitiva, aunque se haya cumplido el principal objetivo del reglamento europeo (aumentar el número de fármacos para pacientes con enfermedades raras), las expectativas puestas en el alcance de las políticas han seguido intensificándose. Otorgar una autorización de comercialización no significa necesariamente que el fármaco esté disponible, o sea asequible, para todos los Estados miembros, y de manera equitativa. Además, en algunas áreas se observa una acumulación de productos, mientras que en otras la I+D es casi inexistente. Por lo tanto, las tendencias científicas, el mercado y las expectativas de rentabilidad siguen marcando las decisiones de inversión¹⁰.

En España, todavía existen algunas barreras, sobre todo en lo que se refiere a la financiación y acceso a los MMHH. En concreto, del total de medicamentos aprobados por la EMA en 2020, casi la mitad de ellos siguen pendientes de precio y financiación en nuestro país. Además, en 2020, España financió un 45% menos de medicamentos huérfanos que en 2019²⁵.

Así mismo, dado que, una vez decidido el precio y reembolso de un fármaco a nivel nacional, se procede a la introducción de los mismos en las carteras de prestaciones de las CCAA, en la práctica a menudo se producen diferencias de acceso a nivel autonómico. Los distintos criterios y esquemas regionales de acceso se traducen en inequidades, por lo que se han planteado como posibles soluciones homogeneizar los criterios contemplados o contar con un fondo específico a nivel nacional destinado a financiar MMHH, si bien tampoco están exentos de limitaciones⁴⁹.

Entre otras lagunas existentes destacan la ausencia de dotación presupuestaria y de indicadores de seguimiento para cada una de las directrices de la Estrategia Nacional de EERR, por lo que resulta complicado conocer el número de pacientes con una determinada enfermedad. Además, desde el punto de vista asistencial, no existen protocolos de derivación de pacientes en los CSUR, y se cuestiona la sostenibilidad de los mismos, especialmente tras el abandono del fondo de cohesión sanitaria⁴⁹.

A todo ello, se añade la necesidad de considerar las distintas tendencias observadas en los últimos años, y que marcarán el futuro de las políticas para el desarrollo de tratamientos dirigidos a las enfermedades raras. Estas tendencias, de carácter político, económico, tecnológico y socio-cultural, se detallan en la Figura 4.

No podemos olvidarnos del impacto de la pandemia causada por el COVID-19 en las vidas de los pacientes con EERR, y no solo en el momento actual, sino también a futuro. Según EURORDIS, un 84% de los pacientes con EERR habían reportado alguna interrupción en la atención sanitaria recibida durante la pandemia, un 70% sufrió restricciones a consultas médicas, dos tercios experimentaron demoras en el diagnóstico, y más de la mitad tuvo problemas de acceso a sus tratamientos médicos⁵¹.

A estas dificultades se añade el potencial impacto negativo sobre la investigación. La crisis causada por el COVID-19 ha obligado al sistema a centrarse en la contención y manejo de la pandemia. Según el Barómetro newsRare, de mayo de 2020, el área de I+D en EERR se habría visto afectada en el corto y largo plazo, sobre todo en lo que respecta a la realización de nuevos proyectos de investigación, mientras que el efecto parece ser menor para los proyectos en marcha⁵².

El COVID-19 ha generado la necesidad de reorganización del sistema sanitario y del flujo de pacientes. Las limitaciones en el acceso a diagnóstico, tratamiento y apoyo psicológico podrán, en un futuro, resultar en una acumulación de las actividades relacionadas con el cuidado de los pacientes, un aumento en los tiempos de diagnóstico, con un potencial empeoramiento del estado de salud física y mental⁵³. Las lecciones de la actual pandemia pueden servir como base para asegurar una atención adecuada a los pacientes con EERR en el caso de una crisis similar en el futuro. Entre algunos de los principales puntos a considerar, figuran el desarrollo de protocolos, la comunicación y la definición de las EERR como una prioridad de atención (Figura 5)⁵⁴.

UNA MIRADA HACIA EL FUTURO

Cualquier futura respuesta a los retos identificados en relación al marco normativo establecido en los últimos 20 años debe lograr, por un lado, un equilibrio entre los incentivos a la innovación y, por otro lado, la disponibilidad y el acceso de los pacientes con enfermedades raras a los tratamientos innovadores. Estos aspectos están estrechamente vinculados con los objetivos clave de la Estrategia Farmacéutica Europea y de las recomendaciones de políticas para enfermedades raras para los próximos 10 años del proyecto Rare2030.

El proyecto Rare2030 ha propuesto recientemente ocho recomendaciones de políticas para enfermedades raras, con el objetivo de guiar y servir de referencia a una nueva generación de planes y estrategias nacionales y europeas durante los próximos 10 años⁵⁶. El proyecto, iniciado por el Parlamento Europeo, liderado por EURORDIS y cofinanciado por el Programa de Acciones Preparatorias y Proyecto Piloto de la Comisión Europea, fue llevado a cabo durante los 3 últimos años en base al conocimiento de un grupo multidisciplinar de más de 200 expertos y miles de pacientes con enfermedades raras⁵⁶.

Las recomendaciones de Rare2030 incluyen, entre otros aspectos, una mejor coordinación a nivel europeo, mayor precisión y reducción en los tiempos de diagnóstico, un mayor número de terapias (más fármacos), con mayor acceso (más fármacos financiados) y asequibilidad (menores precios), y una atención equitativa que incluya la atención transfronteriza y virtual, la reducción de la vulnerabilidad psicológica, social y económica, una I+D guiada por las necesidades no cubiertas, y una mejor integración y disponibilidad de datos (Figura 6)⁵⁶.

La necesidad de mejorar la atención a las personas con EERR tiene una aceptación política cada vez mayor en España, y han sido varias las iniciativas puestas en marcha por el Congreso de los Diputados y en el Senado. En la VIII Legislatura se creó una ponencia de estudio para analizar la especial situación de los pacientes con enfermedades raras. A lo largo de 2020 y 2021, distintos grupos parlamentarios han presentado propuestas que abogan por revisar la actual Estrategia Nacional de Enfermedades Raras, integrar las EERR en la planificación de la cobertura universal, priorizar la investigación basada en necesidades no cubiertas, mejorar el diagnóstico, potenciar la integración y utilización de datos, impulsar la red de CSUR, crear plataformas mixtas entre gobierno y asociaciones de pacientes, instaurar un programa de ayudas sociales, o apoyar a los cuidadores de las personas con EERR^57–61.

Estas propuestas están alineadas con las recomendaciones de algunos think tanks, que sugieren también otras medidas, como la dotación presupuestaria de cada línea de actuación relacionada con la Estrategia Nacional; la unificación de criterios de cribado neonatal a nivel nacional; la puesta en marcha de un protocolo de derivación desde el comienzo del proceso de diagnóstico del paciente; el impulso a la implementación de herramientas que faciliten el acceso, como los acuerdos de riesgo compartido, o la modalidad alemana de acceso inmediato de un fármaco al SNS tras su aprobación en Europa, con una revisión anual posterior⁴⁹.

Para tratar de adaptar las políticas al futuro, conviene adelantarse a las novedades que vendrán. En este sentido, cabe destacar la iniciativa del Horizon Scanning del Grupo de Trabajo de Enfermedades Raras y Medicamentos Huérfanos de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (OrPhar-SEFH), que permite conocer los medicamentos huérfanos (no oncológicos) y las nuevas indicaciones de MMHH que podrían introducirse en España en los próximos años, al estar en fase de evaluación por parte de la EMA o estar ya autorizados por la Comisión Europea, pero todavía pendientes de comercialización en España⁶².

Según este informe, la EMA está evaluando un total de 35 MMHH a través de su programa de medicamentos prioritarios (PRIME, por sus siglas en inglés), de los cuales 18 son terapias avanzadas. El área terapéutica con mayor cobertura en PRIME es el de hematología y hemostasia (37% del total), seguido de endocrinología-ginecología-fertilidad-metabolismo, neurología y oftalmología, con 3 medicamentos (9%) cada una⁶². Además, 19 MMHH están en fase de evaluación por parte del COMP, siendo el 21% del ámbito de la neurología, seguida de endocrinología-ginecología-fertilidad-metabolismo (11%), hematología y hemostasia (11%) y gastroenterología-hepatología (11%)⁶². Por su parte, 26 MMHH y 4 nuevas indicaciones de MMHH aprobados por la Comisión Europea están pendientes de comercialización en España⁶².

En conclusión, el campo de las políticas de fomento de las EERR ha experimentado enormes avances en las últimas décadas, pero siguen existiendo considerables necesidades no cubiertas, cuya resolución es especialmente acuciante en el actual contexto de pandemia, globalización y digitalización. La actualización de las políticas vigentes supone un reto compartido que es necesario abordar con premura de la mejor manera posible para conciliar innovación y acceso.

El valor de las intervenciones sanitarias es un concepto multidimensional en continua evolución y sobre el que todavía no hay un claro consenso definido^1,2. En todo caso, una creciente corriente aboga por incluir en el mismo la perspectiva de los distintos agentes que componen el sistema, incluyendo a los pacientes. El contexto de las enfermedades raras (EERR), dadas sus particularidades, puede suponer un ámbito especialmente idóneo, aunque también desafiante, para incorporar la visión y preferencias de los pacientes en la toma de decisiones³.

Este artículo pretende abordar el tema de las experiencias y resultados en salud reportados por los pacientes con EERR. Para ello, revisaremos los instrumentos utilizados para su medición y su evolución en el tiempo, destacando los beneficios de su utilización e identificando las potenciales barreras para su implementación. Además, reflexionaremos sobre posibles estrategias en aras de aumentar el impacto de su uso.

HISTORIA Y EVOLUCIÓN

La incorporación de la perspectiva de los pacientes en la evaluación de su estado de salud se remonta al año 1932, con la creación de la escala Likert para medir las actitudes y, 15 años más tarde, su desarrollo a través de la Escala de Funcionalidad de Karnofsky, que sería utilizada un año después para medir la capacidad funcional de pacientes con artritis reumatoide^13–15.

Sin embargo, es a partir de las décadas de 1970 y 1980 cuando empiezan a producirse verdaderos avances en el desarrollo de instrumentos genéricos de medición y en la reducción psicométrica (escalas con menos ítems) de la medición de la salud. Esto culminó con una expansión, a partir de 1990, del desarrollo de instrumentos específicos para diversas patologías, así como del número de publicaciones científicas basadas en resultados desde la perspectiva de los pacientes^16–20.

A principios de los años 2000 surge el término PROM y se desarrollan los primeros instrumentos para medir la experiencia percibida por los pacientes, primero basados en meras encuestas de satisfacción que fueron evolucionando hasta usar, en la actualidad, eventos objetivos^21–23. A partir de la segunda mitad de los años 2000, se desarrollan diversas guías clínicas (como los Grupos de Trabajo de ISPOR), y surgen marcos normativos e institucionales relacionados con la utilización de los resultados y experiencias reportadas por los pacientes^{4,5,9,24–36}.

Estos hitos se han reflejado en un aumento del número de publicaciones que contienen la perspectiva de los pacientes en la evaluación de su salud. En 2020, había casi 64 mil publicaciones relacionadas con el uso de instrumentos para medir la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), PREM y PROM. De este total, la mayoría de ellas (74,3%) utilizaron instrumentos para medir la CVRS, seguidos de PROM (25,3%), y apenas 284 publicaciones utilizaron instrumentos para medir las PREM (0,4%).

En el ámbito de las EERR, el uso de PROM y PREM en las publicaciones científicas todavía es limitado, si bien ha experimentado una evolución muy notable en los últimos años, con un aumento anual promedio del 45%, algo superior al 40% medio experimentado en las publicaciones con PROM o PREM en el total de patologías (Figura 2).

PROM: resultados reportados por el paciente

Las medidas de resultados reportados por los pacientes (Patient Reported Outcomes Measures, PROM) se refieren a “cualquier resultado evaluado directamente por el propio paciente y basado en la percepción del mismo sobre una enfermedad y su tratamiento, sin interpretación de la respuesta del paciente por parte de un médico o cualquier otra persona”^4,5.

En aquellos casos en los que los pacientes son incapaces de autoreportar resultados, la recogida de datos sobre los beneficios del tratamiento se hará por parte de observadores, que pueden ser los profesionales clínicos, cuidadores, familiares o cualquier otra persona con conocimiento directo sobre los síntomas, actitudes o capacidad funcional del paciente. Estos indicadores se denominan Resultados Reportados por los Observadores (Observer-reported Outcomes, ObsROs) o Resultados Reportados por los Clínicos (Clinician-Reported Outcomes, ClinROS).

Generalmente, las PROM se recogen a través de cuestionarios estandarizados y validados que recogen la percepción de los pacientes sobre su estado de salud, mediante una serie de dimensio- nes o atributos representativos de su calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Existen instrumentos genéricos de medición de PROM, diseñados para ser utilizados en todos los individuos, e instrumentos específicos, desarrollados especialmente para una enfermedad, síntoma, o característica concreta. Por su parte, los instrumentos pueden ser psicométricos (perfiles descriptivos de los componentes de las dimensiones de salud) o econométricos (resumen el estado de salud en un único valor global)⁶.

PREM: experiencias percibidas por el paciente

Las medidas de experiencias percibidas por los pacientes (Patient Reported Experiences Measures, PREM) tratan de recoger la percepción de los pacientes durante su recorrido por la asistencia sanitaria, siendo por tanto un indicador de calidad de la asistencia recibida y un elemento imprescindible para la medicina y la investigación centrada en los pacientes⁶.

La satisfacción y la calidad asistencial son la base de lo que se conoce como Experiencia del Paciente, que se compone de seis dimensiones: la dimensión física, la calidad asistencial, los aspectos emocionales, el contexto familiar, el contexto laboral y social y la dimensión simbólica, referente a las creencias personales de naturaleza simbólica (Figura 1).

Para que tenga valor, la experiencia del paciente tiene que recogerse en términos ligados a la investigación científica. Al igual que las PROM, también las PREM se miden a través de encuestas o de cuestionarios, si bien su desarrollo métrico suele ser más limitado. Las preguntas pueden referirse a un determinado entorno (por ejemplo, atención primaria, hospitalaria, atención a largo plazo) o a un aspecto específico de la atención (por ejemplo, continuidad, autonomía, suministro de información), para obtener datos escalados en una variedad de dimensiones que incluyen accesibilidad, comunicación, continuidad y confianza⁷. En otras ocasiones, pueden tratar de capturar la percepción sobre aspectos técnicos de las instalaciones o equipamientos⁸.

Un creciente número de países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) está incorporando mediciones de la experiencia de los pacientes a nivel nacional de una manera estructurada, a través de encuestas poblacionales, a diferencia del uso ad hoc realizado en periodos anteriores^9,10. En España, el barómetro sanitario, publicado anualmente desde 1998, mide las atribuciones de valor relacionadas con las experiencias de los pacientes en distintas áreas del sector sanitario nacional, como el funcionamiento general del sistema, la valoración de la atención primaria, especializada y de urgencias, o los tiempos de espera entre derivaciones o en la lista de trasplantes, entre otros¹⁰. Esto permite, además, realizar comparaciones internacionales, que son relevantes para la mejora continua de la atención ofrecida. En 2018, un 68,3% de los españoles consideraba que el sistema sanitario funcionaba bien o bastante bien, aunque necesitaba algunos cambios. En los demás países analizados, este porcentaje era inferior al 60% y, en algunos casos, como EEUU, inferior al 20%¹⁰.

Otro ejemplo relevante en el ámbito de las PREM es el Instrumento de Evaluación de la eXperiencia del PAciente Crónico (IEXPAC), creado en España en 2016 para evaluar la experiencia de los pacientes con enfermedades crónicas en una escala de 11 ítems. Este cuestionario incluye temas relacionados con la adherencia, la importancia que los pacientes creen que dan los profesionales a su calidad de vida, el nivel de interés y coordinación de los profesionales, la posibilidad de acceder a los registros médicos, el nivel de información recibido, y la posibilidad de compartir experiencias con otros pacientes, entre otros¹¹. Dos años después, basado en el IEXPAC, se creó un cuestionario para medir también la experiencia vivida por los cuidadores¹².

BENEFICIOS PARA LOS PACIENTES, BARRERAS
Y FACILITADORES A LA IMPLEMENTACIÓN DE PROM Y PREM EN EERR

La utilización de PROM y PREM en el manejo de las EERR se asocia a diversos beneficios potenciales. Para los pacientes, su uso en las consultas presenciales podría promover una mayor conexión con sus profesionales sanitarios, al permitirles informarles, de una manera más estructurada, cómo es convivir con la enfermedad en su día a día. También les pueden ayudar a recordar temas impor- tantes a tratar en la consulta, sin los cuales podrían olvidarse o no considerarlos relevantes³⁹. El uso de PROM y PREM puede además ayudarles a detectar problemas no reconocidos, a mejorar la forma de reportar y monitorizar síntomas y a evaluar mejor las respuestas a los tratamientos recibidos³⁹.

Entre los profesionales, el uso de PROM podría mejorar su relación y comunicación con el paciente, al actuar como un instrumento que facilita la iniciación de conversaciones durante la consulta y el suministro de información detallada y por escrito, y podría ayudarles a demostrar su interés y preocupación por los pacientes. Las PROM podrían ser especialmente útiles para hablar de los aspectos psicológicos relacionados con el aislamiento, la falta de esperanza y de tratamiento o el retraso diagnóstico que sufren los pacientes con EERR, y que les generan malestar y ansiedad. Además, pueden ayudar en la estratificación de los pacientes y en la potenciación de la atención multidisciplinar, dado que, el instrumento informa sobre aspectos del tratamiento que son útiles para diversas disciplinas³⁹.

En suma, las PROM pueden posibilitar el desarrollo de una visión compartida de objetivos de tratamiento, estado de salud y motivo de las visitas, lo que puede derivar en cambios en el comportamiento del paciente (visitas, adherencia) y en cambios en la gestión por parte del profesional (derivación, consejos, etc.), redundando en mejores resultados en salud.

Más allá del ámbito asistencial, el uso de PROM basadas en la perspectiva de los pacientes también puede tener un impacto positivo en el ámbito de la investigación, la evaluación y el proceso de acceso a los medicamentos, a través de un mejor entendimiento de la historia natural de la enfermedad, la demostración de la efectividad clínica real o la medición del impacto social de la intervención. Estos beneficios adquieren una mayor importancia en el caso de las EERR, debido a que la propia naturaleza de estas patologías supone retos adicionales relacionados con la heterogeneidad y falta de conocimiento de las enfermedades, su gravedad y cronicidad, la menor evidencia clínica disponible, la dispersión geográfica de los pacientes o la falta de alternativas⁴⁰.

En el caso de las PREM, poder identificar los determinantes de la experiencia individual de los pacientes puede ser muy beneficioso para mejorar la atención aportada, planificar mejor los recursos y potenciar la motivación y compromiso del paciente. El uso de instrumentos homogéneos permite la comparabilidad entre centros, regiones y patologías.

Pese a los beneficios indicados, existen diversas barreras a la implementación de las PROM en este ámbito de las patologías poco frecuentes. Una de ellas es la falta de conocimiento por parte de los profesionales y de los propios pacientes con EERR sobre su importancia. En algunos casos, los pacientes no comprenden el verdadero beneficio de realizar esta evaluación. En otros casos, son los profesionales quienes tienen la percepción de que la recogida de estos datos no es necesaria, y que la misma se reduce a una actividad estrictamente relacionada con la investigación académica, ya que esta información es en gran parte ya conocida por los profesionales que tratan a los pacientes en su práctica clínica habitual (Figura 3)³⁹.

Otro desafío se refiere al tiempo necesario para poder cumplimentar el cuestionario, discutirlo en consulta y tratar los síntomas identificados, lo que puede ser un impedimento para que la implementación de estos instrumentos se haga de una manera efectiva. Esto se une al hecho de que, en muchos casos, el cuestionario se administra electrónicamente, lo que, asociado a los bajos niveles de alfabetización informática de los pacientes, también podría representar una barrera para su implementación³⁹. Entre las potenciales barreras también figuran las administrativas (permiso y costes para el uso de estos instrumentos), la idea de que el uso de PROM y PREM puede hacer que el paciente se sienta forzado a abordar problemas que no quiera comentar, o la percepción o desconfianza por parte de los profesionales de que la información recogida se convierta en un indicador de calidad asistencial⁶.

Por su parte, existen algunos factores que podrían funcionar como facilitadores de la implementación de PROM y PREM, desde la visión de los pacientes con EERR y de los profesionales que los atienden. Uno de ellos es el propio entusiasmo de los clínicos y los pacientes hacía la utilización de estas herramientas, dada la falta de conocimiento existente sobre la enfermedad. Asimismo, cuestionarios con algoritmos adaptativos, que reducirían el número de preguntas en función de las respuestas que se vayan obteniendo, podrían ser otro factor facilitador, así como el envío de recordatorios a los pacientes (Figura 3)⁶.

GRADO DE UTILIZACIÓN DE PROM ENTRE LOS PACIENTES CON EERR

Para entender mejor hasta qué punto la perspectiva de los pacientes está incorporada en el proceso de desarrollo de fármacos dirigidos a tratar EERR, conviene analizar el grado de utilización de estos instrumentos en las distintas fases del proceso de desarrollo y aprobación del fármaco frente al resto de enfermedades.

Las enfermedades que tradicionalmente han requerido un mayor apoyo en PROM para el análisis de su beneficio clínico son las del sistema nervioso, así como los trastornos mentales y de comportamiento y las enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo. Entre ellas, el porcentaje de medicamentos aprobados con inclusión de PROM asciende al 47%⁴¹. En cuanto a tratamientos, los medicamentos para el cáncer son los que incluyen en mayor medida PROM (presentes en el 70% de las indicaciones aprobadas entre 2012 y 2016)⁴².

Sin embargo, entre las terapias dirigidas a EERR, el uso de algún tipo de PROM en el momento de su designación como medicamento huérfano es de solo un 17%, si nos referimos a los 258 medicamentos huérfanos (excluyendo cáncer) designados por la EMA y la FDA entre 2002 y 201743. Estos 45 fármacos para EERR que incluían PROM tenían un enfoque primario basado en síntomas, como disnea, fatiga y dolor, y en menor grado, basado en factores que examinaban la calidad de vida de los pacientes. Además, de estos fármacos, apenas 9 (20%) contenían PROM específicos para la enfermedad rara, utilizando 6 instrumentos desarrollados a medida para estas enfermedades⁴³.

El uso de PROM es más intensivo en el ámbito de la investigación, donde dos quintas partes (n=50) de los 115 ensayos clínicos desarrollados en enfermedades raras entre 2002 y 2017 incluían algún tipo de PROM en su diseño⁴³. De estos, 34 medían síntomas y 22 evaluaban alguna variable relacionada con la calidad de vida (algunos estudios utilizaban ambos). De los 22 estudios centrados en calidad de vida, solo uno utilizaba una PROM como variable primaria, obtenida a través del instrumento Acromegaly Quality of Life Questionnaire (AcroQoL), mientras que los demás las consideraban variables secundarias. La mayoría de los 22 estudios mencionados utilizaba cuestionarios genéricos y solo 7 (31,8%) utilizaban cuestionarios específicos (Figura 4).

Una de las principales barreras relacionadas con este bajo grado de utilización de PROM en el desarrollo de fármacos es el requerimiento, por parte de las agencias de evaluación, de instrumentos basados en preferencias que generen una medida de utilidad, como por ejemplo el EQ-5D. Estos instrumentos genéricos en muchos casos no son capaces de recoger una información que refleje la verdadera percepción de los pacientes con EERR sobre su estado de salud, debido a que son enfermedades complejas y poco conocidas⁴⁴. Una forma de mejorar esta situación es derivando medidas de utilidad a través de cuestionarios no basados en medidas de preferencia, como son los instrumentos generalmente utilizados para medir las PROM en EERR, ya sean específicos o genéricos. Este proceso, denominado “mapeamiento”, es recomendado por agencias como el NICE, del Reino Unido. En el proceso de mapeamiento se desarrollan y utilizan algoritmos y modelos de regresión para predecir valores utilitarios relacionados con la salud (Health State Utility Values, HSUV), a través de datos obtenidos mediante otros instrumentos para medir resultados en salud, como las PROM específicas para enfermedades concretas, por ejemplo⁴⁴. Una revisión sistemática publicada recientemente identificó 19 estudios que realizaron este tipo de mapeamientos para 13 EERR. De estos, la mitad utilizaba PROM específicas para EERR (47%), mientras que 3 (16%) derivaban algoritmos de PROM específicas para otras enfermedades, y 4 (21%) utilizaban tanto cuestionarios específicos como no específicos. Esto demuestra que, pese al aumento en el número de cuestionarios disponibles específicos para las EERR, todavía hay bastante margen de mejora⁴⁴.

Pese al aumento en el número de cuestionarios disponibles específicos para las EERR, todavía hay bastante margen de mejora

ALGUNOS RESULTADOS DE LA UTILIZACIÓN DE PROM Y PREM EN EERR

Para ilustrar la importancia de la incorporación de la perspectiva de los pacientes en EERR, conviene mencionar algunos resultados concretos relacionados con la implementación de PROM y PREM en diversos ámbitos de las enfermedades poco frecuentes.

De hecho, según una revisión sistemática que analizó 131 estudios relacionados con las enfermedades genéticas metabólicas en el periodo comprendido entre 1997 y 2017, existe una clara correlación entre el uso de medidas de CVRS reportados por los pacientes y el número de aprobaciones de medicamentos para su tratamiento (Figura 5).

En un estudio con pacientes con mielofibrosis se identificaron los síntomas que eran importantes desde la perspectiva de los pacientes, a través de entrevistas cualitativas. Posteriormente, esta información fue utilizada para crear e implementar una PROM apropiada en los ensayos clínicos relacionados con el tratamiento de esta enfermedad. El uso de una PROM relevante para los pacientes resultó en una adherencia al ensayo de más del 95%, y los resultados del estudio arrojaron una mejoría del 50% en los resultados reportados por los pacientes del grupo tratado con el fármaco estudiado, frente al grupo placebo. El resultado de este proceso fue la aprobación por parte de la FDA y de la EMA de una nueva terapia dirigida al tratamiento de esta patología^3,48.

Por su parte, en pacientes con miopatía GNE, se utilizaron PROM para comprender la historia natural de una enfermedad bastante compleja, ya que se identificaron más de 150 mutaciones genéticas de la misma. Entre sus principales resultados, se pudo verificar una asociación entre el número y tipo de resultados reportados por los pacientes y la duración de la enfermedad. Estas conclusiones permitieron la elaboración de guías para el manejo de la enfermedad, y facilitaron la realización de ensayos clínicos posteriores⁴⁹. Conclusiones similares han sido reportadas para la enfermedad de Pompe⁵⁰.

En otro ejemplo, el uso de PROM específicos para pacientes con la enfermedad de Gaucher permitió identificar problemas personales en los pacientes que no habrían podido ser identificados a través de parámetros clínicos tradicionales. En este caso, dos quintas partes de los pacientes reportaban una restricción en las actividades relacionadas con el ocio, el trabajo o la formación, y una preocupación por convertirse en una carga emocional y económica para sus cuidadores⁵¹.

En muchos casos, también se están utilizando registros para la comprensión de los resultados reportados por los pacientes en la práctica clínica real, ya que estos pueden diferir de los resultados reportados en los ensayos clínicos. Este es el caso, por ejemplo, de un estudio realizado con pacientes con fibrosis pulmonar idiopática, que constató que, en la práctica clínica real, los pacientes presentaron peores resultados de calidad de vida de los esperados. Esta conclusión puede permitir que se tomen acciones en relación al tratamiento ofrecido, en aras de mejorar su calidad⁵².

En relación a las PREM, el primer estudio relacionado con estas expe- riencias reportadas por los pacientes con EERR realizado en España permitió la recogida de datos relvantes. El análisis utilizó una versión del cuestionario IEXPAC adaptada a pacientes con EERR, añadiendo 4 preguntas. De las 261 personas encuestadas (232 pacientes con EERR y 29 cuidadores), 39 (un 14,9%) habían recibido apoyo por parte de los servicios sociales en los últimos 6 meses, 73 (28%) necesitaron ser ingresados en ese mismo periodo, 153 (58,6%) necesitaron servicios de urgencia y 21 (8%) participaron en el servicio de atención domiciliaria. El análisis puso de manifiesto el reducido seguimiento posterior al ingreso hospitalario, y la falta de coordinación percibida por los pacientes que recibían cuidado domiciliario y atención por parte de los servicios sociales. El estudio concluyó que las experiencias reportadas por los pacientes con EERR fueron, de media un 42% peores que las de los pacientes con enfermedades crónicas comunes (índice IEXPAC de 3,5 vs 6,1, respectivamente) (Figura 6)⁵³.

En relación a las PREM, el primer estudio relacionado con estas experiencias reportadas por los pacientes con EERR realizado en España permitió la recogida de datos relevantes

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL USO DE PROM Y PREM EN EERR

Las PROM y PREM tienen un enfoque diferente, pero totalmente complementario. La evidencia muestra que la experiencia del paciente tiene un efecto claro en la percepción de sus resultados de salud y viceversa. Pese al mayor uso observado en este tipo de medidas de resultados y experiencias repor- tadas por los pacientes con EERR en los últimos años, todavía existe un largo camino por recorrer para que su utilización sea más efectiva y en mayor escala.

En este punto, cabe señalar algunas estrategias dirigidas a fomentar el impacto de estos instrumentos en el ámbito de las EERR. Una de ellas está relacionada con la mayor formación de los distintos agentes implicados (profesionales sanitarios, pacientes, gestores, etc.) en lo que concierne a su importancia, al valor intrínseco de su contenido, al hecho de que generan valores válidos, precisos y muchas veces predictivos, y que son apropiados no solamente para la atención individual, sino también para dar perspectivas más generales a los sistemas sanitarios, permitiendo una mejor monitorización de la salud de las personas con EERR⁶.

Asimismo, sería recomendable profundizar en el diseño de dichos instrumentos, con el fin de corregir la ausencia de instrumentos validados y específicos para EERR. Se podrían adaptar instrumentos ya existentes en otros contextos, o adaptar instrumentos diseñados para enfermedades crónicas a enfermedades raras^40,53. Un elemento clave será la participación del paciente en el diseño de las encuestas, tanto de PROM como de PREM.

Además, una implementación tecnológica más rápida podría permitir un mayor impacto en el uso de PREM y PROM, como son por ejemplo los tests adaptativos. La inclusión de estos instrumentos en los sistemas de información (registros, historias clínicas unificadas, etc.) podría constituir un elemento importante en la provisión y gestión de servicios y en el tratamiento de los pacientes con EERR⁶. Las asociaciones de pacientes también deben tener un papel fundamental en la recogida de la experiencia.

Finalmente, la inclusión de PROM en los procesos de evaluación y acceso de los medicamentos, asociada a una mayor flexibilidad en el uso de instrumentos que no generen medidas de utilidad (que es el caso de la mayoría de PROM específicos para EERR) incentivaría un mayor uso de estos instrumentos.

En conclusión, un mayor uso de PROM y PREM en el ámbito de las EERR ayudaría a tener una visión mas holística de la situación y a centrar la atención sanitaria en los valores, preferencias y necesidades del paciente, cuya visión es imprescindible incorporar en las decisiones relativas a su tratamiento y a su recorrido por el sistema sanitario, logrando una mayor coherencia social en la toma de decisiones.