Pedro González Sierra

Jefe de sección de Hematología en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada

¿En qué consiste la leucemia mieloblástica aguda? ¿Cuáles son los tratamientos actuales?

PG: La leucemia mieloblástica aguda (LMA) es una neoplasia hematológica caracterizada por una proliferación clonal de células blásticas, que son células inmaduras patológicas que se acumulan e infiltran en la médula ósea, interfiriendo en su función normal. Este proceso conduce al desarrollo de una serie de síntomas clínicos, como citopenias, anemia y trombopenia, además de una inmunodepresión profunda que aumenta el riesgo de complicaciones infecciosas.

En la actualidad, el tratamiento de la LMA está experimentando una revolución. Durante los últimos 35 años, hemos abordado esta enfermedad de manera similar, utilizando una combinación de citostáticos que incluyen principalmente una antraciclina junto con citarabina. Sin embargo, en los últimos cinco o seis años, hemos comenzado a incorporar nuevos fármacos que han mejorado significativamente el pronóstico y las tasas de respuesta global en esta enfermedad. La mayoría de estos fármacos se dirigen a diferentes dianas moleculares, lo cual ha supuesto una revolución en el manejo de estos pacientes, ya que ofrecen tratamientos más específicos y con menos toxicidad, permitiendo diferentes posologías. Esto a su vez ha abierto la posibilidad de manejar a estos pacientes de forma ambulatoria dentro de nuestros hospitales de día.

En el área de la LMA se han presentado resultados prometedores, a medio y largo plazo, de las nuevas terapias. ¿Cuándo podrán llegar estas nuevas terapias a estar en primera línea para su aplicación?

PG: Hemos ido incorporando gradualmente diversas moléculas a nuestro arsenal terapéutico. Afortunadamente, en los últimos dos años, la agencia reguladora nos ha permitido el uso de estas moléculas. Sin embargo, en España nos enfrentamos a un retraso en la financiación por parte del Ministerio de Sanidad y, por tanto, en el acceso a estos tratamientos.

No obstante, en junio del 2023 se ha incorporado gilteritinib, un inhibidor selectivo de FLT3 de segunda generación administrado por vía oral, para el manejo de la LMA en las recaídas. Prácticamente todos los diferentes fármacos que han demostrado su eficacia en ensayos clínicos y en la experiencia clínica real, ya están disponibles en España.

En un futuro próximo, esperamos contar con otras dos o tres moléculas cuyo uso estará respaldado por resultados más consolidados, como los inhibidores de IH1 y IH2. Esto nos permitirá disponer de más opciones de tratamiento tanto en la primera línea como en casos de recaída o refractariedad en la LMA.

En resumen, podemos decir que hoy en día en España prácticamente tenemos disponibles estas nuevas opciones para el tratamiento de la LMA, ya sea en la primera línea o en situaciones de recaída o refractariedad.

¿Cuáles son los retos de su servicio en materia de LMA?

PG: Podemos dividir los desafíos del Servicio de Hematología del Hospital Virgen de las Nieves en cuatro pilares fundamentales en relación con la LMA. Abordamos esta enfermedad desde diversas perspectivas.

Esta enfermedad es altamente disruptiva, con ingresos hospitalarios largos, especialmente en pacientes jóvenes, truncando sus proyectos personales y laborales

En primer lugar, es crucial destacar la importancia de la investigación básica para seguir mejorando el pronóstico de nuestros pacientes. Contamos con un grupo de investigación enfocado en el desarrollo de trabajos que exploran la susceptibilidad de los blastos según su perfil biológico ante diferentes opciones de tratamiento. Esto nos permitirá individualizar el tratamiento en función del perfil molecular específico de cada paciente, en lugar de seguir aplicando un enfoque genérico. Nuestro grupo de investigación es activo y colabora en red con diversos consorcios a nivel nacional e internacional, logrando grandes avances en este sentido.

Un segundo desafío es a nivel estructural, donde buscamos establecer una estrecha colaboración con los diferentes grupos cooperativos que trabajan a nivel nacional, principalmente en el ámbito de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH), que cuenta con una amplia red de estudios tanto biológicos como terapéuticos.

En tercer lugar, nos enfrentamos a un reto asistencial. Es fundamental que los pacientes con LMA que acuden al Hospital Virgen de las Nieves tengan acceso a todas las opciones de tratamiento disponibles en cualquier otro centro español. Trabajamos en estrecha colaboración con nuestro servicio de farmacia para garantizar que nuestros pacientes cuenten con todas las alternativas terapéuticas, al igual que en otros centros del país.

Por último, y tal vez lo más importante, nos enfrentamos a desafíos centrados en el paciente y la humanización de nuestra actividad. Esta enfermedad es altamente disruptiva y conlleva ingresos hospitalarios prolongados, afectando especialmente a pacientes jóvenes y truncando sus proyectos de vida personal y laboral. Nuestros esfuerzos se dirigen a conciliar la enfermedad con la vida cotidiana de los pacientes. Para ello, implementamos programas de atención ambulatoria para reducir la dependencia hospitalaria. Hemos fortalecido la intervención psicooncológica desde el diagnóstico hasta el tratamiento y las situaciones de recaída, que suponen un nuevo desafío emocional para el paciente. Además, estamos desarrollando diferentes programas en colaboración con asociaciones de pacientes para crear espacios abiertos donde los jóvenes puedan vivir su enfermedad. Un ejemplo de esto es nuestro programa «Hemato-joven», que ofrece una ludoteca, diversos servicios y la posibilidad de recibir tratamiento desde casa con atención cercana e inmediata.

Estos son los principales desafíos de nuestro servicio en diferentes ámbitos, siempre con el paciente en el centro de nuestra atención.

Es importante tener en cuenta la esfera psicoemocional del paciente y su entorno familiar. ¿Existe algún tipo de comodidad/beneficio para el paciente a la hora de administrarse la terapia? En caso afirmativo, ¿de qué se trata?

PG: En nuestro servicio, contamos con una amplia experiencia de diez años en la reducción de la dependencia hospitalaria, con el objetivo de lograr una adaptación y conciliación adecuada del proceso con el entorno familiar y la esfera psicoemocional del paciente. Desde hace ocho años, hemos implementado un programa de atención ambulatoria centrado inicialmente en pacientes con trasplante autólogo. En lugar de ingresos prolongados de más de 25 a 30 días, gestionamos esta situación desde el domicilio, aprovechando un circuito preferente de atención ambulatoria, nuestro Hospital de día y diversas herramientas tecnológicas, principalmente una aplicación web. Esta aplicación nos permite brindar asistencia remota a los pacientes a través de videoconferencias, así como monitorizar los diferentes síntomas que se desarrollan durante la fase de aplasia.

En la actualidad, contamos con terapias que pueden ser administradas en el hogar, lo cual es una importante ventaja para el paciente. Por ejemplo, en el caso de una LMA en recaída, solíamos recurrir a un tratamiento intensivo de quimioterapia que implicaba ingresos de aproximadamente 40 días, con todas las dificultades que esto conlleva tanto para el paciente como para su familia. Sin embargo, ahora disponemos de terapias orales, como el gilteritinib, que permiten que el paciente siga su tratamiento desde casa. Además de ser más efectivo que los esquemas de quimioterapia anteriores, este tratamiento cuenta con un perfil de seguridad razonable. Esto nos permite reducir la dependencia hospitalaria y, en consecuencia, disminuir los costes tanto directos como indirectos del tratamiento.

En resumen, nuestro objetivo siempre ha sido mejorar la calidad de vida del paciente y poder sacar al paciente del entorno hospitalario ayuda sin duda a sobrellevar mejor su proceso. Buscamos, por tanto, opciones de tratamiento igualmente eficaces, pero más seguras y rentables, como se ha mencionado anteriormente.

¿Existen herramientas en su hospital que midan los PROM y los PREM de los pacientes? En caso afirmativo, ¿cuáles y para qué tipologías se aplica?

PG: Sí, contamos con herramientas para realizar mediciones. Es de vital importancia recibir el feedback del paciente en diversos aspectos y sentidos. Disponemos de diferentes herramientas para medir la percepción del paciente en términos de experiencia, sintomatología y satisfacción con la asistencia recibida. Utilizamos métodos tradicionales, como la cumplimentación de encuestas de satisfacción al finalizar el proceso. Además, desde la consulta de psicooncología, se le administran diversos cuestionarios sobre calidad de vida, percepción del cambio, así como la medición de niveles de ansiedad, depresión y resiliencia.

Adicionalmente, estamos desarrollando, dentro del programa “Hemato-joven”, la incorporación de estas herramientas de medición en nuestra propia aplicación. Esto nos permitirá analizar de manera más sencilla y directa todas las opiniones y experiencias del paciente.

ARTÍCULO DEL AUTOR

INTRODUCCIÓN

La leucemia mieloblástica aguda (LMA) es una enfermedad hematológica que consiste en una proliferación clonal de elementos mieloides blásticos pobremente diferenciados que dificultan el normal funcionamiento de la médula ósea.

Los datos de prevalencia disponibles sugieren que más de 50.000 pacientes viven con LMA en la UE¹. Los datos de incidencia europeos provienen del proyecto RARECARE (Surveillance in Rare Care Cancers in Europe) y describen la epidemiologia de la LMA en pacientes diagnosticados desde 1995 a 2002 provenientes de 64 registros europeos. En este proyecto, la tasa de incidencia fue de 3,7 casos/100.000 habitantes (sin ajuste por edad). En un análisis posterior de este proyecto, Gatta et al., estimaban la incidencia de leucemia mieloide aguda en 3,5 casos/100.000 habitantes (no ajustada por edad) en base a los resultados de 94 registros de pacientes incluidos entre 2000 y 2007^2,3. Según una reciente publicación basada en datos de 13 registros de cáncer, en España se estiman 3,91 nuevos casos por 100.000 habitantes y año. La mediana de edad de las personas que padecen LMA es de 68 años. La incidencia de la LMA se incrementa con la edad, por lo que más de la mitad de los pacientes afectados tienen más de 65 años⁴.

En los últimos años, se ha avanzado en la comprensión de la biología de la LMA, revelando perfiles mutacionales de riesgo y dianas moleculares específicas

En los últimos años, se ha profundizado en el conocimiento de la biología de la LMA, lo que nos ha permitido conocer diferentes perfiles mutacionales de riesgo e identificar dianas moleculares específicas. Esto ha llevado al diseño de terapias dirigidas con un perfil de eficacia y seguridad superior a la terapia estándar basada en quimioterapia⁵.

El receptor FMS-like-tirosyne-kinasa-3 (FLT3) es un receptor de la tirosina kinasa (TK) tipo 3, cuya función en la hematopoyesis consiste en la expansión de diferentes poblaciones celulares, si bien su expresión disminuye según avanza la diferenciación celular. El 25-30 % de las LMA, según las series, puede expresar FLT3, siendo la principal mutación la duplicación interna en tándem (ITD). También existen mutaciones en la región tirosina kinasa (TKD), si bien su proporción es mucho menor⁶.

Clásicamente, el pronóstico de los pacientes con LMA con FLT3 mutado estaba relacionado con la expresión concomitante de NPM1 mutado y la carga alélica, considerándose de alto riesgo aquellos sin mutación de NPM1 (Wild-type) y ratio elevado (>0,8). La incorporación al tratamiento de 1.ª línea de inhibidores de FLT3, tales como midostaurina, ha permitido cambiar la clasificación pronóstica, siendo considerados de riesgo intermedio, independientemente de la carga alélica⁷.

Sin embargo, a pesar de los avances terapéuticos, la recaída o refractariedad de la LMA continúa constituyendo una situación clínica de mal pronóstico, con tasas de respuesta muy discretas y, en consecuencia, supervivencias muy disminuidas a corto plazo.

Gilteritinib es un inhibidor de FLT3 de segunda generación con indicación, según la FDA y la EMA, para el tratamiento de la LMA FLT3 mutada en recaída y/o refractariedad (R/R).

A continuación, analizaremos el beneficio clínico del empleo del gilteritinib en este grupo de pacientes y los valores que nos aporta su empleo, como la disminución de la dependencia hospitalaria al tratarse de una terapia oral, los menores costes indirectos por descenso en el consumo de recursos y la mejor adherencia del paciente al proceso al permitir el manejo ambulatorio.

DESARROLLO

Respecto al manejo de la LMA R/R no se ha definido un tratamiento estándar. Los estudios publicados al respecto no demuestran superioridad de un esquema en concreto. En cualquier caso, las tasas de respuestas son discretas (20-60 %) y poco duraderas, por lo que requieren de un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos posterior para un control adecuado de la enfermedad. La mayoría de los esquemas empleados incluyen fármacos no usados previamente, siendo el más utilizado en nuestro medio el protocolo FLAG-IDA, con una tasa de respuestas completas aceptable pero una elevada toxicidad⁸.

En el contexto concreto de la LMA R/R con FLT3 mutado, tenemos la posibilidad de la incorporación de dianas moleculares con el firme propósito de mejorar los resultados clínicos. Con este objetivo se diseñó el estudio ADMIRAL, ensayo clínico de fase III multicéntrico aleatorizado que comparaba gilteritinib frente a la terapia de rescate elegida por el investigador. El objetivo principal del estudio era la supervivencia global (SG) y la tasa de respuestas completas (RC) con recuperación hematológica completa o parcial. Con una mediana de seguimiento de 17,8 meses, el estudio demostró la superioridad de gilteritinib con una mediana de SG de 9,3 frente a 5,6 meses (p <0,001) y una tasa de RC de 34 % frente a 15,3 % en el grupo de quimioterapia⁹.

Recientemente, se ha publicado una actualización de estos datos con mayor seguimiento (mediana 37,1 meses) manteniendo las diferencias significativas de supervivencia¹⁰.

Por otro lado, y atendiendo a la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud (SNS), se insta al clínico a considerar el impacto económico del empleo de estas nuevas terapias frente los utilizados hasta ahora en práctica clínica asistencial.

En primer lugar, es imprescindible resaltar el alto coste relacionado con la carga de la enfermedad. En el contexto sanitario de los Estados Unidos (EE. UU.), se ha analizado el impacto del coste de la quimioterapia en pacientes con AML R/R (n = 707) y se determina que el ingreso hospitalario es el coste con mayor impacto en el consumo de recursos hospitalarios. La mayoría de los pacientes necesitaron al menos una hospitalización y 1,8 estancias en UCI de media. Aproximadamente, dos tercios de las estancias fueron consecuencia del manejo de los efectos adversos de la quimioterapia¹¹.

Existen pocos estudios que hayan explorado este aspecto. Pandya et al. estudiaron el impacto presupuestario del uso de gilteritinib en LMA FLT3 mutada R/R frente a la terapia estándar. De acuerdo con los autores la inclusión de gilteritinib en los formularios de prescripción para el tratamiento de adultos con AML con R/R FLT3, constata que su inclusión ha supuesto un impacto presupuestario mínimo para el financiador en EE. UU. Destacan que el modesto aumento de costes relacionado con gilteritinib, justificados principalmente por la prolongación de la supervivencia que aporta el fármaco a estos pacientes frente a sus comparadores, se ve contrarrestada por la disminución de costes médicos como consecuencia de la mayor eficacia de gilteritinib, ya que retrasa la progresión de la enfermedad y reduce la dependencia de transfusiones sanguíneas de estos pacientes¹².

En este sentido, las estimaciones presupuestarias del National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) destacan que, al ser un fármaco oral autoadministrado por los propios pacientes, gilteritinib podría contribuir a la reducción de los costes de administración y hospitalización en comparación con los regímenes de quimioterapia alternativos. El NICE destaca la relevancia del gilteritinib como elemento catalizador que podría contribuir a la reducción de la carga hospitalaria del National Health Service (NHS) en el Reino Unido¹³.

Desde el punto de vista clínico, llama la atención la alta dependencia hospitalaria con una media de 57,3 días de hospitalización

En ASH 2021, se publicaron datos en vida real (RWE) del empleo de recursos utilizados para el tratamiento de la LMA en R/R, comparando retrospectivamente a pacientes (n = 399) de bases de datos de diferentes compañías aseguradoras con diferentes tratamientos: quimioterapia a dosis intensivas (104), quimioterapia a dosis bajas (133), gilteritinib (14), otros inhibidores FLT3 (68) y venetoclax (80). En el análisis del consumo de recursos, los pacientes que reciben quimioterapia a dosis intensivas suponen mayor coste debido a los gastos derivados de la hospitalización. El mayor coste farmacéutico asociado al uso de gilteritinib se ve contrarrestado por el escaso uso de recursos por la baja necesidad de hospitalización¹⁴.

En nuestro ámbito, el grupo de La Fe de Valencia ha publicado un estudio retrospectivo en el que incluyeron a pacientes con diagnóstico de LMA FLT3 mutada R/R entre 1998-2018, analizando el consumo de recursos y el gasto asociado a la hospitalización. Se incluyeron 38 pacientes que reunían los criterios de inclusión, siendo la mayoría de ellos candidatos a quimioterapia intensiva (79 %). Durante el periodo de estudio los pacientes requirieron 150 hospitalizaciones (3,9 por paciente) con una mediana de duración de 21 días. Los costes asociados al tratamiento ascendieron a 108.293 euros, de los cuales, la mayoría (89.834) estaban relacionados con la hospitalización. Los autores concluyen que existe un alto impacto económico con un consumo de recursos y costes elevados en el tratamiento basado en quimioterapia intensiva para pacientes con LMA FLT3 mutada R/R¹⁵.

Hemos realizado un análisis de nuestra experiencia en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada en el periodo 2014-2021. En el periodo de estudio, se diagnosticaron 144 pacientes con LMA, de los cuales 29 pacientes presentaron FLT3 mutado (20,4 %). Finalmente, 3 pacientes experimentaron recaída/refractariedad por lo que podrían haber sido candidatos para el tratamiento con gilteritinib. Nuestro objetivo fue analizar el manejo clínico actual de estos pacientes, días de hospitalización, gasto farmacéutico, pruebas diagnósticas empleadas y los costes económicos directos derivados de dicho manejo. Desde el punto de vista clínico, llama la atención la alta dependencia hospitalaria con una media de 57,3 días de hospitalización. En el análisis de costes directos, la media del gasto asociado al tratamiento basado en quimioterapia es de 47.618,51 euros, constituyendo el 74 % (35.208,2 euros) aquellos derivados del ingreso hospitalario.

DISCUSIÓN

Con los resultados del ensayo clínico pivotal, podemos concluir el claro beneficio clínico del empleo de gilteritinib en monoterapia en el manejo de la LMA FLT3 mutada en R/R en una población de alto riesgo con un pronóstico pobre en todas las series reportadas previamente, demostrando una mejor supervivencia global y mayores tasas de respuesta con un seguimiento de la muestra considerable (37 meses)⁹.

Más allá de los resultados clínicos, el empleo de un fármaco oral en monoterapia nos obliga a un cambio del paradigma del tratamiento actual de la LMA R/R. Clásicamente, el paciente sometido a quimioterapia intensiva requiere una alta dependencia hospitalaria debido al desarrollo de complicaciones infecciosas severas y las altas necesidades transfusionales en el contexto de la aplasia profunda yatrógena. Gilteritinib presenta un perfil de seguridad aceptable con desarrollo de citopenias esperadas (grado 3 o superior), como anemia (24,4 %) y trombopenia (17,5 %), pero permitió la independencia transfusional en un 34,5 % de los pacientes que lo recibieron. Por otro lado, la incidencia de neutropenia febril (17,5 %) fue inferior a la del grupo control que recibió quimioterapia intensiva (44,1 %). Estos datos nos confirman que es posible un manejo ambulatorio del paciente, lo que contribuye a la disminución de los costes asociados a la estancia hospitalaria⁹.

Respecto al impacto presupuestario, debemos tener en cuenta la alta carga económica que conlleva el tratamiento de la LMA R/R, principalmente por costes directos como la hospitalización y el consumo de diferentes recursos sanitarios. El impacto presupuestario del empleo de gilteritinib no puede analizarse desde una perspectiva simplista del valor de mercado del fármaco, sino que deben tenerse en cuenta, de manera global, los costes derivados de la opción convencional (quimioterapia) con mayor consumo de recursos, junto con las ventajas de supervivencia, control de la enfermedad, posología del fármaco y posibilidad de manejo ambulatorio.

Por otro lado, es importante tener en cuenta la esfera psicoemocional del paciente y su entorno familiar. Como se indica en las recomendaciones finales del informe NICE¹³, disponer de un tratamiento para una hemopatía maligna agresiva nos permite disminuir la dependencia hospitalaria y manejar al paciente en el ámbito ambulatorio, lo que supone un importante beneficio en la calidad de vida de los pacientes. Trasladando este abordaje ambulatorio del tratamiento de la LMA R/R a otros escenarios, como el TPH domiciliario, existe evidencia del impacto en la calidad de vida y diferentes variables psicológicas (ansiedad, depresión, resiliencia) del paciente y su cuidador¹⁶. En cualquier caso, en el ámbito del tratamiento de la LMA es un aspecto que explorar que requiere de estudios prospectivos bien diseñados con cuestionarios normalizados para poder confirmar el impacto en dicha área.

CONCLUSIÓN

En primer lugar, es imprescindible destacar la ventaja clínica que supone el empleo de gilteritinib en pacientes con LMA FLT3 mutado R/R en comparación con las alternativas actuales, tanto en términos de tasa de respuestas completas, especialmente relevantes en pacientes candidatos a trasplante hematopoyético como terapia puente, como en términos de supervivencia global, objetivo en pacientes unfit no candidatos a terapia intensiva.

Por otro lado, el hecho de que se trate de una terapia oral supone, sin duda, un factor importante para el manejo de estos pacientes, puesto que el empleo de esquemas de quimioterapia intensiva como IDA-FLAG, conlleva una alta dependencia hospitalaria, una mayor necesidad de soporte transfusional y una mayor toxicidad debido al desarrollo de complicaciones infecciosas. Esta posibilidad de manejo en el ámbito ambulatorio permite una reducción de los costes directos, principalmente derivada de la disminución de los días de hospitalización, balanceando de manera clara el mayor coste del fármaco.

Para finalizar, la recaída/refractariedad del paciente con LMA supone una situación de alto impacto emocional. El hecho de ofrecer una posibilidad de tratamiento que permite un manejo ambulatorio con mejores posibilidades de control de la enfermedad tiene un innegable efecto en la esfera psicoemocional promoviendo una mejor adaptación, empoderando al paciente y permitiendo una mejor conciliación con el entorno familiar.

En conclusión, gilteritinib es un inhibidor del FLT3, oral, con indicación para pacientes con LMA R/R que aporta ventajas frente a la práctica habitual actual, tanto a nivel clínico como pronóstico y psicoemocional, constituyendo una opción coste-efectiva.

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