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Elementos esenciales para el acceso al mercado en enfermedades raras
01El objetivo de este barómetro es conocer la opinión de los distintos agentes del sistema sanitario respecto a los elementos esenciales para el acceso al mercado en enfermedades raras. Con este fin, el consejo de redacción de newsRARE diseñó una encuesta electrónica ad hoc, que fue enviada a una base de datos de personas relacionadas con las enfermedades raras (EERR). El cuestionario estuvo disponible del 8 de junio al 31 de julio de 2021.
Un total de 75 personas completaron el barómetro, de las cuales 33 (44%) eran pacientes y asociaciones de pacientes, 14 (19%) personal clínico y de enfermería, 9 (12%) profesionales relacionados con actividades de gestión, administración pública y farmacia hospitalaria, 7 (9%) miembros de la industria farmacéutica, 5 (7%) académicos o consultores, y 7 (9%) provenían de otros ámbitos.
Se preguntó sobre la opinión acerca de la actual situación de acceso a estos fármacos en España y posibles medidas para mejorarlo, así como sobre aspectos específicos relacionados con el nuevo plan de consolidación de los Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPT) planteado por el Ministerio de Sanidad.
Situación actual
En términos generales, los encuestados consideran que el actual acceso a las terapias dirigidas a EERR en España es relativamente bajo, independiente del criterio analizado. El aspecto con mayor margen de mejora, al obtener una puntuación de 3,40 sobre 10, es la equidad territorial en el acceso. Otros aspectos relevantes a mejorar en términos de acceso son la trasparencia en la toma de decisiones (3,88), la rapidez de acceso (3,96) y el grado de acceso a las terapias, respecto al total de medicamentos huérfanos (MMHH) aprobados por la Agencia Europea del Medicamento (4,23). Por su parte, los encuestados opinan que la situación no es relativamente tan deficiente en términos de vinculación de las decisiones de acceso a la evidencia clínica disponible (4,65) y a la asociación del acceso con la eficiencia de las terapias (4,99) (FIGURA 1).
Los clínicos y gestores parecen representar los grupos más optimistas en relación a la situación actual de acceso, ya que, en promedio, otorgan mayores puntuaciones que los demás grupos (ligeramente por encima de los 5 puntos sobre 10, mientras que el resto oscila entre 3,7 y 4,0 puntos). Profesionales sanitarios y pacientes coinciden en señalar que la mayor deficiencia está relacionada con la rapidez y la equidad en el acceso. Para la industria, los principales puntos débiles son la equidad y la transparencia en las decisiones, mientras que para la academia/consultoría son el grado de acceso y la rapidez en el acceso. Por su parte, los gestores opinan que la mayor debilidad está relacionada con la transparencia y la vinculación de las decisiones con la eficiencia de las terapias.
El ámbito nacional fue el preferido en todos los subgrupos analizados, si bien el orden de los demás ámbitos difiere en función del perfil de encuestados. Así, para los pacientes el ámbito nacional de las soluciones es tan importante como el europeo (ambos con un 39%); para la industria farmacéutica y los académicos/ consultores, el ámbito regional de las soluciones sería más relevante que el europeo.
Los tres elementos considerados como más relevantes o útiles en los procesos de acceso a los MMHH y terapias avanzadas en España son una mayor armonización de los criterios de evaluación y acceso entre las CCAA (7,68 sobre 10), seguido de la creación de un fondo específico nacional aumentando el presupuesto sanitario actual (6,81) y la existencia de fondos europeos concretos para dar acceso a las terapias avanzadas (6,78). Los tres elementos considerados como menos relevantes fueron el incremento del presupuesto sanitario dedicado a los fármacos, sin la creación de fondos específicos (4,01), la utilización de esquemas de pagos fraccionados a lo largo del tiempo (5,37) y la creación de un fondo nacional para medicamentos innovadores, sin alterar el presupuesto sanitario total actual.
El elemento que generó mayor dispersión entre las respuestas de los encuestados fue la creación de una autoridad independiente de evaluación en España (HispaNICE), con puntuaciones que oscilaron entre 3,00 y 8,78 (FIGURA 3).
Además de sobre estos elementos pre-especificados, también se planteó a los encuestados una pregunta abierta sobre posibles medidas que podrían mejorar el acceso a los MMHH y a las terapias avanzadas, cuyas respuestas fueron agrupadas en 10 dominios (Tabla 1).
Las medidas más frecuentemente esgrimidas por los encuestados, con el 19% de las respuestas, están relacionadas con los incentivos y recursos económicos, tales como la creación de fondos específicos a nivel nacional o europeo, o la corresponsabilidad de las farmacéuticas para lograr la sostenibilidad del sistema. El segundo bloque de medidas más frecuentes, con el 15%, se refieren a la mejora de la equidad en el acceso, para lo que se propone eliminar evaluaciones regionales o priorizar los MMHH en dichas evaluaciones. Por su parte, con una frecuencia del 14%, destacan medidas relacionadas con la mejora de la evaluación, por ejemplo a través de la creación de un comité especializado e independiente para evaluar y decidir sobre el acceso a estas terapias, o una mejora en la calidad de la evidencia presentada.
Posicionamiento terapéutico de las terapias avanzadas y medicamentos huérfanos
En un tercer bloque del barómetro newsRARE se preguntó sobre el posible impacto del nuevo plan de consolidación de los IPT sobre el acceso a los MMHH y las terapias avanzadas. Un primer aspecto que conviene resaltar es que solo el 46% de los encuestados reportaron conocer dicho plan. Para el 80% de ellos, el aspecto que aportará mejoras más significativas (algo o mucho) será el rigor científico aplicado en los procesos de toma de decisión de acceso, seguido de la vinculación de la decisión con la eficiencia de las terapias aprobadas y la coordinación entre los agentes del sistema (67-68%). Para el 61% de los que contestaron a esta pregunta, el nuevo plan de consolidación mejorará las desigualdades en el acceso entre las CCAA, considerado como uno de los aspectos más débiles de la situación actual.
Por su parte, los aspectos relacionados con decisiones basadas en datos de la vida real, la rapidez en la decisión de acceso y la participación de los agentes del sistema son los que menos mejorarán, en la opinión de los encuestados, con la existencia del nuevo plan. El 55% de ellos cree que habrá poca o ninguna mejoría respecto a las decisiones basadas en datos de la vida real, mientras que el 52% no prevé mejorías significativas en la rapidez, y el 51% predice que no habrá una mayor participación de los agentes del sistema (FIGURA 4).
Dentro de este nuevo plan de consolidación de los IPT, figura la existencia de un nodo específico para las evaluaciones de los MMHH no oncológicos y las terapias avanzadas. El 70% de las personas que respondieron a la encuesta opina que este nodo, cuyos detalles todavía no se conocen, debería tener ciertas especificidades con respecto al resto de nodos del plan.
Al preguntar sobre en qué sentido debería producirse esta posible diferenciación en este nodo, el 26,4% de los encuestados contestaron que se deberían considerar otros factores más allá de la eficacia, seguridad y coste del fármaco, tales como la gravedad, las alternativas existentes o aspectos éticos. Para el 23,3%, la diferenciación de este nodo debería traducirse en unos menores tiempos de evaluación, mientras que para el 17,8% debería derivar en una priorización de la evaluación. Un cuarto de los encuestados que creen necesaria la diferenciación en el nodo mencionan la necesidad de contar con mayores umbrales de coste-efectividad, y casi esta misma proporción de encuestados entiende que debería exigirse un menor nivel de requerimientos y evidencia presentada (FIGURA 5).
Dentro de este nuevo plan de consolidación de los IPT, figura la existencia de un nodo específico para las evaluaciones de los MMHH no oncológicos y las terapias avanzadas
Terapias avanzadas y enfermedades raras: elementos esenciales para la promoción de un acceso más ágil y equitativo al mercado
Los medicamentos de terapia avanzada (advanced therapy medicinal products, ATMP) y los dirigidos al tratamiento de las enfermedades raras (EERR) generalmente producen mejoras muy significativas en la salud y calidad de vida de los pacientes, suponiendo incluso, en algunos casos, la cura de enfermedades que antes carecían de alternativas terapéuticas, en estadios muy avanzados.
El objetivo de las administraciones públicas sanitarias en España es asegurar a los ciudadanos “el derecho a la protección de la salud, con el objetivo común de garantizar la equidad, la calidad y la participación social en el SNS” 1. Parte del cumplimiento de este objetivo pasa por la gestión del acceso al mercado de los medicamentos. Por ello, conviene entender los elementos esenciales considerados en este proceso, particularmente para las terapias dirigidas a las EERR y los ATMP.
A lo largo del artículo revisaremos el contexto en el que se presentan estos fármacos y los principales criterios y mecanismos que forman parte de la actual estructura de acceso. Además, analizaremos el impacto de algunos instrumentos técnico-normativos implementados recientemente, y presentaremos elementos que, añadidos a dicha estructura, podrían potencialmente beneficiar el proceso para acceder a estos medicamentos.
Definiciones y particularidades de las terapias avanzadas en el ámbito de las enfermedades raras
Las EERR se caracterizan por ser patologías de baja prevalencia y con características particulares. Muchas de ellas debutan en la infancia, son crónicas y degenerativas, potencialmente mortales y conllevan un alto impacto en la calidad de vida del paciente y sus cuidadores2,3. Algunos países las definen según su prevalencia relativa, que a su vez también varía dependiendo de la población del país. En Europa, una enfermedad se considera rara cuando afecta a menos de 1 de cada 2.000 habitantes2.
Por su parte, los ATMP son medicamentos para uso humano que se basan en genes (terapia génica), tejidos (terapia tisular) o células (terapia celular). Su objetivo es curar la enfermedad con una única administración del tratamiento (“once and done”), si bien su contrapartida son unos costes por paciente elevados4,5. Las terapias dirigidas a EERR son todas aquellas que, teniendo o no una designación oficial de “huérfana” por parte de las agencias regulatorias, están destinadas al tratamiento de este tipo de enfermedades poco frecuentes. Los medicamentos huérfanos (MMHH) son aquellos dirigidos a tratar las EERR, y que además cuentan con esta designación específica de “huérfano” (orphan) por parte de la Agencia Europea del Medicamento (EMA), por tratarse de medicamentos sin alternativas terapéuticas. A menudo, los MMHH se asocian a una baja probabilidad de generación de rendimientos, lo que justifica la inversión necesaria para su desarrollo y la generación de beneficios clínicos significativos en el tratamiento, la prevención o diagnóstico de una enfermedad con necesidades no cubiertas de tratamiento, que ponga en peligro la vida o sea crónicamente debilitante6.
Cabe así tener en cuenta algunos posibles solapamientos entre las ATMP, las terapias dirigidas al tratamiento de las EERR y los MMHH. Por un lado, existen medicamentos dirigidos a tratar las EERR que no son considerados MMHH, mientras que prácticamente todos los MMHH están dirigidos a tratar las EERR. Por otro lado, las ATMP pueden tener, además, una designación de MMHH7, o estar dirigidas al tratamiento de una EERR, mientras que otras ATMP pueden no destinarse al tratamiento de las EERR (FIGURA 1).
Evolución e impacto de políticas y mecanismos de fomento
El acceso al mercado de los ATMP y de los fármacos dirigidos a las EERR ha sido incentivado en Europa y España a través de distintas políticas y mecanismos de fomento. El principal marco normativo europeo relacionado con las EERR fue el reglamento Nº 141/2000 de MMHH, cuyo objetivo era establecer un procedimiento comunitario para declarar determinados medicamentos como MMHH, y establecer incentivos para fomentar la investigación, el desarrollo y la comercialización de los medicamentos declarados como tales8.
Por su parte, el marco normativo más importante en Europa en ATMP es el reglamento Nº 1394/2007 que estableció normas específicas para la autorización, supervisión y farmacovigilancia de los ATMP9. En 2009, la EMA creó un comité especializado, el Comité de Terapias Avanzadas (CAT), responsable de la elaboración de un documento con su recomendación al Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la EMA respecto a cualquier ATMP, para que este pueda, a partir de entonces, preparar su recomendación final4.
Así mismo, a lo largo de las últimas dos décadas, el desarrollo de los medicamentos dirigidos a EERR, los MMHH y los ATMP también se ha beneficiado indirectamente de la introducción, por parte de la EMA, de algunos instrumentos ideados para facilitar el acceso a medicamentos considerados como de gran interés para la salud pública o que, por razones técnicas o éticas, no pudieran aportar toda la evidencia requerida en otras vías de aprobación. Dichos instrumentos incluyen:
la evaluación acelerada, que reduce el tiempo de evaluación de un fármaco en 2 meses (de 210 a 150 días); la autorización condicional, basada en datos menos completos de eficacia y seguridad, renovándose anualmente; la autorización bajo circunstancias excepcionales, basada en la imposibilidad de aportar evidencia completa, ya sea por cuestiones de factibilidad o éticas; y el PRIME, que se basa en un diálogo temprano con los promotores de medicamentos innovadores para optimizar los planes de desarrollo y la evaluación de los mismos, acelerando su acceso10–12.
El acceso al mercado de los ATMP y de los fármacos dirigidos a las EERR ha sido incentivado en Europa y España a través de distintas políticas y mecanismos de fomento.
El esfuerzo realizado en términos normativos sirvió de referencia a los distintos Estados miembros para llevar a cabo medidas específicas de impulso a estos tipos de medicamentos. En nuestro país, pese a no existir una legislación específica sobre terapias dirigidas a EERR, se han legislado aspectos que les afectan particularmente. Entre ellos, cabe destacar el artículo 92 del RD-legislativo 1/201513, que incluye las necesidades específicas de ciertos colectivos como uno de los criterios de financiación del Sistema Nacional de Salud (SNS).
En España, la legislación de ATMP es una trasposición de las directivas europeas que cubre todos los aspectos regulatorios, salvo los de los ATMP de fabricación no industrial, que son específicos de cada país miembro. El RD 477/2014 regula esta autorización, estableciendo los requisitos y garantías que deben cumplir los ATMP de fabricación no industrial para obtener la correspondiente autorización por parte la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), así como los requisitos de trazabilidad y farmacovigilancia una vez han sido autorizados14. Para los procesos regulatorios nacionales se creó el Comité Español de Terapias Avanzadas de la AEMPS15.
A todo ello se añaden los planes estratégicos dedicados específicamente a dar directrices en los ámbitos de las EERR y de las ATMP. El marco estratégico de las EERR se ha definido en España a través de la Estrategia en Enfermedades Raras del SNS, publicada en 2009, y actualizada en 201416. Además de la estrategia nacional, muchas Comunidades Autónomas (CCAA) han incluido medidas específicas para EERR en sus planes de salud17. Por su parte, el Consejo Interterritorial del SNS aprobó el 15 de noviembre de 2018 el “Plan de abordaje de las terapias avanzadas en el Sistema Nacional de Salud: medicamentos receptores de antígenos quiméricos (CAR)”. El objetivo del plan era organizar de forma planificada, equitativa, segura y eficiente la utilización de los medicamentos CAR en el SNS e impulsar la investigación pública y la fabricación propia y pública de estos medicamentos en el ámbito académico del SNS, en unas condiciones que garanticen los estándares de calidad, seguridad y eficacia18.
Estas regulaciones, incentivos y políticas de fomento han tenido un claro impacto en diversas áreas relacionadas con los fármacos dirigidos a EERR y las ATMP. En cuanto a las EERR, se ha producido un sustancial aumento en el número de fármacos dirigidos a tratarlas. Entre 2000 y septiembre de 2021, la EMA aprobó 1.734 designaciones huérfanas y había aprobado la comercialización de 125 MMHH, frente a los solo 8 MMHH aprobados antes del año 200019–22. Por su parte, desde 2009 hasta febrero de 2021, la EMA había autorizado 17 ATMP, de las cuales 10 eran terapias génicas, 4 terapias tisulares y 3 terapias celulares23. De estos 17 ATMP, 5 han sido revoca- dos posteriormente, quedando un total de 12 ATMP autorizados actualmente (9 terapias génicas, 2 tisulares y 1 celular)23.
Pese a esta notable evolución en términos de aprobaciones a nivel europeo, España ocupa posiciones intermedias en la UE tanto en grado de acceso como en tiempo de acceso a las terapias. De los 125 MMHH que actualmente disponen de aprobación por parte de la EMA, 56 (un 45%) cuentan con autorización de comercialización en nuestro país (frente a 60-80% en Italia y Francia, y más del 90% en Alemania). A su vez, 55 (un 44%) se encuentran financiados por el SNS24. En cuanto a tiempos de acceso, la mediana de tiempo trascurrido entre la aprobación de la EMA y la disponibilidad del fármaco en España es de 486 días, muy superior a países como Dinamarca, Austria, Finlandia e Italia (109-308 días) o Alemania (reembolso automático)25.
En cuanto a los ATMP, de las 12 terapias actualmente con autorización por parte de la EMA, 3 (25%) han recibido financiación en España (todas ellas con designación de MMHH: 2 terapias génicas CAR-T y 1 terapia celular), 4 (33%) no han recibido financiación (2 terapias tisulares y 2 génicas) y las 5 restantes (41%) están todavía en proceso de decisión de financiación7. En otros países, el número de terapias con financiación es de 9 (75%) en Alemania, 7 (58%) en Reino Unido y 5 (41%) en Italia y Francia (FIGURA 2)7.
Respecto a la implementación de los CAR-T en nuestro país, entre marzo de 2019 y octubre de 2020 (plan se seguimiento del Ministerio de Sanidad) se recibieron 386 solicitudes de tratamiento, representando una media de 19,3 solicitudes mensuales26. Cada caso fue valorado por expertos del SNS, que dieron un parecer desfavorable a 43 casos (11%) y desestimaron otros 4 (1%). De las 339 solicitudes favorables (88%), se dispone de información de 278 casos, sobre los que se conoce la fecha de realización de la aféresis en 239 pacientes26. De estos 239 pacientes, en 35 casos (15%) no se produjo la administración del CAR-T, siendo el principal motivo la muerte del paciente (26 casos; 74%), seguido de 3 fallos de producción, 2 anulaciones por decisión médica y 1 caso que todavía estaba en progresión. En conclusión, se han comunicado la realización de 182 tratamientos con CAR-T (el 76% de los casos con aféresis conocida, y el 47% de las solicitudes realizadas), con una media de 9 tratamientos mensuales en todo el territorio nacional. En el informe de seguimiento del Ministerio se señala que el periodo de estado de alarma causado por la Covid-19 no afectó a la tendencia en el número de solicitudes, aféresis y tratamientos (FIGURA 3)26.
Elementos esenciales de acceso: la experiencia española y prácticas internacionales
El proceso de entrada de todo medicamento en el mercado europeo se compone de distintas etapas, que pasan por la investigación básica, preclínica y clínica, la evaluación clínica, la autorización de comercialización, la evaluación económica, la decisión de precio y reembolso, la comercialización y el seguimiento post-autorización27,28. Por lo tanto, parte del proceso de evaluación y acceso de las ATMP y de las terapias dirigidas a EERR se realiza a nivel europeo, mientras que otra parte corre a cargo de cada Estado miembro (FIGURA 4).
A continuación, repasamos los elementos vigentes en España y otros países de nuestro entorno.
Generalmente, para la financiación de los ATMP y de las terapias dirigidas a EERR, los países tienen en cuenta distintos criterios, que se pueden agrupar en tres grandes bloques. Por un lado, los criterios clínicos, que son los más utilizados en la práctica habitual. Por otro lado, los criterios económicos relativos al impacto presupuestario, coste de oportunidad, o sostenibilidad del sistema sanitario en su conjunto. Finalmente, a menudo se consideran también en la decisión los denominados criterios humanísticos, que se basan en los conceptos de equidad y justicia, contraponiendo la visión igualitaria a la de maximización de recursos adoptada por cada país, al incluir elementos como la “regla de rescate” como un imperativo moral a la hora de salvar una vida que está en peligro29.
ESPAÑA
En España, el proceso de financiación y acceso a nivel nacional, válido para cualquier medicamento, empieza con la solicitud de Código Nacional por parte del promotor. Una vez que el solicitante comunica la intención de comercializar la terapia en España, la AEMPS elabora un Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT), que servirá como apoyo para definir la resolución de precio y financiación30.
Según el artículo 92 del RD-legislativo 1/2015, de 24 de julio13, la inclusión de cualquier medicamento en la financiación del SNS se posibilita teniendo en cuenta seis criterios, que son la gravedad de la enfermedad, las necesidades no cubiertas, el valor social y terapéutico de la terapia, la racionalización del gasto público, el grado de innovación y la existencia de terapias alternativas31,32. Los dos criterios más utilizados por el Comité Interministerial de Precios de Medicamentos y Productos Sanitarios (CIPM) para la emisión de recomendaciones positivas a medicamentos para EERR y ATMP son la gravedad de la enfermedad y el beneficio social y terapéutico de la terapia33.
En España, la financiación de cualquier medicamento se posibilita teniendo en cuenta seis criterios, de los cuales los más utilizados son la gravedad de la enfermedad y el beneficio social y terapéutico de la terapia.
Los ATMP y los medicamentos dirigidos a las EERR suelen estar asociados a unos elevados costes por paciente, aunque el colectivo al que van dirigidos sea pequeño35. En este sentido, se hace patente la necesidad de implementar nuevos enfoques que ofrezcan a los pagadores un esquema que mitigue las complicaciones asociadas a la financiación de estas terapias, a la vez que facilite el rápido acceso a los pacientes que las necesiten, garantizando al mismo tiempos la sostenibilidad financiera del sistema35. Entre los acuerdos que puede realizar el laboratorio con los reguladores sanitarios figuran el modelo de fijación de techo de gasto para periodos de tiempo determinados; el coste máximo por paciente; los precios variables en función del volumen de compra y los acuerdos de riesgo compartido (ARC) o de pago por resultados en salud36.
La proliferación de estos esquemas de financiación ha ido a la par del crecimiento de las terapias dirigidas a EERR. Desde el año 2000, los pagadores nacionales han aumentado su interés acerca de que los precios pagados se ajusten a los beneficios logrados como medio para ayudar a asignar recursos limitados de forma más eficiente37. Pese a no haber información concreta para España, un estudio realizado en siete países europeos (Holanda, Inglaterra, Gales, Suecia, Alemania, Francia e Italia) observó que la mayoría de los esquemas de financiación utilizados para MMHH se basaron en resultados (55%), frente a esquemas de acuerdos financieros (45%)38.
Por su parte, los CAR-T, que pertenecen a la categoría de terapias génicas de los ATMP, se han financiado en España en base a esquemas de pago por resultados, según los cuales entre el 36% y 56% del pago total por paciente se realizaba al inicio del tratamiento y el restante 18 meses después en función de los datos de supervivencia o de respuesta completa alcanzados7,39. Su introducción se asoció a la implementación de mecanismos de seguimiento que permitieran observar la eficacia y seguridad a largo plazo y en base a la práctica clínica real.
La aprobación de los ATMP y de muchos de los fármacos dirigidos a las EERR está condicionada a la creación de registros40. De hecho, el Plan de Abordaje de las Terapias Avanzadas del Ministerio de Sanidad obliga el uso de VALTERMED para el registro de datos de la práctica clínica real de estos medicamentos18. Sin embargo, el desarrollo de registros para la recopilación de datos en vida real a menudo conlleva ciertas limitaciones, como el tipo de requisitos impuestos, la falta de incorporación de pacientes y otros agentes en su diseño, la falta de información sobre su utilidad real o la existencia de conflictos de intereses en su generación y abordaje41. Se han creado registros específicos para los ATMP y las terapias destinadas a EERR. Algunos de los ejemplos más destacables son el Registro Estatal de EERR y el registro de EERR del Instituto de Salud Carlos III42. Además, desde 2019 está operativo VALTERMED, el sistema de información corporativo del SNS, cuyo objetivo es disponer de información para la adecuada toma de decisiones relacionadas con la prestación farmacéutica, determinando el valor terapéutico en la práctica clínica real de los medicamentos que se utilizan por el sistema público43. Actualmente, existen 11 protocolos farmacoclínicos introducidos en este sistema, siete de los cuales son para terapias dirigidas a las EERR (3 de ellos son ATMP)44.
PRÁCTICAS INTERNACIONALES
Los ATMP, los fármacos dirigidos a las EERR y los MMHH se aprueban de manera centralizada para toda la UE, pero son los Estados miembro los que deciden su comercialización y financiación pública en el país, encontrándose por tanto diferencias en el acceso a estas terapias. En este sentido, cabe mencionar algunas prácticas que realizan países de nuestro entorno para facilitar la financiación y acceso a estas terapias, como por ejemplo la consideración de otros criterios para su financiación, el establecimiento de modelos alternativos de evaluación y financiación, o la utilización de fondos específicos (FIGURA 5).
En el caso de las terapias dirigidas a las EERR, cabe destacar algunos hitos en Alemania, Francia, Inglaterra e Italia. Alemania es el único país de Europa que permite el reembolso inmediato de cualquier medicamento, en base a las recomendaciones del Comité de Medicamentos Huérfanos (COMP), lo que beneficia indirectamente a las terapias dirigidas a EERR (y también a los ATMP). A los 6 meses, se reevalúan estos fármacos en cuanto a su eficacia en la práctica clínica habitual. A este proceso le sigue una renegociación del precio que puede durar unos 6 meses más. Si el volumen de ventas del fármaco supera los 50 millones de euros anuales, se aplica el nuevo precio. Además, los MMHH no necesitan de un comparador para la determinación de su valor añadido, y este país adopta también una mayor flexibilidad en relación a los criterios de decisión, valorando la rareza de la enfermedad, o si el fármaco va destinado a una población específica (por ejemplo, niños)31,45,46,50,51.
En Francia, la evaluación de los medicamentos se realiza a través de la asignación del beneficio terapéutico (SMR, que consta de 4 niveles y 5 criterios) y valor terapéutico añadido del fármaco (ASMR, que es un sistema de 5 niveles, donde el nivel I representa el mayor valor añadido) frente a los tratamientos disponibles. Estos criterios tienden a beneficiar a las terapias dirigidas a EERR. De hecho, entre 2000 y 2006, el 40% de los MMHH recibieron un ASMR de entre I y III, en comparación con el 3% del total de fármacos aprobados en el país47. Por su parte, el 70% de los MMHH utilizan un mecanismo denominado autorización temporal de utilización (ATU), que permite el acceso de un fármaco antes de la decisión de precio y financiación46.
En Inglaterra existen algunos mecanismos que, añadidos al proceso habitual de evaluación de cualquier fármaco, benefician directa e indirectamente a los medicamentos dirigidos a las EERR. Uno de ellos es la implementación de un proceso fast-track a los casos en los que el impacto presupuestario no supere los 20 millones de libras anuales22. Por su parte, para los medicamentos ultra-huérfanos (prevalencia de <1/50.000 habitantes), se establecen plazos máximos de acceso (desde la aprobación de la EMA) de 20 meses para los nuevos medicamentos y de 15 meses para las nuevas indicaciones52. Además, si estas terapias demuestran beneficios significativos en términos de años de vida ajustados por calidad (AVAC), el NICE permite umbrales de hasta 300.000 libras por AVAC ganado para su aprobación, lo que es 10 veces superior al umbral estándar aplicado en el país53. Finalmente, las terapias oncológicas disponen de otra vía de acceso, el Fondo de Medicamentos contra el Cáncer, con criterios más amplios de valor, como la aplicación de la perspectiva social31.
Revisión de los instrumentos técnico-normativos más recientes en el contexto actual
Pese a la notable evolución en términos de acceso al mercado de los ATMP y las terapias dirigidas a EERR de los últimos años, queda camino por recorrer. Conscientes de ello, recientemente las autoridades tanto nacionales como europeas han dado algunos pasos, revisando o proponiendo revisar algunos instrumentos técnico-normativos.
En el ámbito nacional, el Ministerio de Sanidad presentó en noviembre de 2020 un plan de consolidación de los IPT para mejorar su proceso de evaluación mediante cambios en la gobernanza y en las herramientas aplicadas en su elaboración56. El objetivo de este instrumento, introducido en 2013, es reducir las desigualdades de acceso entre regiones, al proporcionar un mayor grado de coordinación y cooperación57. El plan se ha desarrollado en torno a las siguientes líneas de actuación (FIGURA 6)58.
- La creación de la red de evaluación de medicamentos (REval- MED), formada por más de 120 expertos en torno a un grupo de evaluación terapéutica, un grupo de evaluación económica y siete nodos de evaluación por áreas clínicas, uno de los cuales es para EERR no oncológicas y terapias La gobernanza de REvalMED se realizará a través de la Comisión Permanente de Farmacia, formada por la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del SNS y Farmacia (DGCCSSNSF), por la AEMPS y por representantes de las CCAA56.
- La modificación de la metodología empleada para el diseño y aprobación de los IPT. Se adopta una matriz de priorización que pueda agilizar el proceso de evaluación del medicamentos, basada en cinco criterios58.
1
Lugar en la terapéutica: se asignan 10 puntos si el medicamento cubre una laguna terapéutica en una patología grave; 5 puntos si cubre una laguna en una patología no grave; y 0 puntos si no cubre ninguna laguna terapéutica.
2
Potencial beneficio clínico incremental respecto a alternativas terapéuticas: si existe, se asignan 10 puntos al fármaco; si solo existe en algún subgrupo, se asignan 5 puntos; si no hay beneficio incremental, 0 puntos.
3
Beneficio clínico y seguridad: 5 puntos si el fármaco tuviera un beneficio clínico similar al de las alternativas, pero con un perfil de seguridad mucho mejor; 0 puntos si tanto el beneficio clínico como el perfil de seguridad son similares.
4
Nuevas indicaciones: 10 puntos si se trata de una nueva indicación en medicamentos ya financiados y comercializados; 0 puntos en otro caso.
5
Potencial interés del fármaco para el SNS respecto a las alter- nativas terapéuticas: en este caso, se utiliza una escala de 0 a 20, donde cero representa una relevancia nula y 20, la mayor relevancia posible.
- Tiempos. Se establecen 12 pasos específicos para que los informes se realicen en un plazo estipulado de aproximadamente 90-100 días. Este proceso sigue un procedimiento de 3 fases, en las que las sociedades científicas, las asociaciones de pacientes y la industria pueden realizar comentarios y alegaciones58.
- Desarrollo de un cuadro de mando para el control y seguimiento de los IPT, con indicadores relativos al tiempo de cada etapa y la categorización de los medicamentos posicionados59.
- Inclusión obligatoria de la evaluación económica en los informes, siguiendo la metodología establecida por el Grupo GENESIS60. La perspectiva utilizada será la del financiador sanitario, si bien existe la opción de incluir información sobre la perspectiva social cuando las características de la patología generen diferencias relevantes respecto a la perspectiva sanitaria60. En el caso de las evaluaciones de coste-utilidad, se deben reportar los resultados en euros por AVAC Sin embargo, no se establecen umbrales que puedan considerarse razonablemente aceptables. Además de la evaluación económica, se debe presentar un análisis del impacto presupuestario que conllevaría la implementación del nuevo fármaco en su población diana60.
Dado que el plan de consolidación está todavía en una fase de arranque, todavía no es posible evaluar sus resultados. En todo caso, ya hay un debate acerca del impacto que podría tener el plan sobre el acceso a los ATMP y a las terapias dirigidas a EERR. Algunos opinan que mejorará la coordinación y el consenso sobre los criterios utilizados para el acceso, introduciendo una mayor rapidez y rigor científico al mismo y minimizando las desigualdades en el acceso. Por el contrario, otras voces defienden sus dudas sobre cómo se realizarán las evaluaciones y si estas surtirán el efecto deseado en el acceso, alertando de que involucrar a un mayor número de agentes en el proceso puede perjudicar los avances hacia un proceso más ágil61. Otros alegan que el tiempo previsto para la elaboración de la evaluación farmacoeconómica, de 10 días, parece ser insuficiente62.
Recientemente las autoridades nacionales y europeas han revisado o propuesto revisar algunos instrumentos técnico -normativos, en el sentido de mejorar el acceso a las ATMP y a los MMHH
Por su parte, los principales avances en relación a los ATMP desde el lanzamiento del Plan de Terapias Avanzadas en España (con enfoque en los CAR-T), en noviembre de 2018, han sido la aprobación de criterios y estándares para la designación de centros para la utilización de los medicamentos CAR-T; el procedimiento para la valoración de solicitudes de utilización de CAR-T por el grupo de expertos; el procedimiento para la derivación de pacientes a los centros designados; los procedimientos técnicos para la obtención de la muestra para la fabricación de CAR-T; el protocolo clínico para el manejo de efectos adversos graves en pacientes con CAR-T y la convocatoria de concesión de subvenciones para Proyectos de investigación Clínica del Instituto Carlos III, que prioriza las terapias avanzadas y la introducción del primer CAR-T de fabricación no industrial26. Con sus informes de seguimiento, el Ministerio busca rendir cuentas de manera dinámica sobre el acceso real a estas terapias versus el planeado.
En el ámbito europeo, cabe resaltar algunos instrumentos normativos que se encuentran en fase de revisión, con el propósito de asegurar un mejor acceso a las terapias (ya sean ATMP, dirigidas a EERR o medicamentos en general) para los pacientes que las necesiten. Uno de ellos es la adopción, en noviembre de 2020, de la Estrategia Farmacéutica Europea, que propone cuatro objetivos, entre ellos un mayor acceso, a medicamentos asequibles. Además, la Comisión Europea ha iniciado un proceso de reflexión sobre como adaptar el sistema de incentivos para estimular la innovación en áreas con importantes necesidades no cubiertas (que incluyen, por ejemplo, enfermedades neurodegenerativas, raras y cánceres infantiles). Finalmente, se propone establecer una infraestructura común e interoperable, para mejorar el intercambio y acceso a datos sanitarios en la UE63.
Por su parte, se está llevando a cabo una revisión del reglamento europeo Nº 141/2000 sobre MMHH, en el sentido de alinear los incentivos al contexto actual64. Las líneas de actuación abordarán temas como el desequilibrio entre el número de designaciones y aprobaciones de MMHH; la compensación excesiva generada a casi un cuarto de las empresas beneficiarias del periodo de exclusividad de 10 años; y la adecuación del criterios de prevalencia, entre otras65.
Finalmente, en noviembre de 2020 el proyecto RARE2030 propuso ocho recomendaciones para EERR, para servir de referencia a una nueva generación de políticas nacionales y europeas en los próximos 10 años. Estas recomendaciones incluyen una mejor coordinación a nivel europeo, mayor precisión y reducción en los tiempos de diagnóstico, un mayor número de terapias (más fármacos), con mayor acceso (más fármacos financiados) y asequibilidad (menores precios), y una atención equitativa que incluya la atención transfronteriza y virtual, la reducción de la vulnerabilidad psicológica, social y económica, una I+D guiada por las necesidades no cubiertas, y una mejor integración y disponibilidad de datos66.
Propuestas para promover un acceso más ágil y equitativo
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Ramón García Sanz – Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) – Terapias avanzadas y enfermedades raras
¿Podría por favor describirnos brevemente la misión de la SEHH?
RGS: La Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia tiene más de 60 años de vida. Es una sociedad que tiene una misión, una visión y unos valores muy claros, que se exponen en detalle en su página web (https://www.sehh.es/). De forma resumida, podemos decir que la SEHH se centra en promocionar la excelencia en hematología desde cuatro puntos de vista: el de la asistencia, el de la docencia, el de la investigación y el de la gestión. El trabajo esencial de la SEHH es que nuestra especialidad sea lo mejor en todos estos aspectos.
La sociedad está estructurada ahora mismo en un equipo de gestión, y cuenta con unos 2800 socios, que son hematólogos y gente preocupada por la hematología, como biólogos, farmacéuticos y oncólogos. Nuestra actividad fundamental consiste en un congreso anual en octubre, que este año vuelve a ser presencial (el año pasado tuvimos que realizarlo de forma virtual debido a la pandemia).
Nuestros objetivos estratégicos van todos destinados a la mejora de la hematología, y se persiguen a través del desarrollo de los grupos cooperativos de la sociedad, que en estos momentos son 22. La sociedad quiere mantenerlos de forma unida, y siempre con el objetivo de promocionar la excelencia científica de la hematología en España.
¿Cuál es el principal desafío al que se enfrenta el Sistema Nacional de Salud (SNS) en el abordaje de las enfermedades raras (EERR)?
RGS: El principal desafío al que se enfrenta el SNS con las EERR es precisamente la rareza de estas enfermedades, que hace muy difícil tener información suficiente acerca de las mismas. Es fácil hablar del infarto agudo de miocardio y conocer cada vez más acerca de él porque es una enfermedad muy frecuente, o de la diabetes. Pero hablar de un mieloma, hablar de macroglobulinemia de Waldenström, hablar de hemofilias, es mucho más difícil, porque se trata de enfermedades en las que no se ha hecho la suficiente inversión en investigación que se debería hacer para tener un conocimiento tan exhaustivo como el que tenemos de otras enfermedades. Los profesionales de hemoterapia se relacionan con las EERR tratando de superar esta desventaja.
¿Podría comentar brevemente sobre las iniciativas de la SEHH relacionadas con el abordaje de las EERR?
RGS: Hay muchas iniciativas, por cuanto la mayoría de las enfermedades que tiene nuestra sociedad son raras, pero podemos excluir algunas como pueden ser la trombosis, o la anemia ferropénica o la genérica. Sin embargo, nuestra especialidad suele concentrarse en EERR, como por ejemplo el mieloma, que es rara, pero probablemente sea de las enfermedades más frecuentes de nuestra entidad; o la macroglobulinemia de Waldenström para la que apenas hay 125 o 130 pacientes diagnosticados nuevos cada año en nuestro país. Como esta última hay muchísimos otros ejemplos, y en todos ellos enfrentamos dificultades para atender a estos pacientes. El principal reto se aborda gracias a los grupos cooperativos de la SEHH, que se preocupan de que estas enfermedades tengan la atención suficiente. Se trata de grupos con dedicaciones específicas por ejemplo, a linfomas que son extraordinariamente raros, o a hemopatologías que, aunque son raras, poco a poco van siendo más frecuentes en nuestro país. Hay muchísimas iniciativas, todas llevadas a cabo por los grupos cooperativos. La SEHH les da visibilidad a todos estos proyectos para dar una mayor oportunidad a un diagnóstico temprano y a la mejora en el manejo de los pacientes con este tipo de enfermedades.
¿Podría hacer un breve balance de los logros del Plan de abordaje de las Terapias Avanzadas (CAR-T) y comentar los desafíos pendientes?
RGS: El principal logro del plan de abordaje de las Terapias Avanzadas en el SNS ha sido garantizar la calidad en la utilización de este tipo de terapias. Hemos conseguido, gracias a este plan, que los pacientes implicados sean los correctos, que la metodología para ofrecer la terapia CAR-T sea la correcta, y que su administración se haga en condiciones óptimas para proporcionar los mejores resultados en términos de toxicidad y de eficacia. Lo hemos conseguido para terapias que se aplican en EERR, como el linfoma que requiere CAR-T, que es raro, en el que paciente no responde a otros tratamientos y necesita este tipo de terapia. Se trata de una metodología extremadamente compleja, muy difícil de manejar, y que se ha garantizado perfectamente con este plan porque se ha administrado de forma adecuada.
En cuanto a los desafíos pendientes, lo fundamental es extender esta terapia a otras entidades y aumentar las indicaciones de la misma para pacientes que se pueden beneficiar mucho con respecto a otros tratamientos actualmente existentes.
¿Qué papel desempeña la SEHH en el proceso de toma de decisiones para la introducción de medicamentos huérfanos (MMHH) en España?
RGS: El acceso a los MMHH no tiene muchas diferencias con el acceso a otros tratamientos, aunque quizá en la fase de ensayos clínicos los MMHH enfrentan trámites iniciales más sencillos. Sin embargo, al igual que el resto de medicamentos, los MMHH tienen que recibir la aprobación de la Agencia Española de Medicamentos, tener un IPT, y un sistema de aprendizaje por parte de los profesionales. Luego, necesitan de la ayuda de todos.
En este sentido, la SEHH intenta ayudar a la administración pública a que este tipo de medicamentos, y en general todos los medicamentos innovadores, sean accesibles a los pacientes. Aquí participamos en muchas instancias. Por ejemplo, participamos en múltiples eventos, firmamos detalles de los IPTs, y exigimos que haya una financiación adecuada para los tratamientos innovadores. Quizás en estos tiempos podríamos hacer un mayor papel a la hora de estimular a la administración a favorecer la llegada de nuevos medicamentos, porque últimamente la administración tiene miedo de que el sistema no sea sostenible, y esto está haciendo que muchos medicamentos no estén llegando. Necesitamos hacer las cosas bien para que esos medicamentos puedan llegar, aunque se trate de tratamientos costosos, pero haciendo las cosas bien, son sostenibles.
¿Cómo ha afectado la pandemia de la COVID-19 a la SEHH?
RGS: La COVID-19 ha supuesto la movilización por el virus SARS-COV-2. La enfermedad y el virus han afectado muchísimo a toda la sociedad española y también a los pacientes con enfermedades hematológicas. Se trata de pacientes muchísimo más sensibles a este virus, y hemos perdido muchos por el camino. En la primera ola, la tercera parte de los pacientes con enfermedades hematológicas que se infectaron por el SARS-COV-2 fallecieron, y eso es algo durísimo que hay que lamentar. Posteriormente hemos mejorado mucho. Hay varias publicaciones, según las cuales han mejorado la asistencia a los pacientes y su tasa de mortalidad, y esto es gracias a muchísimos avances, entre otros, los que ha hecho la sociedad, y a la publicación de recomendaciones, el trabajo de comités, el desarrollo de trabajos específico en pacientes con este tipo de enfermedades. Pero desde luego hemos sufrido mucho la COVID-19 y hemos hecho muchísimas actividades para tratar de mejorar la situación.
¿En su opinión, qué áreas de mejora existen en el SNS?
RGS: Por nuestra parte, siempre estamos intentando mejorar nuestra especialidad y la atención a los pacientes en los servicios de hematología. Pero creo que hay dos áreas de mejora muy claras en el SNS. La primera es la precariedad en el empleo que sufren los especialistas. Creo que va siendo hora de que los profesionales sanitarios tengan un poco más de estabilidad laboral. Es algo que pedimos todos. Yo me veo rodeado cada vez más de antiguos residentes, ahora profesionales hematólogos, que están con contratos de uno, tres o seis meses. Necesitamos que, de una vez, el sistema sanitario público atienda la demanda de contratos estables, porque es justa.
La segunda área de mejora que me gustaría destacar, es la necesidad de dar entrada a profesionales que no son médicos en los hospitales. Esto lo hemos visto mucho con la pandemia por la COVID, donde nos han ayudado muchísimo otros profesionales que no son médicos, como data managers, coordinadores de estudios, farmacéuticos, estadísticos, economistas, biólogos, bioquímicos, etc. Han ayudado mucho, ya sea en los laboratorios, en los sistemas de mantenimiento, o en los sistemas de investigación, sobre todo en investigación clínica. El problema es que estos profesionales no están muy reconocidos por el SNS y es dificilísimo meterles en el sistema. Creo que deberíamos tener una carrera asociada a la investigación en nuestro país, donde todos estos profesionales puedan ayudarnos de una forma real, y donde ellos tengan también un reconocimiento adecuado a su labor profesional.
La SEHH intenta ayudar a la administración pública a que los medicamentos huérfanos, y en general todos los medicamentos innovadores, sean accesibles a los pacientes
Dr. José María Antón García – Humanización e innovación terapéutica en Enfermedades Raras
¿Cuál es su visión sobre la humanización de la atención sanitaria?
JMA: Yo entiendo la humanización en un sentido clásico, como lo hacía Marañón, el de la vocación de atención y de entrega a su paciente que tiene cualquier profesional de servicio. Trasladando esa definición a los tiempos modernos, creo que la humanización se debe orientar a una organización de los servicios enfocada alrededor del paciente, es decir, que convierta al paciente en el centro de los servicios. Pero la humanización también conlleva otro aspecto: cuidar a los profesionales y a las personas que cuidan al paciente. Porque cuando las personas que cuidan se encuentran en condiciones favorables, pueden realizar su trabajo con dedicación y entrega a los pacientes. Esto último es, en definitiva y en última instancia, la humanización.
¿Es diferente la humanización en el caso de las enfermedades raras?
JMA: No es diferente pero sí es más intensa, porque los pacientes a los que se diagnostica una enfermedad rara y sus familiares enfrentan un reto mayor, comparado con un paciente al que se le diagnostica una enfermedad más frecuente.
En el caso de las enfermedades poco frecuentes, el diagnóstico es muy difícil y puede tardar a veces muchos años. En este sentido, los periplos, las angustias y los caminos por los que pasan los pacientes son muchas veces complejos. Por ello, la organización del sistema en base a las necesidades del paciente debe ser incluso más intensa. A estos pacientes muchas veces la ciencia no les puede ofrecer una solución, ya sea porque no la hay todavía o porque es difícil, por lo que es aquí donde el sistema debe hacer un esfuerzo mayor en todos los aspectos de humanización, de cuidado, de atención al paciente y a sus familiares. La propia naturaleza de la baja frecuencia de los procesos hace mucho más difícil que los cuidados a pacientes con enfermedades poco frecuentes se puedan producir con la calidad, el nivel, o la insistencia que se requeriría, y por tanto el aspecto de humanización es el que puede y debe compensar las carencias que pueden darse en los aspectos técnicos, de investigación, o de tratamiento. 
¿Cómo ha sido su experiencia como Viceconsejero de Humanización Sanitaria de la Comunidad de Madrid?
JMA: Mi etapa de Viceconsejero ha venido muy marcada por el COVID-19. Lamentablemente, a los pocos meses de tomar posesión, el COVID vino a trastocar todos los planes que se tenían previstos. En la Comunidad de Madrid, por un lado, había un plan de humanización en donde algunas partes contemplaban acciones específicas en relación a las enfermedades poco frecuentes. Por otro lado, a través de la escuela madrileña de pacientes, se pusieron en marcha algunas iniciativas enfocadas a estas enfermedades. A pesar de las grandes dificultades de la pandemia, la consejería logró no dejar a un lado la atención a pacientes y familiares aquejados de enfermedades poco frecuentes, manteniendo líneas de información y de apoyo. Hacerlo fue muy difícil, porque todos los recursos de la consejería desde el mes de marzo hasta el verano del año pasado, tenían que dedicarse a combatir el COVID. Fueron meses tremendos, porque además el COVID también afectaba a pacientes con enfermedades poco frecuentes, los cuales tienen dificultades añadidas. Desde la red de humanización se trabajó para ayudar a los pacientes cuando se daba esa doble condición de enfermedad poco frecuente y COVID, y poder buscarles la atención especial que requerían.
A pesar de las grandes dificultades de la pandemia, la consejería logró no dejar a un lado la atención a pacientes y familiares aquejados de enfermedades poco frecuentes, manteniendo líneas de información y de apoyo.
¿Cómo debemos enfrentar el reto del acceso a la innovación?
JMA: En nuestra sociedad tenemos una joya de la corona: el SNS, que nos protege y nos cuida a todos, aunque esté dividido en 17 Comunidades Autónomas que lo gestionan. Y precisamente uno de los retos más duros a los que nos enfrentamos en el SNS es el del acceso a la innovación. Estamos asistiendo a una explosión de tratamientos muy innovadores con una capacidad altamente resolutiva pero que, evidentemente, tienen un coste muy alto.
Para que el acceso a la innovación terapéutica sea sostenible, es necesario diseñar buenas políticas de prevención y de salud pública. Por ejemplo, en el mundo de la cardiología, la innovación permite que seamos capaces de curar y de dar asistencia correcta a enfermedades que hace una década era impensable poder tratar así. Pero si no somos capaces de hacer una política de prevención cardiovascular, va a ser muy difícil sostener esta asistencia. Por lo tanto, la prevención es una de las claves.
La otra clave es hacer investigación y apoyarla para que el sistema pueda beneficiarse. Por ejemplo, uno de los proyectos que se puso en marcha en nuestra etapa fue la compra pública de innovación a través de estrategias en las que la Administración invierte en ella, como son los proyectos conjuntos o joint ventures con empresas que pueden probar la innovación, apoyadas por la Administración. Cuando se consolida, esto tiene un retorno para la administración.
Hay que ser imaginativos para diseñar, por un lado, estrategias de prevención para reducir el porcentaje de personas que necesitan asistencia sanitaria y, por otro lado, mecanismos para que la innovación pueda llegar a todo el mundo.
¿Podría hablarnos un poco de la estrategia «Cuidar al cuidador»?
JMA: “Cuidar al cuidador” es uno de los ejes claves del Plan de Humanización 2021-2023. Es de sentido común: si una persona en un puesto de trabajo tiene incertidumbres laborales, no podrá trabajar en las mejores condiciones, como es el caso de los interinos del SNS. Este es un problema que hay que resolver. Uno tiene que sentirse seguro en su puesto de trabajo, sentirse reconocido, apreciado por su empresa o empleador para poder realizar su trabajo en circunstancias óptimas.
A pesar de que los profesionales sanitarios no hayan estado especialmente bien cuidados, la propia naturaleza de su trabajo, la vinculación con los pacientes y el juramento hipocrático han hecho que actúen con la humanidad que se le supone a todo profesional sanitario. No obstante, cuando se está gestionando un sistema de salud, hay que trabajar para que las condiciones laborales sean mejores, y apoyar actividades y proyectos enfocados a la humanización. Por ejemplo, si un grupo de profesionales quiere poner en marcha un proyecto para humanizar el área de urgencias, hay que apoyarlo. Por ello se crearon en cada hospital unas personas de referencia, para poder apoyar expresamente los proyectos de humanización.
Una vez que se ha demostrado que un proyecto es una buena iniciativa, hay que contarlo para que en otros sitios puedan seguir su ejemplo. Es importante compartir esas ideas de proyectos de humanización, y todos ellos salen adelante y salen mucho mejor si cuidamos a nuestros profesionales. Aparte de una obligación ética de la Administración, es mucho mejor tanto para ella, como para los pacientes.
¿Cómo se debería contemplar la humanización en los planes formativos?
JMA: Sería bueno que desde el principio de la formación de un médico se incluyeran los aspectos humanísticos. Es importante que un médico no pierda de vista esa perspectiva a lo largo de todo lo que se tiene que estudiar en la carrera de medicina y después en el MIR, donde se estudian muchos datos, anatomía, biología, fisiología, etc. Quizás habría que profundizar la parte de humanidades en el currículum de medicina, porque, aunque en la propia naturaleza de las personas que apuestan por dedicar su vida a cuidar a los demás existe un fondo bueno, hay que cultivarlo, profundizar en ello, darle herramientas. Desde la propia facultad de medicina se podrían incluir aspectos de humanización y profundizar en ellos.
Me gustaría concluir con una reflexión que puede parecer cursi, pero en la que creo firmemente. Yo creo que generalmente los seres humanos nos sentimos bien cuando cuidamos de los demás, cuando hacemos el bien. Los médicos somos afortunados, porque, cuando estamos con pacientes, hacemos una actividad profesional que nos permite hacer el bien, y esto tiene un retorno positivo muy grande que no debemos olvidar. Creo que esto se debe enseñar en la carrera, y que debemos procurar que no se nos olvide a lo largo de todo el ejercicio profesional.
Mercedes Isern – Enfermedad de Andrade: la voz del paciente
de la Asociación Balear de la Enfermedad de Andrade (ABEA)
¿Podría explicarnos brevemente qué es la enfermedad de Andrade?
MI: Esta enfermedad es llamada así por un doctor portugués: Mario Corino de Andrade. También es llamada Amiloidosis hereditaria por TTR, que son las siglas de una proteína que produce nuestro hígado, llamada transtiretina. Esta proteína se encarga de transportar sustancias que tenemos en la sangre. La mutación genética que nosotros tenemos hace que esta proteína cambie de forma y, a la hora de volver a reagruparse para ejecutar su función, lo hace mal, creando así una especie de gel llamado amiloide que se va depositando en nuestros órganos y nervios, destruyéndolos. Esa es la manera más simplificada en que creo que se puede entender la enfermedad.
Andrade es una enfermedad hereditaria y multisistémica. ¿Qué significa esto? Hereditaria porque se pasa de padres a hijos, y multisistémica porque tiene muchísimos y variados síntomas. Algunos de ellos están relacionados con nervios periféricos, que son nuestra función motora, en los brazos y piernas: tenemos dolores, hormigueo, calambres, y pérdida de sensibilidad a la temperatura. Otros síntomas están relacionados con el corazón, incluyendo aumento de la fatiga, mareos, dificultad para respirar, palpitaciones, y también podemos sufrir de infecciones urinarias, vómitos, diarreas, estreñimiento, disfunción sexual, pérdida de peso, dolores de cabeza, convulsiones, disfunción renal, glaucoma, pérdidas de visión, y desprendimiento de la retina. Porque esta enfermedad también ataca el cerebro y a la vista. De hecho, muchas personas con trasplante hepático pierden la visión o padecen de demencia precoz.
Se trata de una enfermedad progresiva, degenerativa y mortal. A fecha de hoy no existe cura, y la esperanza de vida sin el tratamiento es de 8 a 10 años desde la aparición de los primeros síntomas.
¿Puede describir brevemente las funciones de la ABEA?
MI: Lo que pretende la asociación es divulgar el conocimiento de la enfermedad de Andrade de la mejor manera que sabemos. Tenemos un teléfono de contacto habilitado de lunes a viernes, una página web (www.andradebalear.es) con mucha información actualizada constantemente y constatada con los médicos, porque es importante la veracidad de lo que se busca en redes. También intentamos actualizarnos intentando estar presentes en varias plataformas de redes que hoy en día están presentes en nuestras vidas.
Mencionar que formamos parte como miembros adjuntos, junto a otros países europeos de la Alianza Europea de Amiloidosis hereditaria por TTR. También formamos parte de los socios de la Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER), apoyando su trabajo y aprendiendo de ellos.
Lo que queremos es dar soporte y acompañamiento e información a todos los socios que lo necesiten. Hemos proporcionado sesiones online de terapia ocupacional, como por ejemplo entrenamiento funcional adaptado a cada socio, llevado a cabo con una terapeuta ocupacional especializada en esta enfermedad. También informamos trimestralmente, a través de un newsletter, a nuestros seguidores, y mantenemos reuniones con diferentes ámbitos (facultativos médicos, políticos, laboratorios, etc.) que son precisas para ir avanzando.
Somos conscientes de que tenemos necesidades no cubiertas, y por ello nos marcamos nuevos objetivos a cumplir, nuevos retos que beneficien a nuestras familias y a nuestros cuidadores. Seguiremos trabajando para que se siga investigando sobre esta enfermedad y así poder llegar a sentir un poco de esperanza en el futuro, tener una mejor calidad de vida y, en un tiempo, erradicarla, que todo quede en un mal sueño, en malos momentos que hay que superar, no olvidando nunca a los que dejaron de caminar con nosotros. Así que en la asociación estamos trabajando por ello, para nuestro bienestar común.
En España somos el quinto foco de la enfermedad a nivel mundial. Primero está Portugal después Brasil, Japón y Suecia. En nuestro país tenemos dos focos importantes: uno está en Valverde del Camino (Huelva), y el otro está en las Islas Baleares, con Mallorca como punto de incidencia. Dicho esto, la asociación se centró solamente en las Islas Baleares como zona endémica, pero en seguida nos dimos cuenta de que personas afectadas por toda España necesitaban de nuestra ayuda.
En España somos el quinto foco de la enfermedad a nivel mundial, tras Portugal, Brasil, Japón y Suecia
¿Qué tan importante es el diagnóstico precoz?
MI: El diagnóstico precoz es vital para nuestra calidad de vida. Al tratarse de una enfermedad rara, pueden pasar años para diagnosticar Andrade, como pasa con otras enfermedades raras (EERR).
Un diagnóstico es clave y muchas veces puede ser erróneo, puesto que los síntomas varían de una persona a otra, y pueden ser similares a otras dolencias. Por ejemplo, se ha dado el caso de que un paciente con Andrade sea diagnosticado de Parkinson, porque los síntomas de estas enfermedades son parecidos.
El diagnóstico se realiza con una simple analítica de sangre. Si sale positiva se hace una biopsia y un estudio del tejido para detectar la presencia del amiloide en nuestro cuerpo. A continuación, los facultativos correspondientes valorarán y deliberarán otras pruebas y análisis para ver el impacto que ha tenido este amiloide en nuestro cuerpo.
Es vital el diagnóstico para erradicar la enfermedad de cero y es muy importante saber que, desde ABEA, y a través de la Seguridad Social, se puede llegar a conseguir ahora tener bebés sanos. Esto es muy importante que se sepa.
¿Cuál es el tratamiento para la enfermedad de Andrade?
MI: Hasta ahora el tratamiento de la enfermedad de Andrade era un trasplante hepático, pero con el tiempo se ha podido saber que no es una cura definitiva, que la enfermedad avanza a pesar del tratamiento. En la actualidad contamos con otros tratamientos, con otros fármacos que permiten estabilizar la enfermedad y frenar su progresión, como los bloqueadores y estabilizadores, pero no son 100% efectivos y no curan. Es crucial seguir luchando para fomentar el estudio de nuevos fármacos para la detención de la progresión de nuestra enfermedad para, en un futuro, poder disponer de ellos.
Actualmente estamos muy contentos por una buena noticia sobre un ensayo clínico que consiste en la inyección de editores genéticos llamados CRISPR
Actualmente estamos muy contentos por una buena noticia sobre un ensayo clínico que consiste en la inyección de editores genéticos llamados CRISPR, que es una nueva técnica de edición genética. Yo no sé explicarlo bien porque se trata de algo muy novedoso, que está aún en fase de experimentación. Eso nos hace creer que sí que se está investigando y trabajando hoy en día por la Amiloidosis hereditaria por TTR.
No debemos olvidar que, aunque hoy contamos con fármacos estabilizadores y bloqueadores, de momento esta enfermedad no tiene cura y que conlleva graves problemas para los pacientes.
¿Qué experiencia tienen con el acceso a la innovación terapéutica?
MI: El acceso a la innovación terapéutica ha tenido barreras muy grandes a tener en cuenta. Lo que no se puede permitir es que, en España, una Comunidad Autónoma pueda tener un fármaco y otra comunidad no lo pueda tener. Nosotros, siendo Illes Balears el quinto foco mundial, hemos tardado quizás dos años más que Cataluña o Castilla y León en recibir un medicamento a través de la Seguridad Social. Eso es algo que no se puede tolerar. No puede haber este tipo de barreras entre nuestras Comunidades Autónomas, porque todos somos uno, y la lucha es la misma. ¿Por qué tiene que haber diferencias? Imaginad la frustración de saber que un medicamento está aprobado en España y, mientras, el tiempo de gestionar la documentación pertinente en cada Comunidad (¡que es muchísimo!), hace que un paciente muera aquí otro se salve allá… Todo lo marca el tiempo… Y las malas gestiones. “Barreras cero”, esa es mi opinión radical.
En su opinión, ¿se presta suficiente atención a las EERR en España?
MI: La respuesta es no. No se presta la atención suficiente, en general, a las EERR. En el caso de la Amiloidosis por TTR, actualmente no hay cura, y es importante seguir apostando por la ciencia. Se requiere de más investigación, porque aún queda el gran reto de encontrar una cura para nuestra enfermedad.
Además, se precisa de más empatía y más atención para los que están sobreviviendo con una calidad de vida muy mala, para paliar su sufrimiento de la mejor manera posible. A nivel de la sociedad, es necesario leer más, entender más las EERR en general, investigar y empatizar con quienes la sufren.
Deberíamos pensar “¿y si en nuestra familia se diagnosticara un miembro con una enfermedad rara?”, “¿y si te levantas una mañana y decides ir a tu médico porque llevas un tiempo que te estás encontrando mal y te diagnostican una enfermedad rara?”. Pues espero que eso no le pase a nadie, y menos que se trate de una enfermedad hereditaria. Desgraciadamente, cuando esto ocurre es cuando uno reflexiona y se detiene a escuchar al que te está contando que se encuentra mal por ello.
¿Cuál ha sido el impacto de la pandemia por COVID-19?
MI: La COVID-19 nos ha arrancado uno o dos años de vida a todo el mundo. Para entender lo que nos arrebató, imagina por un minuto que eres un enfermo que depende de un cuidador, de un familiar, de tu médico, y de un fisioterapeuta, y que te has quedado solo, frustrado e impotente, completamente solo. ¿Cuántos efectos secundarios han tenido las personas durante la COVID-19? Pues multipliquemos este impacto por mil en el caso de un enfermo que vive en soledad y necesita de ti, y de mí.
Las cosas buenas que podemos decir de la COVID-19 son muy pocas. Pero es la historia que nos ha tocado vivir. Unos tuvieron que vivir la guerra, otros el hambre, y a nosotros nos ha tocado vivir esta crisis humanitaria. El humano se reinventa y debemos aprender de todo ello, porque se trata de una lección, de un gran libro del que nos quedan muchas páginas por leer, y que puede que nosotros no leamos el final.
Hemos tenido que adaptarnos corriendo a zancadas grandes y con tropezones con la nueva tecnología. Yo prácticamente no me llevo muy bien con las redes y la tecnología, y nos hemos visto obligadas a hacerlo para poder llevar a nuestros socios la nueva forma de encontrarnos, de manera virtual. Hemos hecho cafés virtuales, gimnasia online adaptada y personalizada a cada uno de nosotros, hemos podido realizar webinars y jornadas de Amiloidosis con mucho éxito. Esto ha sido algo bueno, porque es fácil, cómodo y sencillo y ha sido muy gratificante aprender juntos.
Para cerrar, ¿hay alguna otra cosa que le gustaría mencionar?
MI: El equipo de ABEA es grande, es un equipo maravilloso que lucha todos los días por esta causa. Todos los logros que hemos conseguido han sido gracias al esfuerzo y dedicación de todas y cada una de las personas que lo componen. Pero nos gustaría hacer un reconocimiento especial a Catilena Babiloni, una “ratita de biblioteca”, una gran persona que nos ayuda a que todo sea más fácil para todos. Lo hace altruistamente, y es la ficha reina, la que lleva todo el camino recorrido, y lo hace con todo su corazón sin pedir nada a cambio. Nosotros no hacemos más que seguirla. Está haciendo un gran esfuerzo y un gran trabajo, dedicando mucho tiempo de su vida personal, con todo su corazón y conocimientos, y es una suerte tenerla y conocerla. Desde ABEA, agradecemos su entrega y dedicación.
Samuel Ignacio Pascual y Mencía de Lemus – Terapias avanzadas y Atrofia Muscular Espinal: la visión de los expertos
Mencía de Lemus – Presidenta de la Fundación Nacional de Atrofia Muscular Espinal de España (FundAME)¿Podrían comentarnos brevemente cuál es la función principal que realizan en su trabajo?SP: En el Hospital de la Paz nos encargamos del diagnóstico, el estudio y el tratamiento de enfermedades raras (EERR) en el ámbito neurológico.
ML: El objetivo principal de nuestra fundación es que las personas afectadas por AME en España, tengan acceso a todas las opciones terapéuticas que, de acuerdo con el médico experto que les trata, pueda suponer una mejora en el curso de su enfermedad.
¿Qué es la atrofia muscular espinal?
SP: La atrofia muscular espinal (AME) es una enfermedad degenerativa de las neuronas de la médula espinal que realizan el movimiento de todos los músculos del cuerpo. Es una enfermedad genética, que afecta de manera progresiva y relativamente variable. Hay algunos casos en los que la enfermedad avanza muy rápido y es muy degenerativa, lo que llamamos el Tipo 1, y otros casos bastante más leves, que se manifiestan a lo largo de la vida, incluso de la vida adulta, en los que la degeneración es más lenta.
¿Cuáles son los retos para mejorar el acceso al mercado de las terapias avanzadas?
ML: Para que la comunidad de pacientes pueda realmente beneficiarse de todos los avances científicos que están teniendo lugar en el ámbito de la AME, es necesario que el sistema se adapte a esta nueva situación, y que la adaptación sea de una manera muy centrada en el paciente como eje sobre el que giren todas las decisiones que se tomen. El giro debería basarse, fundamentalmente, en dos aspectos:
- La sostenibilidad del Sistema Sanitario. La llegada de terapias avanzadas debe traer con ella un nuevo sistema para abordar su coste, y poder con ello asegurar el acceso a todos los pacientes.
- La sostenibilidad de la innovación. Hay que apoyar y proteger la innovación para asegurar la continuidad de la misma, que para nosotros es tan importante.
El cuidado del sistema y el apoyo a la innovación repercuten al final en el acceso de los pacientes a todos estos avances terapéuticos. De otro modo, nada tendría sentido.
SP: En el momento en el que estamos convencidos de que existe una terapia que cambia la historia natural de la enfermedad, los médicos nos sentimos obligados a utilizar la terapia y solicitar por todos los medios que nos la autoricen. Efectivamente, un tema fundamental es la sostenibilidad del sistema, pero ésta se basa no solamente en la contención de los costes, sino también en ajustar la aprobación de las terapias a aquellas que efectivamente han demostrado ser eficaces. Son dos factores importantes. Como es natural, desde la administración se hace mucho hincapié en los costes, y creo que nosotros tenemos que hacer más hincapié en la demostración de la eficacia de la terapia.
¿Cómo se puede alcanzar la equidad en el acceso a las terapias avanzadas?
SP: Es muy importante garantizar la equidad en todo el territorio nacional, es decir, poder administrar una terapia que sea eficaz independientemente de dónde venga el paciente. Hay que asegurar la mejora en el conjunto de pacientes y no solo en aquellos donde aparentemente hay una mayor eficacia del tratamiento. Por ejemplo, para un paciente que tiene una gran discapacidad, un tratamiento que le permita estabilizarse o mejorar ligeramente puede ser algo fundamental en su vida. Probablemente la ganancia en calidad de vida de este paciente sea mayor a la que obtiene un paciente menos afectado y cuyo grado de autonomía cambia relativamente poco con el mismo tratamiento.
ML: No se pueden establecer grupos prioritarios de pacientes a tratar por el hecho de que haya pacientes que vayan a tener una respuesta más dramática que otras. Es decir, una terapia siempre le supone al paciente un beneficio individual. Si el tratamiento hace que un bebé presintomático no solamente sobreviva, sino que incluso pueda caminar, es algo fantástico, positivo, y todos lo queremos. Sin embargo, eso no le quita ni un ápice al beneficio que le supone a un adulto la estabilización de una enfermedad degenerativa, que le va a ayudar a seguir teniendo autonomía.
¿Cuál es su opinión acerca de la redefinición de los nuevos informes de Posicionamiento Terapéutico (IPTs)?
ML: En relación con los nuevos IPTs y el nuevo procedimiento que se va a empezar a implementar ahora, aún no tenemos experiencia sobre lo que va a pasar. En él se concede un rol a los pacientes, aunque éste sigue siendo de tipo consultivo, sin capacidad de decisión. Es decir, los pacientes podemos comentar un borrador ya aprobado y circulado, pero seguimos teniendo un rol pequeño, al igual que el peso concedido a los expertos clínicos que no ha aumentado significativamente. Habrá que darle el beneficio de la duda para ver como rueda.
En cuanto a su aplicación para las EERR, tenemos que tener en cuenta que muchas veces los expertos en estas enfermedades no se pueden distribuir por Comunidades Autónomas (CCAA). Hay sólo un núcleo de expertos a nivel nacional y un puñado de expertos a nivel internacional, y es a éstos a los que hay que darles la posibilidad de informar de todos los procesos, con independencia de la CCAA en la que ejerzan su profesión.
SP: Yo creo que la nueva normativa añade varios elementos. Primero, transmite claramente la necesidad de asegurar la equidad interterritorial, que previamente, probablemente no estaba asegurada. Segundo, parece que cuenta con la opinión de todos los organismos o departamentos que puedan formar parte de las decisiones, aunque no se diga explícitamente. Tercero, el hecho de que el plan se revise, se ajuste de nuevo o se actualice mensualmente, es una de las finalidades que teníamos nosotros. Y es que las evidencias científicas van cambiando muy rápidamente, y lo aprobado en un determinado momento puede quedarse corto al cabo de un año. Por lo tanto, nos parece importante y positivo la posibilidad de ir realizando ajustes y actualizaciones.
Estoy de acuerdo en el modo de funcionamiento de nuestro país, con tantas CCAA, y en que cada una de ellas pueda consultar, y lo deseable es que lo hagan. Pero, efectivamente, tal vez no hay tantos expertos en todas las CCAA. En ese sentido, las evidencias científicas son bastante más internacionales.
Vemos también con una cierta preocupación el hecho de que, a la hora de elaborar el informe, unas veces participen unas CCAA y, en otras ocasiones otras. Además, da la impresión de que el peso fundamental en estos IPTs -y tal vez es una impresión mía- es lo económico.
¿Qué aportaciones tiene el nuevo modelo de IPTs?
SP: Yo creo que hay elementos muy positivos en este nuevo modelo, además de los que he mencionado antes. Por ejemplo, el hecho de que cada una de las partes en la cadena de elaboración del IPT tiene un tiempo definido y corto. Eso es fantástico porque permitirá, si funciona bien, llegar a acuerdos muy claros y que además puedan variar muy pronto en el tiempo. En general, somos un país de unas buenas legislaciones, el problema es que luego no las solemos cumplir. Así es que, si esto lo cumplimos, sería fantástico.
ML: Soy de la misma opinión que el Dr. Pascual: si logramos acortar los plazos y tener sobre todo ciertas certezas sobre los tiempos que estamos manejando, el nuevo modelo va a suponer un impacto positivo. Sin embrago, al no tener todavía experiencia con el nuevo sistema, todo es un poco especulación. Tengo el temor de que, al ser un nuevo sistema tan democrático en el sentido de que se trate de englobar a las diferentes CCAA, las EERR puedan verse no beneficiadas dadas sus particularidades. Sabemos que los ensayos clínicos suelen ser muy pequeños, con una muestra que solo representa relativamente lo que hay en el mundo, en un periodo limitado en el tiempo, para que el que luego hay que hacer extrapolaciones y aplicaciones en el mundo real. Hace falta un conocimiento muy superior sobre la evolución de la enfermedad y las necesidades no cubiertas en el mundo real. Vamos a tener que ser capaces de integrar todo ese conocimiento adecuadamente con este sistema tan democrático y que engloba a tantas instancias. Ojalá que esto sea posible.
¿Qué áreas de mejora son prioritarias en la atención a los pacientes con AME?
SP: Una de las cosas positivas en el nuevo proyecto es la priorización en función de una matriz de diferentes parámetros. ¿En qué medida cambia la enfermedad? ¿En qué medida ha cambiado la discapacidad? ¿En qué medida mejoran o no las alternativas terapéuticas?
Todo esto puede cambiar en seis meses. Es fundamental, en ese sentido, establecer un sistema de priorización para intentar modificar, lo más rápidamente posible, en función de que haya nuevas evidencias. Esta es una enfermedad donde los parámetros mencionados pueden cambiar mucho en poco tiempo.
ML: Tendría dos peticiones: la primera es facilitar a los médicos tratantes el tiempo para poder conocer mejor la enfermedad y las mejores prácticas a nivel internacional que se van desarrollando. Esta es una enfermedad que no tenía tratamiento antes, y ahora existen opciones de tratamiento. Evolucionan los pacientes, evolucionan los cuidados, evolucionan las decisiones que hay que tomar. La experiencia que tenemos, por lo general, es que nuestros médicos tienen una vocación y una dedicación absoluta, pero una falta también de tiempo para poder dedicar al estudio de la enfermedad. Esa sería mi primera petición.
La segunda petición sería incorporar la perspectiva de los pacientes en la recogida de datos que se hace para la enfermedad, que sirve para la evaluación de la enfermedad, para el acceso a los tratamientos, y para incrementar el conocimiento de la enfermedad. Es decir que, por ejemplo, los ensayos clínicos que se están haciendo para las nuevas terapias para la AME, tengan en cuenta los aspectos que son más relevantes para el paciente sobre su enfermedad. Lo que necesitan demostrar los ensayos es que el balance de riesgo-beneficio es positivo. Sin embargo, esto no es suficiente para dar a los médicos tratantes de los pacientes suficiente información para conocer cuál de las opciones terapéuticas es más beneficiosa para un paciente concreto, en un momento concreto. Por ello también necesitamos que las autoridades sanitarias nos ayuden a recoger la experiencia del paciente en el mundo real, de manera que, si hoy no es posible, en el medio plazo haya información suficiente para que los médicos tratantes puedan ir derivando a sus pacientes, en función de su situación, hacia una terapia u otra, con el conocimiento de que sea la más beneficiosa para ese paciente en ese momento.
Josep Torrent-Farnell – Terapias avanzadas y Enfermedades Raras: retos y oportunidades
¿Cuál es su visión sobre las terapias avanzadas?
JTF: La interacción entre enfermedades poco frecuentes, minoritarias y terapias avanzadas es parte del sistema. Es decir, las enfermedades raras (EERR), poco frecuentes, de base genética, son las que se pueden beneficiar, en principio, de todos los abordajes que aportan las terapias avanzadas. Estas incluyen tres categorías de medicamentos: las terapias génicas, las terapias tisulares y las terapias celulares. Por lo tanto, esto ha sido una revolución biológica que afecta a las enfermedades minoritarias de base genética, pero que también abre la puerta para muchos abordajes de ámbito genético de enfermedades mucho más comunes.
¿Cómo es el panorama de la investigación en medicamentos huérfanos (MMHH) en España?
JTF: La investigación y el desarrollo de medicamentos, no solo de MMHH sino también de medicamentos convencionales, han cambiado muchísimo en el lapso de estos últimos 20 años. Por lo tanto, la investigación es una figura evolutiva, que incorpora todos los avances científicos. Aquí quiero recordar que los avances genómicos y genéticos en el campo de las enfermedades minoritarias, también inciden de una forma directa en las enfermedades más convencionales o más comunes. No son sólo patrimonio de las enfermedades poco frecuentes.
Por lo tanto, lo que era una foto en blanco y negro en el año 2000 o antes, veinte años después es una foto en color. Hay iniciativas a nivel internacional, promovidas por la Agencia Europea del Medicamento, la Comisión Europea con la FDA, como el programa IRDiRC (International Rare Diseases Research Consortium), pero también las hay a nivel nacional. En nuestro país se ha hecho un avance enorme, desde disponer estos 20 años de la Agencia Española del Medicamento, que ha sido una entidad reguladora desde su creación, hasta crear una plataforma que ha impulsado la investigación, como es el CIBER del Instituto de Salud Carlos.
Se trata de la red más grande en investigación médica en el ámbito de las enfermedades genéticas y es una piedra angular del sistema, con investigación traslacional, que conecta la básica con la clínica, en la que participan más de 60 grupos de investigación prebásica o básica y más de 20 grupos de investigación clínica.
Creo que en nuestro país la investigación en terapias avanzadas en EERR ha sido muy positiva desde el CIBER y desde otros grupos de investigación, en hospitales y centros públicos. De hecho, de las más de 2000 designaciones de MMHH, casi 40 han sido obtenidas por grupos de investigadores o empresas españolas. De estas hay más de 15 grupos promovidos por el CIBER. Por tanto, estamos en un entorno positivo, in crescendo, de mucho más conocimiento, que aporta valor añadido y que cuenta, además, con la participación activa de pacientes en estos proyectos, de pacientes expertos y también de las autoridades reguladoras y profesionales. Es decir, es una foto muy positiva, dinámica, y que mira al futuro.
¿Qué elementos son clave para que el acceso a las terapias avanzadas sea más rápido y equitativo?
JTF: Hay un dilema, no solo en nuestro país, sino en todo el conjunto de los países de la UE: distinguir entre la investigación y el desarrollo de las terapias y la relación de beneficio-riesgo, que hará que finalmente entren en el Sistema de Salud. El debate es: ¿deberían entrar en el sistema de salud de los 27 países de la UE todos los medicamentos que están aprobados por la Agencia Europea como MMHH? Actualmente no hay un acceso igualitario entre países, y también dentro de muchos países puede haber desigualdades. Por ejemplo, en Suecia, en Bélgica, en España, en Italia, y en otros países en los que las regiones tienen capacidad jurídica, de financiación, gestión, y priorización de los sistemas regionales de salud.
Se trata de un debate de acceso que no es fácil, integra muchos niveles de administración desde la Agencia Europea, la Agencia Española, y el Ministerio de Sanidad hasta las Comunidades Autónomas, que son las responsables de la gestión de la prestación de servicios sanitarios en nuestro país, incluida la prestación de los análisis genéticos y de los abordajes terapéuticos. A su vez, los hospitales desean el acceso y participan en la compra y el stock de medicamentos. Y en última instancia, está la voz de los pacientes, mirando, siguiendo, preguntando y de alguna manera empujando más transparencia en todas estas decisiones.
¿Qué opinión le merece el plan de consolidación de los IPT en el SNS?
JTF: El IPT es el informe de posicionamiento terapéutico sobre una terapia que ha sido autorizada por la Agencia Europea, y que después se incorpora en cada uno de los países de la UE. El IPT evalúa toda la información sobre un medicamento nuevo, en el contexto de las terapias ya disponibles en España para manejar la enfermedad y de la necesidad que existe en nuestro país. Se trata de un resumen de los beneficios que el medicamento aporta directamente al paciente y de los riesgos que pueda tener. Es un modelo que se usa desde 2013 para consensuar la opinión de los especialistas.
En estos años hemos aprendido que, además de la parte clínica, es importante que el IPT incluya el valor económico de cada una de las intervenciones y su relación con el valor clínico, para facilitar el acceso. Esta parte de información económica no figuraba hasta ahora de una forma explícita en el IPT. Ahora el IPT deberá tener esta parte de evaluación beneficio-riesgo, con todos los factores de coste oportunidad, de umbrales económicos, de análisis de impacto económico, o de medidas de contención que ayuden a la sostenibilidad del sistema sanitario, y también a la equidad en el acceso. Todo esto exige esta nueva figura de IPT, al igual que exige el registro de los datos en la red de evaluación de medicamentos (REvalMed), el registro que permitirá a las administraciones valorar la respuesta de un paciente cuando es tratado con una intervención terapéutica de alto riesgo o de alto impacto sanitario. De esta manera, en el futuro, si los pacientes responden bien a estas terapias (que pueden ser terapias curativas, como las terapias avanzadas) habrá un consenso para asumir los costes de esta intervención y financiarla. También habrá casos de pacientes que no responden a algunas de estas intervenciones y se pueden entonces realizar acuerdos de riesgo compartido entre las agencias financiadoras y las compañías farmacéuticas, para contribuir a la sostenibilidad económica y a la equidad.
El acceso es un tema ligado a la evolución de los medicamentos, en el sentido de que cada vez tenemos nuevas indicaciones aprobadas por la EMA, o nuevos grupos terapéuticos, y conocemos más su perfil beneficio–riesgo. En el campo de las EERR, donde las enfermedades genéticas suponen prácticamente el 70% y donde más impactan es en la población pediátrica, es clave cuando tenemos datos que indican que una terapia autorizada en adultos se puede utilizar en niños también.
¿Nos puede hablar sobre la Plataforma Malalties Minoritàries?
JTF: Esta plataforma (www.malaltiesminoritaries.org) nace de un acuerdo entre nuestro grupo de la Universidad Autónoma de Barcelona y el Hospital de Sant Pau, coincidiendo entonces que era presidente del Comité de Medicamentos Huérfanos de la Agencia Europea del Medicamento. Esto nos permitía, junto con EURORDIS, hacer un dibujo para detectar las necesidades de los pacientes con enfermedades minoritarias. Una de las que divisamos inicialmente es que los pacientes en general, y también los ciudadanos, demandan cada vez más una formación para poder participar con voz y con voto en las decisiones relacionadas con el acceso a medicamentos huérfanos. Es decir, no desean ser observadores en los comités que toman decisiones, sino que los comités científicos se configuren contemplando sillas para los pacientes, de tal forma que, en igualdad de condiciones con los profesionales sanitarios, los pacientes tengan la capacidad de intervenir en positivo o en negativo frente a una decisión que les afecta. Esto podría ser a nivel de Comunidad Autónoma, de España, o de Europa.
El objetivo de la Plataforma Malalties Minoritàries, por lo tanto, conjuntamente con la EURORDIS, es ofrecer un espacio formativo que otorgue una caja de herramientas a los pacientes y a los ciudadanos, para poder hablar con los profesionales sanitarios, con la administración y con la propia industria sanitaria de igual a igual. Esto obliga también a los profesionales a esforzarse para explicar aspectos científicos de manera sencilla, para que el resto de compañeros que no son científicos los puedan entender.
¿Nos puede comentar sobre la EURORDIS Summer School?
JTF: EURORDIS Summer School es un curso de verano a nivel internacional, que se hace en Barcelona desde 2008, inicialmente en inglés. Hace 5 años, la Plataforma de Malalties Minoritàries del Instituto Catalán de la Salud, conjuntamente con la AEMPS y el CIBERER inició una adaptación del mismo curso en castellano (Summer School Spanish Edition: Evaluación, regulación y acceso a medicamentos), para ofertar un servicio más directo al conjunto de pacientes españoles e hispanoamericanos afectados por EERR, y compartir necesidades y experiencias entre pacientes en los dos continentes. Hay que recordar que hay patologías minoritarias con una frecuencia tan baja que los casos se pueden contar con los dedos de las manos. Estos casos son muy invisibles, muy difíciles de abordar, y es aquí donde estos cursos hacen presencia para que la foto sea cada vez más amplia y no solamente se visualicen todas las EERR que conocemos, sino todas las que están todavía pendientes de diagnóstico. Esta capacitación ofrece a los participantes la comprensión para poder participar activamente en comités de evaluación de proyectos de investigación, de comités de ética y de armonización farmacoterapéutica, entre otros. Está prevista su 6ª Edición para el próximo mes de junio 2022.
Recordemos, finalmente, que de las casi 40.000 condiciones médicas que conocemos, más de 8.000 son enfermedades en condiciones poco prevalentes o raras. Esto nos da la idea de que, aunque son muchas enfermedades que afectan a pocos pacientes, al final hay una variedad de 8.000 condiciones que afectan a todas las edades, a todos los órganos, a todos los sistemas, que no distinguen entre sexos, ni entre ricos y pobres, pues afectan a todos.
MIGUEL ÁNGEL CALLEJA HERNÁNDEZ – Outcomes-based reimbursement for genetherapies in practice: the experience of recently launched CAR-T cell therapies in major European countries
Jesper Jørgensen, Eve Hanna & Panos Kefalas (2020), Journal of Market Access & Health Policy, 8:1, 1715536, DOI: 10.1080/20016689.2020.171553
MIGUEL ÁNGEL CALLEJA HERNÁNDEZ
Jefe de Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Virgen de la Macarena
RESUMEN
El artículo realiza una revisión de los acuerdos innovadores que han permitido el acceso a las dos primeras CAR-T (Kymriah® y Yescarta®) en los cinco países mayores de la Unión Europea, con acuerdos individuales por paciente en Alemania, Italia y España, y acuerdos globales con recogida de datos poblacionales a largo plazo en Francia y Reino Unido. Los precios son muy uniformes entre todos los países. De este modo, los resultados en vida real se convierten en pieza fundamental para el precio final de los medicamentos.
Se observan pequeñas diferencias entre los acuerdos. Por ejemplo, dos momentos de pago separados 18 meses en el tiempo para España, tres momentos de pago para Italia, o ligeras diferencias en las variables de medida de la respuesta (supervivencia, respuesta completa, progresión de la enfermedad, efectos secundarios, entre otros).
Comentario
Se trata de un artículo muy riguroso y de metodología muy sistemática que desarrolla con profundidad el tema abordado. Nos encontramos ante un momento histórico en el que los acuerdos innovadores, en este caso de pago por resultados, se convierten en una herramienta realmente eficaz para facilitar el acceso a la innovación terapéutica, en este caso la terapia celular. Los autores la denominan terapia génica, seguramente por la manipulación genética que sufren las células de los pacientes tras la extracción, pero según la definición de la EMA, como finalmente reciben sus propias células modificadas, estamos ante los dos primeros casos de terapia celular.
Se trata de medicamentos que han mostrado una eficacia realmente mejor que las alternativas para patologías de muy mal pronóstico y que han requerido adaptación de las estructuras habituales de los hospitales, así como el trabajo colaborativo entre los Servicios de Farmacia, Hematología, Terapia Celular, Inmunología, entre otros.
El artículo demuestra que el pago por resultados realmente permite un acceso a terapias que aún tienen un cierto grado de incertidumbre clínica y económica
El artículo demuestra que el pago por resultados realmente permite un acceso a terapias que aún tienen un cierto grado de incertidumbre clínica y económica y, aunque el abordaje en los cinco países difiere ligeramente, la apuesta es unánime en todos ellos. Tras dos años de utilización, ya podemos conocer y cuantificar ese grado de incertidumbre, tras haber tratado a cientos de pacientes para poder concretar el beneficio clínico debido a la inversión económica.
Queda también de manifiesto la importancia de disponer de herramientas como Valtermed, para poder afrontar este tipo de retos a nivel nacional con un único registro, si bien sería necesaria la integración con las historias clínicas del nivel regional y local, así como un feed-back permanente de los resultados en salud registrados.
Este tipo de acuerdos se está instaurando de forma habitual, y ya en la primera terapia génica que tenemos en España (Luxturna®) se ha establecido un pago en 4 momentos, utilizando más de dos presupuestos anuales, que supera a la realidad que hemos tenido con la terapia celular con dos pagos, uno inicial y el segundo a los 18 meses.
MIGUEL ÁNGEL CASADO – New Models for the Evaluation of Specialized Medicinal Products: Beyond Conventional Health Technology Assessment and Pricing
Pani L, Becker K. New Models for the Evaluation of Specialized Medicinal Products: Beyond Conventional Health Technology Assessment and Pricing. Clin Drug Investig. 2021 Jun;41(6):529-537. doi: 10.1007/s40261-021-01041-6
MIGUEL ÁNGEL CASADO
Director de Pharmacoeconomics & Outcomes Research Iberia (PORIB)
RESUMEN
El trabajo presentado por Pani y Becker, en la revista Clinical Drug Investigation, en mayo de 20211 tiene como objetivos revisar la idoneidad de los modelos de evaluación de las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias para los medicamentos de terapia avanzada (MTA) y discutir sobre la evidencia que debería presentarse a los pagadores para conseguir un acceso al mercado de estos productos exitoso y rápido. Los MTA son definidos por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios como “medicamentos de uso humano basados en genes (terapia génica), células (terapia celular) o tejidos (ingeniería tisular) que incluyen productos de origen autólogo, alogénico o xenogénico. Constituyen nuevas estrategias terapéuticas y su desarrollo contribuirá a ofrecer oportunidades para algunas enfermedades que hasta el momento carecen de tratamientos eficaces”2.
¿Los MTA requieren enfoques de evaluación diferentes a otros medicamentos?
El proceso de evaluación de tecnologías sanitarias actual está fundamentalmente orientado a las “terapias tradicionales” (moléculas pequeñas y anticuerpos monoclonales), con criterios poco flexibles para la toma de decisiones. En el artículo se presentan las razones por las que el enfoque actual de evaluación de tecnologías sanitarias podría no ser apropiado para los MTA.
La disminución del tiempo de desarrollo y la autorización por vía acelerada de algunos MTA conllevan, en muchas ocasiones, a la disponibilidad de una evidencia con una calidad insuficiente (ensayos clínicos de un solo brazo, tamaños muestrales limitados, etc.) para demostrar la seguridad, efectividad, durabilidad de los resultados, eficiencia y valor de estos medicamentos, con importantes áreas de incertidumbre clínica y económica. En estas circunstancias, los reguladores realizan aprobaciones condicionadas o bajo situaciones especiales (dirigidas a poblaciones muy específicas, con valoración de criterios de utilización relevantes clínicamente, orientados a una duración de la respuesta establecida previamente, etc.). En algunos casos, la autorización, por parte de los reguladores, de innovaciones farmacéuticas que pueden ser administradas a poblaciones amplias, y que los pagadores no tienen capacidad de reembolsar en su totalidad, crea problemas de accesibilidad (en inglés, affordability) de estos productos.
En comparación con los medicamentos “tradicionales”, la mayoría de las agencias de evaluación de medicamentos no disponen de procedimientos válidos para la evaluación de los beneficios de los MTA, con costes de adquisición y utilización elevados (en algunos casos, aplicados en una sola vez al inicio del tratamiento) y con resultados en salud dilatados en el tiempo.
¿Qué posibles soluciones existen para una correcta evaluación de los MTA?
La elección del modelo de pago dependerá de diferentes factores, tales como la disposición del pagador para el manejo de la incertidumbre en la evaluación y su disponibilidad para realizar reevaluaciones de la evidencia y procesos de renegociación del precio del medicamento.
En el artículo se plantean varias aproximaciones para mejorar la evaluación de los MTA. La primera es la generación de evidencia continuada. Considerando que, en muchos casos, el valor de estos MTA solo se puede demostrar en horizontes temporales amplios y que la modelización de los beneficios de estos medicamentos en el futuro es habitualmente cuestionada, es necesario el desarrollo de nuevas estructuras de evaluación y la incorporación de aproximaciones diferentes a las actuales (por ejemplo, introduciendo la medición de variables relevantes para los pacientes, como la productividad o la calidad de vida). Una forma de obtención de evidencia a largo plazo y de evaluación de ahorros potenciales para la sociedad sería la utilización de estudios de efectividad comparativa, a partir de evidencia en mundo real (en inglés, Real-World Evidence; RWE).
Otra posible solución sería la aplicación de modelos de pago “innovadores”. En este sentido, se están adoptando estrategias de reembolso condicionadas, tales como el pago por resultados en sus diferentes dimensiones (conocidos con diversa terminología, en inglés, risk-sharing agreements, managed entry agreements, pay-for-performance o annuity based payments) para favorecer el acceso de estos medicamentos, bajo estrictas condiciones de uso. El inconveniente fundamental de este tipo de aproximaciones es la dificultad de su seguimiento debido a las limitaciones para medir estos resultados en la práctica habitual. En ocasiones, la falta de una propuesta de valor convincente para los pagadores puede llevar a la discontinuación de la comercialización de algunos productos innovadores.
En comparación con los medicamentos «tradicionales», la mayoría de las agencias de evaluación de medicamentos no disponen de procedimientos válidos para la evaluación de los beneficios de los MTA
Una propuesta alternativa son los procedimientos de reembolso variables con diferentes precios a lo largo del tiempo. Así, los modelos de precio en tres fases (en inglés, three-part pricing model) consisten en:
a) el acuerdo de un precio más bajo en la comercialización del producto, en base a la evidencia limitada disponible (en inglés, evaluation phase);
b) seguido de un aumento de precio en el tiempo, tras la monitorización de los resultados acordados inicialmente en un tiempo preestablecido (en inglés, reward pha- se);
c) una vez que se disponga de evidencia a largo plazo, se ajusta el precio del medicamento (en inglés, access phase). Otra opción son los modelos de precio en dos fases (en inglés, two-part pricing model): a) con un precio más alto inicialmente; b) con una disminución de precio, una vez que se obtienen datos de RWE. En caso de que no se obtengan los resultados acordados, el sobrecoste se abonaría por parte de la compañía farmacéutica.
Conclusiones
Hay una necesidad urgente de desarrollar enfoques innovadores de negociación de precio y reembolso que aseguren el acceso al mercado para los MTA, garantizando su seguridad. De esta forma, sería recomendable la realización de acuerdos entre los laboratorios y la administración sanitaria, a partir de la generación de evidencia continuada y a largo plazo, basada en la colección de datos de RWE.
Comentario
En los últimos años se ha incrementado el debate sobre los cambios necesarios para favorecer una evaluación rigurosa y la demostración del valor de los medicamentos innovadores, sobre todo, medicamentos huérfanos3 y MTA. A continuación, se comentan una serie de aspectos, que complementan, subrayan o matizan algunas aseveraciones planteadas en el artículo de Pani y Becker1.
La evaluación continuada de la efectividad y seguridad de los MTA debería afianzar y promover la utilización de estudios de RWE, con objetivos y metodología consensuada entre todos los decisores
En primer lugar, sería conveniente incrementar y fomentar la educación sanitaria en la población general y establecer formalmente el desarrollo de estrategias, como los análisis de decisión multicriterio4, para discutir cómo se deberían priorizar los escasos recursos existentes, en base a las evidencias clínicas, económicas, humanísticas y sociales aportadas por los MTA. De esta forma, se podría involucrar a los profesionales sanitarios y a sectores amplios de la sociedad en la toma de decisiones sanitarias, afianzando la sostenibilidad de los sistemas sanitarios públicos.
Por otra parte, algunos métodos “tradicionales” de evaluación, como el análisis coste-efectividad o coste-utilidad, podrían no ser totalmente adecuados, produciendo decisiones con información parcial, de difícil interpretación o contradictorias en diferentes países5. En este sentido, es indiscutible que se precisan cambios, con una visión amplia y no simplista, en el proceso de evaluación de medicamentos y tecnologías sanitarias y en la definición del concepto de valor6,7 por parte de las agencias de evaluación sanitaria y de las comisiones de precio y reembolso, sin olvidar los aspectos éticos8. Además, es fundamental la promoción de un dialogo temprano entre todas las partes implicadas (agencias de evaluación, pagadores, profesionales sanitarios, industria y otros decisores)9. Así, por ejemplo, NICE ha establecido un plan estratégico (2021-2026) basado en cuatro pilares10:
1) adoptar la innovación, acelerando el acceso a tratamientos nuevos y eficaces, sobre todo MTA y salud digital;
2) integrar datos del mundo real en los procesos de evaluación;
3) proporcionar información en formatos dinámicos y de uso fácil que apoyen a los profesionales de la salud, en el marco de una toma de decisiones compartida;
4) trabajar en colaboración, para reducir las desigualdades en En nuestro país, ya existen recomendaciones, bajo mi punto de vista muy acertadas, realizadas por el Comité Asesor para la Financiación de la Prestación Farmacéutica del Sistema Nacional de Salud (CAPF) para mejorar la financiación pública y la fijación de precios de los medicamentos11. Entre todas las líneas estratégicas planteadas, me gustaría incidir en que la implementación de dichos cambios requiere la disponibilidad de recursos presupuestarios suficientes y de profesionales de diferentes ámbitos, sin discriminación, con una adecuada formación técnica en evaluación sanitaria, que puedan dialogar utilizando el “mismo lenguaje”.
Además, la evaluación continuada de la efectividad y seguridad de los MTA debería afianzar y promover la utilización de estudios de RWE, con objetivos y metodología consensuada entre todos los decisores. Ello requeriría establecer una regulación de obligado cumplimiento, con flexibilidad en la aceptación de los resultados de estudios no aleatorizados, como complemento a la evidencia de estos medicamentos12,13. Así, se podrían incorporar variables clínicas y no clínicas de interés para los pacientes, que puedan servir para demostrar el valor de estos productos para las administraciones públicas, que actúan como pagadores.
Por último, en la evaluación de los MTA sería fundamental el desarrollo de programas de acceso a pacientes o pago por resultados innovadores, pero factibles en su medición14. Además, algunos autores recomiendan compartir información entre decisores de diversos entornos y países sobre resultados intermedios y finales, que fomenten la transparencia e implementación de estos programas15,16.
REFERENCIAS
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- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Preguntas y respuestas sobre regulación de medicamentos de terapia avanzada. 2020 (citado el 17 de noviembre de 2020). Disponible en: https://www.aemps.gob.es/medicamentos-de-uso-humano/terapias-avanzadas/preg-resp_ta/
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