JUAN E. DEL LLANO SEÑARÍS

Presidente de la Asociación Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

RESUMEN

Estamos ante un artículo coral de opinión que identifica planes de mejora para la preparación de futuras pandemias a partir de las lecciones aprendidas en el manejo de la familia de beta coronavirus que nos han asolado los últimos años. Lo hacen a través de una revisión de la Web del CDC y de PubMed. Valoran la inadecuada valoración del riesgo ante la urgencia de las situaciones vividas, concluyendo que, desafortunadamente, en esta última (COVID-19), no habíamos aprendido gran cosa de las dos anteriores.

COMENTARIO

El artículo es descriptivo, se lee como un relato, razón por la que se ha ubicado en la sección de opinión.

La OMS no recibió una puesta el día del gobierno chino sobre la COVID-19 hasta finales de marzo, cuando ya había 792 casos y 31 muertes reportadas. Este hecho, sin duda, ha contribuido a una extensión global del virus mucho más rápida. El foco de transmisión de huésped a humano se señala en los mercados abiertos de Wuhan. El objetivo de los autores del artículo era revisar a los tres coronavirus más letales e identificar áreas de mejora en la preparación de futuros planes de contingencia. También identificar factores de riesgo y acciones para aminorar la diseminación. Y, todo ello, a partir de la información revisada de los primeros brotes de coronavirus: SARS y MERS, y también de los tardíos informes de la COVID-19 en Wuhan. Lo cubren razonablemente.

Además del CDC y PubMed señalan que para ¿la revisión sistemática? (no se enuncian ni headings ni subheadings, ni estrategia de búsqueda alguna…), han visitado la página Web de la Universidad John Hopkins y los datos compilados de la OMS para SARS y MERS.

Con respecto a la COVID-19, algunos de los que la vivimos en primera persona sabemos que el diagnóstico inicial se hacía valorando características clínicas, muchas de ellas típicas de una neumonía. Seguramente hubo casos ya en diciembre de 2019 confundidos con la gripe. Después, una vez conocida la estructura del virus, llegó la RT-PCR para diagnóstico. Desafortunadamente, ningún fármaco antiviral ha mostrado efectividad probada para hacer frente a la enfermedad. La evolución fue severa en casi 1 de cada 4 enfermos, y sólo los corticoides redujeron la inflamación pulmonar debido a los altos niveles de citoquinas causadas por el virus. La definición de caso la hace por primera vez la OMS el 2 de febrero del 2020. La mayor diferencia clínica entre COVID-19 y sus predecesores de la familia de los beta-coronavirus es que, raramente, hay goteo nasal y síntomas gastrointestinales.

Todavía hay un limitado conocimiento acerca de la transmisión de la COVID-19. Nos falta conocimiento de la historia natural de la enfermedad, si bien los avances en el mismo han sido espectaculares gracias a una cooperación científica global nunca vivida. Se ha confirmado la vía humano-humano, a través de las gotitas respiratorias por tos y estornudo. Los mercados al aire libre (pangolines y civetas como reservorio) se han señalado como foco de los casos primarios, pero también hay casos sin contacto directo con ellos. Los casos secundarios han ocurrido en hospitales y residencias, a través de los propios sanitarios que han estado en contacto con pacientes con la COVID-19, que a veces eran asintomáticos (lo que junto a la alta contagiosidad del virus, ha hecho muy difícil contener su rápida extensión). En España podemos afirmar que hemos tenido sobre todo una epidemia nosocomial más que comunitaria.

El MERS también se transmite de persona a persona, sobre todo, en la fase sintomática de la enfermedad, también por vía respiratoria, y a través de personas que han estado en contacto con dromedarios (reservorio). En el SARS la transmisión es similar a los dos anteriores, pero también fómites y vía fecal junto al manipulado de animales. La transmisión de la COVID-19 ha sido más rápida que la de SARS y a su vez, mucho más que la de MERS, que tuvo una Case Fatality Ratio más alta (35%), frente a un 9% para MERS, y un 2% para la COVID-19. Más varones, de edades avanzadas, y con comorbilidades, es el perfil más prevalente de la COVID-19. También del MERS y del SARS.

Los tres beta-coronavirus son zoonosis. El deterioro global del medio ambiente nos ha llevado a la ruptura de ecosistemas que nos protegían de la transmisión animal humano, así el contacto directo en estas tres epidemias tuvo su origen en animales. MERS, dromedarios/camellos. SARS, murciélagos. COVID-19, pangolines, civetas, serpientes y otros animales vendidos en los mercados abiertos de Huanan.

En la COVID-19, tenemos que destacar como apuntan los autores, que su rápida transmisión fue debida a la limitada y débil coordinación entre países y dentro de los propios países y sectores, a la falta de suministros de protección (mascarillas, guantes, EPIs,…), y de test diagnósticos. Empeorado porque los asintomáticos contagiaban. Todo ello nos ha llevado a que se tomaran medidas drásticas en muchos países para evitar la saturación de los sistemas sanitarios, como el confinamiento obligatorio.

El SARS también se extendió globalmente pero por la temprana intervención se quedó en países del sudeste asiático. El MERS no se extendió globalmente, en parte por el bajo riesgo de la transmisión humano humano quedando circunscrito a países árabes de medioeste. Para ninguna de las tres enfermedades ha habido vacuna o tratamiento específico recomendado.

En el caso de la COVID-19, Hubei es un hub en el centro de China, región sobrepoblada, con mala infraestructura sanitaria, que unido a la falta de transparencia del gobierno llevó a una notificación de alerta tardía que hizo que miles y miles de personas contagiadas viajaran para el Año Nuevo dentro de China, y hacía otros países, y de otros países hacía China. La curva de extensión del virus se disparó a una gran velocidad.

Apuntan que algo aprendieron los países más afectados por las epidemias anteriores, que estaban más preparados, y contaban con sistemas de vigilancia epidemiológica fuertes.

En síntesis, la valoración inadecuada del riesgo por parte del gobierno chino obstaculizó los esfuerzos de contener el virus que hubiera sido más fácil en estadios tempranos.

Podemos sacar algunas lecciones aprendidas: higiene de manos, aislamiento de individuos sospechosos, y prevenir el contacto directo con reservorios. La COVID-19, y el virus que la ocasiona, siguen siendo un paradigma en cuanto a su comportamiento. Sigue habiendo muchas sombras e incertidumbres por resolver. Preocupa, mucho, el daño global ya causado en términos de vidas perdidas, secuelas, y destrucción social y económica.

La COVID-19 ya ha provocado más casos y más muertes que el SARS. El cierre efectivo de los mercados de animales vivos en China, ya prometido tras el SARS, hubiera disminuido la probabilidad de este brote zoonótico. La transmisión humano-humano ha sido confirmada, y las medidas tomadas para mitigar la extensión llegaron tarde.

En nuestro país si hubiéramos mirado a la izquierda (Portugal) y a la derecha (Italia) con más interés se podía, seguramente, haber actuado con mayor diligencia, se podía haber hecho acopio de suministros antes, centralizadamente, y por expertos en compras sobre el terreno. La comunicación y la coordinación, entre administraciones, han sido manifiestamente mejorables; el comportamiento de los profesionales y de las organizaciones socio-sanitarias en primera línea de fuego, ejemplar. Nos queda comportarnos durante la nueva normalidad, como ciudadanos, tan responsablemente como lo hemos hecho durante el confinamiento. Veremos.

Javier Mar Medina

Unidad de Gestión Sanitaria y Unidad de Investigación AP-OSIs del Hospital Alto Deba

RESUMEN

Contexto

La identificación de los criterios que los decisores europeos pueden o deben usar para establecer el valor social de los tratamientos para las enfermedades raras es un tema sujeto a debate. El marco estándar está basado en el coste por año de vida ajustado por calidad (AVAC) y no tiene en cuenta el pequeño tamaño del mercado potencial. Su aplicación estricta dejaría, en la práctica, fuera de la financiación a los medicamentos huérfanos. Con este trabajo, los autores tratan de explorar el uso para enfermedades raras de un experimento de elección discreta (EED) basado en las preferencias individuales de los decisores en la asignación de fondos públicos.

Métodos

A partir de una revisión preliminar de la literatura empírica sobre preferencias distributivas se seleccionaron los atributos de valor y sus niveles a utilizar en un análisis de decisión multi-criterio (MCDA). En una muestra de conveniencia de decisores participantes en un proyecto con cinco países europeos (Inglaterra, Francia, Alemania, Italia y España), se llevó a cabo un EED explorando sus preferencias en distintos escenarios de atención médica que involucraban medicamentos huérfanos. La encuesta para el EED incluyó escenarios con combinaciones de ocho atributos y se analizó estadísticamente mediante regresión logística.

Resultados

El número de participantes que completaron el cuestionario fue de 199. El modelo estadístico mostró que los decisores daban una preferencia relativa mayor a algunos atributos como el coste del tratamiento, la mejora de la salud, el coste-efectividad o la falta de alternativas de tratamiento. Sin embargo, también se demostró que la gravedad de la enfermedad, el comienzo en edad temprana, los tiempos de espera y los efectos secundarios son también valores sociales importantes que no deben ignorarse.

Conclusiones

Loa autores señalan la importancia de conocer las preferencias que pueden influir en las decisiones sobre los medicamentos huérfanos en diferentes países. Además, aportan información previa valiosa para el diseño de futuros estudios con metodología de EED en medicamentos huérfanos.

COMENTARIO

Como señalan los autores en la introducción, no hay consenso acerca del método para medir el valor de los medicamentos huérfanos. Por un lado, está la débil evidencia clínica sobre su seguridad y eficacia y el alto precio de muchos medicamentos huérfanos que condicionan una baja eficiencia. Si se aplicase estrictamente, podría conducir sistemáticamente a la denegación de cobertura y al bloqueo del acceso del paciente a tales terapias. Por otro lado, está documentado que, además del criterio del coste-efectividad, la sociedad acepta incluir otros criterios para responder a las necesidades de las personas con enfermedades graves. La aportación principal de este trabajo es dar a conocer las preferencias de una muestra importante de decisores europeos respecto a unos criterios bien conocidos obtenidos de la literatura.

Desde el punto de vista del diseño, el estudio es impecable. La elección del método del MCDA es adecuada, lo mismo que los atributos y sus niveles. El EED está muy bien descrito y el análisis estadístico se sigue con facilidad. Los resultados permiten identificar los criterios mejor valorados por los decisores, que son el coste del tratamiento, la mejora de la calidad de vida, la relación coste-efectividad y la falta de alternativas de tratamiento. A los otros cuatro criterios se les asignó una menor prioridad: la gravedad de la enfermedad, el comienzo en edad temprana, los tiempos de espera para el tratamiento y los efectos secundarios.

Un aspecto que los autores discuten insuficientemente es el de las diferencias entre las valoraciones de los decisores y las de la población general recogidas en el artículo de Green et al (2009)ⁱ . Uno esperaría encontrar discrepancias entre el criterio de los decisores, más centrado en la eficiencia de los tratamientos, y el de la población general, que daría prioridad a la necesidad social y a la reducción de desigualdades. Ambos colectivos (decisores y población) dan granrelevancia al atributo de “Value for Money” que podríamos traducir por coste-efectividad, ya que se refiere a cuán eficientemente se utilizan los recursos del Sistema Nacional de Salud y que se basa en la relación entre el coste del tratamiento y los beneficios para la salud. Esta especie de viaje de ida hacia el MCDA se justifica por la falta de sensibilidad hacia los medicamentos huérfanos y se convierte en un viaje de vuelta al criterio de eficiencia. Este recorrido es esperable cuando se pregunta a decisores, pero no tanto cuando los entrevistados son población sin responsabilidades de gestión. Sin embargo, no se comenta en la discusión que el coste-efectividad sigue siendo un elemento decisivo de acuerdo con la prioridad asignada a los diferentes atributos. Tampoco se comenta que los criterios que permitirían aumentar la prioridad de las enfermedades huérfanas, como la gravedad de la enfermedad y el comienzo en edad temprana son valorados como determinantes secundarios de las preferencias de los decisores.

Una vez analizado el resultado del EED, parece que el problema inicial no se ha resuelto, ya que la aplicación de los criterios incluidos según la valoración de los decisores no parece que vaya a cambiar el proceso de evaluación de los medicamentos huérfanos. Mi duda es si falta algún criterio más de tipo ético, como la disminución de las desigualdades en salud, que rompa el criterio utilitarista que da prioridad a la ganancia en salud para el conjunto de la población. Los autores hacen referencia a ese punto al final de la introducción cuando señalan que, para guiar la toma de decisiones en el contexto de las enfermedades raras, serequiere un marco amplio (holístico) que tenga en cuenta cuestiones como la incertidumbre, los dilemas éticos y la dificultad para evaluar las intervenciones.

El objetivo de este estudio se cumple, ya que iba dirigido a aportar un marco amplio de valores explícitos y ponderados que se pudiese aplicar en la financiación de medicamentos huérfanos. Sin embargo, hubiese sido útil presentar también algún ejercicio de su aplicación en un caso de vida real. Esto hubiese permitido valorar las ventajas que proporciona y las dificultades que implica su uso en la práctica de un servicio de salud.

i Green C, Gerard K. Exploring the social value of health-care interventions: a stated preference discrete choice experiment. Health Economy 2009; 18: 951–76.