Ante los diferentes problemas que presentan los pacientes que viven con una enfermedad rara, en ocasiones el debate se centra en el tratamiento farmacológico de las mismas, dejando a un lado otros aspectos. Sin embargo, no menos importante es evaluar correctamente a qué se enfrentan los pacientes que padecen una enfermedad rara o ultra-rara.

En términos generales, el retraso en el diagnóstico es un hecho diferencial de las patologías poco frecuentes respecto al resto de enfermedades. En España, según una encuesta realizada por FEDER en más de 1.000 pacientes (Estudio ENSERio II), el tiempo promedio de diagnóstico de una enfermedad rara es de 5 años, llegando esta demora a 10 años o más, en el 19% de los casos (Figura 1).

A la hora de favorecer el diagnóstico precoz, y a su vez, proporcionar una mejor atención a los pacientes, facilitando que los tratamientos disponibles les lleguen cuanto antes, la creación de equipos multidisciplinares es un enfoque interesante a estudiar. Estos equipos, mediante la adición de los conocimientos y las experiencias de sus diferentes componentes, pueden satisfacer de una manera más precisa y veloz las necesidades asistenciales de los pacientes con enfermedades raras (EERR).

El abordaje multidisciplinar en EERR

La Ley 44/2003, de 21 de noviembre, en el artículo 4 (punto 7), establece que “el ejercicio de las profesiones sanitarias se llevará a cabo de acuerdo con la progresiva consideración de la interdisciplinariedad y multidisciplinariedad de los equipos profesionales en la atención sanitaria”. Por lo tanto, desde hace más de una década ha sido reconocida la utilidad de los modelos de atención multidisciplinar en el ámbito de la salud. La tendencia apunta hacia una progresiva formalización de los equipos multidisciplinarios, que empiezan a contar con coordinadores, roles de enfermería, apoyo de secretaría o espacios propios, aspectos sujetos en parte al volumen de casos y a la concentración de tecnologías o perfiles de pacientes. Este proceso puede facilitar el desarrollo de capacidades específicas, entre las que cabe destacar: tomar decisiones de carácter vinculante en equipo; establecer una única puerta de entrada de pacientes a los circuitos de atención o discutir en comité todos los casos confirmados mediante diagnóstico histológico en un centro para completar el diagnóstico de extensión y planificar el tratamiento.

A la vez que el arsenal terapéutico frente a las diferentes patologías es cada vez más extenso, en los últimos años la innovación en la atención sanitaria de los pacientes ha crecido también por el lado asistencial, incrementándose cada vez más el abordaje multidisciplinar aplicado a las EERR, alejándose de la visión “un caso, un médico”. Y es así, puesto que los modelos de atención multidisciplinar apuntan ser eficaces y eficientes y se presentan como una nueva oportunidad de gestión de los recursos hospitalarios disponibles^2,3.

Los modelos de abordaje multidisciplinar en el ámbito de las EERR muestran beneficios clínicos, sociales y económicos

Debido a las características diferenciales de las enfermedades raras, representadas por la complejidad de las mismas, unidas a la falta de conocimiento disponible y la gravedad de muchas de ellas, hacen que el abordaje multidisciplinar se torne como una figura valiosa a la hora de proporcionar la mejor atención sanitaria a los pacientes.

En los últimos años se han llevado a cabo diversas iniciativas en las que se han creado equipos multidisciplinares para el tratamiento de determinadas EERR. Los resultados disponibles muestran beneficios clínicos, sociales y económicos. Desde el punto de vista clínico, se consigue obtener un diagnóstico precoz y por lo tanto iniciar tratamiento específico temprano, lo que a su vez evita complicaciones y puede frenar la evolución de la enfermedad o aumentar la supervivencia, como es el caso de la ELA; a nivel social los abordajes multidisciplinares permiten que los pacientes se beneficien del conocimiento de varios especialistas, reciban una atención más humanizada y aumenten su grado de satisfacción con la misma; y por último, pero no menos importante, la mejora de la situación clínica general redundaría en una disminución de costes directos sanitarios y costes indirectos. Ciertamente, por el lado de los costes directos sanitarios, podemos estimar que se trataría de una mejor utilización de los recursos, puesto que los ahorros derivados de la reducción de hospitalizaciones, evitar duplicidad de pruebas, etc., se podrían ver compensadas parcial o totalmente por los casos diagnosticados y tratados.

El primer paso para la creación del grupo comienza con un médico dedicado al caso, que actúa de enlace entre los pacientes y el resto del personal sanitario. Este clínico debe tener una visión abierta, enfocada en la atención multidisciplinar⁴.

El segundo paso es la creación de un pequeño equipo central, con el objetivo de obtener el apoyo de las diferentes especialidades que requiere la patología. Este equipo está formado por un coordinador de atención/enfermería y uno o más especialistas médicos según se requiera. Este pequeño grupo asegura una conexión más continua entre el paciente y sus familiares con el grupo multidisciplinar⁴.

Para la creación del grupo multidisciplinar, el equipo central debe reclutar a todos los especialistas necesarios para asegurar que las necesidades de los pacientes estén cubiertas. Este equipo puede aprovechar sus redes de referencia para contactar con otros profesionales, centrándose en aquellos que se especializan en enfermedades raras⁴.

Este ejemplo de creación de un grupo multidisciplinar puede servir como modelo para la creación de grupos similares, sobre todo en aquellas enfermedades raras que afecten a un elevado grupo de órganos, en los que el abordaje multidisciplinar y multisistémico se torna fundamental.

El abordaje multidisciplinar ante el Síndrome Hemolítico Urémico atípico

Un ejemplo en la práctica clínica real del abordaje multidisciplinar en enfermedades raras en España, se encuentra en el realizado en el Hospital Universitario Son Espases, situado en Palma de Mallorca. Este equipo multidisciplinar, formado por 11 servicios del hospital, ha obtenido resultados positivos en el abordaje del síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa), patología que se engloba junto a otras enfermedades raras, como la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), dentro de las microangiopatías trombóticas (MAT)⁵.

Pero antes de entrar a analizar el tema en detalle ¿qué es el SHUa?

El síndrome hemolítico urémico (SHU) es una entidad clínica que se define por la tríada anemia hemolítica microangiopática no inmune, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. El 90% de los casos de SHU son causados por una infección entérica por Escherichia coli (STEC) (SHU típico o STEC-SHU). El diagnóstico de SHUa es esencialmente por exclusión, una vez se descarte un déficit de ADAMTS13 (PTT) o la infección por STEC (STEC-SHU). En los pacientes con SHUa los fenómenos de MAT son consecuencia de la desregulación de la vía alternativa del complemento sobre las superficies celulares⁶. El SHUa, es por tanto una enfermedad ultra-rara, que representa el 10% de los casos de SHU, y que antes de la aparición de los últimos tratamientos, con frecuencia evolucionaba a insuficiencia renal crónica terminal, con una elevada mortalidad asociada⁷. La mortalidad durante el primer episodio de la patología ronda el 10-15%, con un riesgo de desarrollar enfermedad renal terminal de hasta el 50% de los casos⁵, lo que pone de manifiesto la gravedad de la enfermedad. No se conocen datos exactos de prevalencia en España, aunque algunos estudios arrojan una prevalencia de 3,3 – 5 casos por millón de habitantes^7,8. Además, afecta mayoritariamente a niños y adultos jóvenes, aunque puede aparecer en cualquier momento a lo largo de la vida⁷.

Al mismo tiempo, el diagnóstico del SHUa se hace especialmente complejo debido a las características de la enfermedad. Aunque las lesiones en el SHUa afectan predominantemente a los vasos renales, el carácter difuso del fenómeno de MAT conduce a la afectación de la microvasculatura de otros órganos (cerebro, corazón, intestinos, páncreas y pulmones), lo que explica la aparición frecuente de síntomas extrarrenales⁶. A la dificultad de obtener un diagnóstico claro, se le une la importancia de conseguirlo en el menor tiempo posible.

Ante estas cuestiones, el equipo multidisciplinar de Son Espases organizó un sistema de comunicación directa entre los diferentes actores implicados en el tratamiento de las microangiopatías trombóticas, para realizar un diagnóstico preciso y rápido, y diferenciar así las patologías que comprenden estas microangiopatías. El flujo de trabajo del grupo multidisciplinar se puede observar en la Figura 2.

Este sistema de comunicación funciona de la siguiente forma. En primer lugar, ante la llegada de un paciente con síntomas compatibles con el SHUa (anemia, trombocitopenia, fallo renal, etc.) se le monitoriza mientras se mandan pruebas al laboratorio de hematología. Ante una sospecha fundada de SHUa, el servicio de hematología y nefrología comunican al resto del grupo multidisciplinar, un posible caso de SHUa, para que se realicen las pruebas pertinentes y se tenga especial atención, teniendo siempre en cuenta la gravedad de la patología y la rapidez de actuación que ésta requiere. En la práctica clínica habitual, el diagnóstico diferencial entre SHUa y la PTT se realiza por exclusión mediante el test de ADAMTS13. Este test permite diagnosticar la PTT, por lo que, si el resultado no concluye que se esté ante un caso de PTT, se diagnostica como SHUa. Dicho de otra manera, la determinación de la actividad de ADAMTS13 y el test de la toxina Shiga resultan esenciales para establecer el diagnóstico diferencial preciso entre PTT, STEC-SHU y SHUa (Figura 3)⁶.

El abordaje multidisciplinar de los pacientes con SHUa permite obtener un diagnóstico precoz y por lo consiguiente un tratamiento temprano, lo que a su vez se asocia a un ahorro de $20.000 en costes hospitalarios

El aspecto negativo de esta prueba es que, ante una situación de urgencia como es la de estas patologías, el test de ADAMTS13 requiere de unos tiempos de respuesta prolongados, y a veces, no se encuentra disponible en todos los hospitales (sobre todo en aquellos de un tamaño menor). Es por ello, que el equipo de Son Espases ha planteado un algoritmo, como solución alternativa, validado técnica y científicamente, llamado Plasmic Score.

Recientemente se han presentado los resultados preliminares de la implementación del abordaje multidisciplinar en el manejo del paciente con SHUa (más concretamente, MAT) en Son Espases, constatándose que, desde el punto de vista económico permitió reducir en un 53% el coste anual promedio por paciente, pasando de 319.932 euros a 150.878 euros, al reducirse en un 45% la probabilidad de necesitar terapia de reemplazo renal, además de reducir notablemente los días de hospitalización⁹. Dicho estudio concluye que el abordaje multidisciplinar de los pacientes con SHUa favorecería al diagnóstico y tratamiento tempranos, y por lo tanto podría modificar la historia natural de la enfermedad.

Una vez se concluye que estamos ante un diagnóstico clínico de SHUa, se inicia el tratamiento a la vez que se espera a los resultados de otras pruebas, como resonancia magnética o estudio genético. En este aspecto, la aparición de eculizumab amplió el arsenal terapéutico disponible para el tratamiento de los pacientes con SHUa. Este medicamento está recomendado por diferentes guías clínicas, tanto en niños como en adultos con un diagnóstico definitivo de SHUa, recomendando a su vez iniciar el tratamiento dentro de las primeras 24 horas^11,12.

Un estudio sobre la eficacia de eculizumab en SHUa, muestra que aquellos pacientes que habían recibido eculizumab dentro de los primeros 7 días tras el diagnóstico de SHUa, lograban mejorías clínicamente significativas en la recuperación de la función renal (aumento sostenido de la tasa de filtración glomerular, TFGe), en comparación con aquellos que fueron tratados después de 7 días (Figura 4)¹³.

A la hora de evaluar el cambio en TFGe con respecto al estado basal en ambos grupos, los pacientes que recibieron eculizumab ≤7 días después de los primeros signos de la última manifestación de SHUa mostraron una mejora media significativamente mayor (p <0,05) en TFGe a partir del mes 1 en adelante. Al año, el aumento de la TFGe desde el inicio fue de 57ml /min/1,73 m² en el grupo de ≤7 días en comparación con 23 ml/min /1,73 m² en el grupo de > 7 días¹³.

A su vez, en el grupo de tratamiento ≤ 7 días, 81% de pacientes alcanzaron una respuesta sostenida de TFGe después de 3 meses de tratamiento que se mantuvo durante 1 año. Por el contrario, en el grupo de tratamiento > 7 días, 34% de pacientes alcanzaron una respuesta sostenida de TFGe después de 3 meses, llegando al 47% en 1 año (Figura 5)¹³.

Los resultados de este estudio, no hacen sino fortalecer la idea, ya plasmada con anterioridad, de la importancia de un diagnóstico temprano, ya que se demuestra que el tratamiento precoz con eculizumab, (a ser posible dentro de las 24 horas siguientes al diagnóstico), está relacionado con una mejora significativa de los resultados en la función renal, optimizando la recuperación de ésta, y evitando diálisis o trasplante tanto en pacientes adultos como en niños. A su vez, ante los casos en los que se necesite mayor información hasta la confirmación del diagnóstico, el estudio recomienda un máximo de 5 sesiones de plasmaféresis¹³.

Además de los buenos resultados clínicos, el tratamiento temprano con eculizumab ha demostrado ser la opción más coste-efectiva en el tratamiento del SHUa14. El estudio de Ryan et al. en 2018 refleja que el tratamiento temprano con eculizumab se asoció con un menor tiempo en UCI, menor necesidad de plasmaféresis y una probabilidad 3,2 veces menor de diálisis en comparación con un inicio tardío del tratamiento.

A su vez, el tratamiento temprano permitía ahorrar cerca de 20.000$ en costes hospitalarios (coste del tratamiento temprano de 85.776$ frente a 103.557$ del tratamiento tardío) realzando la importancia de empezar el tratamiento lo más rápidamente posible en los pacientes con SHUa¹⁵.

En conclusión, olvidar los silos y los modelos de atención hospitalaria en los que cada servicio funciona de manera independiente, apostando por modelos de atención multidisciplinares en los que varios servicios hospitalarios, como en el caso del Hospital Son Espases (11 servicios implicados), trabajen de manera conjunta, son una vía a seguir para ofrecer la mejor atención a los pacientes, sobre todo en el ámbito de las enfermedades raras o ultra-raras. A su vez, realizar esfuerzos en investigación que propicien la llegada de medicamentos para estas enfermedades que mejoren los resultados en salud en el tratamiento de estas patologías, como es el caso de eculizumab en el SHUa, es otra de las piedras angulares donde debe sustentarse la mejora de la atención sanitaria, y también de la calidad de vida, de los pacientes con enfermedades raras o ultra-raras.

Por último, y no menos importante, es considerar que un abordaje multidisciplinar de las EERR contribuiría a mejorar la sostenibilidad del SNS, desde diferentes ámbitos: por un lado, al conseguir un diagnóstico precoz, y, por lo tanto, un tratamiento adecuado, se lograría un mejor control del paciente, asociado a un menor uso de recursos sanitarios, lo que generaría ahorros para el SNS. Por otro lado, ayudaría a eliminar las posibles ineficiencias debidas a la duplicación de tareas, pruebas innecesarias, etc.

REFERENCIAS

1. FEDER. Estudio sobre situacion de Necesidades Sociosanitarias Personas con Enfermedades-Raras-en Espana. Estudio ENSERio II. 2018.
2. Terradas R, Riu M, Segura M, Castells X, Lacambra M, Álvarez JC, et al. Resultados de un proyecto multidisciplinar y multifocal para la disminución de labacteriemia causada por catéter venoso central, en pacientes no críticos,en un hospital universitario. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(1):14–18
3. Queiro R, Coto P, Rodríguez J, Notario J, Navío Marco T, de la Cueva P, et al. Modelos de atención multidisciplinar en pacientes con artritis psoriásica en España. Reumatología Clínica, 2017;13 (2):85-90
4. Auvin S, Bissler JJ, Cottin V, Fujimoto A, Hofbauer GFL, Jansen AC, et al. A step-wise approach for establishing a multidisciplinary team for the management of tuberous sclerosis complex: a Delphi consensus report. Orphanet Journal of Rare Diseases. 30 de
   abril de 2019;14(1):91, doi: 10.1186/s13023-019-1072-y.
5. Contreras E, de la Rubia J, del Río-Garma J, Díaz-Ricart M, García-Gala JM, Lozano M. Guía diagnóstica y terapéutica de las microangiopatías trombóticas del Grupo Español de Aféresis. Med Clin (Barc). 8 de abril de 2015;144(7):331.e1-331.e13, doi: 10.1016/j.medcli.2014.09.013.
6. Campistol JM, Arias M, Ariceta G, Blasco M, Espinosa L, Espinosa M, et al. Actualización en síndrome hemolítico urémico atípico: diagnóstico y tratamiento. Documento de consenso. Rev.Nefrologia 2015;35(5):421–447.
7. Campistol JM, Arias M, Ariceta G, Blasco M, Espinosa M, Grinyó JM, et al. An update for atypical haemolytic uraemic syndrome: diagnosis and treatment. A consensus document. 18 de enero de 2013, doi: 10.3265/Nefrologia.pre2012.
8. Yan K, Desai K, Gullapalli L, Druyts E, Balijepalli C. Epidemiology of Atypical Hemolytic Uremic Syndrome: A Systematic Literature Review. Clin Epidemiol. 12 de marzo de 2020;12:295-305, doi: 10.2147/CLEP.S245642.
9. Uriol Rivera M, Obrador Mulet A, Delgado Sánchez O, Picado MJ, Lopez Andrade B. Health and economic burden of the Thrombotic Microangiopathy. A need for a Multidisciplinary Team. 57th European Renal Association & European Dialysis and Transplant Association. 2020.
10. Bendapudi PK, Hurwitz S, Fry A, Marques MB, Waldo SW, Li A, et al. Derivation and external validation of the PLASMIC score for rapid assessment of adults with thrombotic microangiopathies: a cohort study. The Lancet Haematology. abril de 2017;4(4):e157-
    64, doi: 10.1016/S2352-3026(17)30026-1.
11. Loirat C, Fakhouri F, Ariceta G, Besbas N, Bitzan M, Bjerre A, et al. An international consensus approach to the management of atypical hemolytic uremic syndrome in children. Pediatr Nephrol. 2016;31(1):15-39, doi: 10.1007/s00467-015-3076-8.
12. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. Protocolo de microangiopatía trombótica. Síndrome hemolítico urémico. 2020.
13. Walle JV, Delmas Y, Ardissino G, Wang J, Kincaid JF, Haller H. Improved renal recovery in patients with atypical hemolytic uremic syndrome following rapid initiation of eculizumab treatment. J Nephrol. 2017;30(1):127-34, doi: 10.1007/s40620-016-0288-3.
14. Zuber J, Quintrec ML, Krid S, Bertoye C, Gueutin V, Lahoche A, et al. Eculizumab for Atypical Hemolytic Uremic Syndrome Recurrence in Renal Transplantation. American Journal of Transplantation. 2012;12(12):3337-54, doi: https://doi.org/10.1111/j.1600-
    6143.2012.04252.x.
15. Ryan M, Donato BMK, Irish W, Gasteyger C, L’Italien G, Laurence J. Economic Impact of Early-in-Hospital Diagnosis and Initiation of Eculizumab in Atypical Haemolytic Uraemic Syndrome. PharmacoEconomics. marzo de 2020;38(3):307-13, doi: 10.1007/s40273-
    019-00862-w