JUAN E. DEL LLANO SEÑARÍS
Presidente de la Asociación Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
RESUMEN
Estamos ante un artículo coral de opinión que identifica planes de mejora para la preparación de futuras pandemias a partir de las lecciones aprendidas en el manejo de la familia de beta coronavirus que nos han asolado los últimos años. Lo hacen a través de una revisión de la Web del CDC y de PubMed. Valoran la inadecuada valoración del riesgo ante la urgencia de las situaciones vividas, concluyendo que, desafortunadamente, en esta última (COVID-19), no habíamos aprendido gran cosa de las dos anteriores.
COMENTARIO
El artículo es descriptivo, se lee como un relato, razón por la que se ha ubicado en la sección de opinión.
La OMS no recibió una puesta el día del gobierno chino sobre la COVID-19 hasta finales de marzo, cuando ya había 792 casos y 31 muertes reportadas. Este hecho, sin duda, ha contribuido a una extensión global del virus mucho más rápida. El foco de transmisión de huésped a humano se señala en los mercados abiertos de Wuhan. El objetivo de los autores del artículo era revisar a los tres coronavirus más letales e identificar áreas de mejora en la preparación de futuros planes de contingencia. También identificar factores de riesgo y acciones para aminorar la diseminación. Y, todo ello, a partir de la información revisada de los primeros brotes de coronavirus: SARS y MERS, y también de los tardíos informes de la COVID-19 en Wuhan. Lo cubren razonablemente.
Además del CDC y PubMed señalan que para ¿la revisión sistemática? (no se enuncian ni headings ni subheadings, ni estrategia de búsqueda alguna…), han visitado la página Web de la Universidad John Hopkins y los datos compilados de la OMS para SARS y MERS.
Con respecto a la COVID-19, algunos de los que la vivimos en primera persona sabemos que el diagnóstico inicial se hacía valorando características clínicas, muchas de ellas típicas de una neumonía. Seguramente hubo casos ya en diciembre de 2019 confundidos con la gripe. Después, una vez conocida la estructura del virus, llegó la RT-PCR para diagnóstico. Desafortunadamente, ningún fármaco antiviral ha mostrado efectividad probada para hacer frente a la enfermedad. La evolución fue severa en casi 1 de cada 4 enfermos, y sólo los corticoides redujeron la inflamación pulmonar debido a los altos niveles de citoquinas causadas por el virus. La definición de caso la hace por primera vez la OMS el 2 de febrero del 2020. La mayor diferencia clínica entre COVID-19 y sus predecesores de la familia de los beta-coronavirus es que, raramente, hay goteo nasal y síntomas gastrointestinales.
Todavía hay un limitado conocimiento acerca de la transmisión de la COVID-19. Nos falta conocimiento de la historia natural de la enfermedad, si bien los avances en el mismo han sido espectaculares gracias a una cooperación científica global nunca vivida. Se ha confirmado la vía humano-humano, a través de las gotitas respiratorias por tos y estornudo. Los mercados al aire libre (pangolines y civetas como reservorio) se han señalado como foco de los casos primarios, pero también hay casos sin contacto directo con ellos. Los casos secundarios han ocurrido en hospitales y residencias, a través de los propios sanitarios que han estado en contacto con pacientes con la COVID-19, que a veces eran asintomáticos (lo que junto a la alta contagiosidad del virus, ha hecho muy difícil contener su rápida extensión). En España podemos afirmar que hemos tenido sobre todo una epidemia nosocomial más que comunitaria.
El MERS también se transmite de persona a persona, sobre todo, en la fase sintomática de la enfermedad, también por vía respiratoria, y a través de personas que han estado en contacto con dromedarios (reservorio). En el SARS la transmisión es similar a los dos anteriores, pero también fómites y vía fecal junto al manipulado de animales. La transmisión de la COVID-19 ha sido más rápida que la de SARS y a su vez, mucho más que la de MERS, que tuvo una Case Fatality Ratio más alta (35%), frente a un 9% para MERS, y un 2% para la COVID-19. Más varones, de edades avanzadas, y con comorbilidades, es el perfil más prevalente de la COVID-19. También del MERS y del SARS.
Los tres beta-coronavirus son zoonosis. El deterioro global del medio ambiente nos ha llevado a la ruptura de ecosistemas que nos protegían de la transmisión animal humano, así el contacto directo en estas tres epidemias tuvo su origen en animales. MERS, dromedarios/camellos. SARS, murciélagos. COVID-19, pangolines, civetas, serpientes y otros animales vendidos en los mercados abiertos de Huanan.
En la COVID-19, tenemos que destacar como apuntan los autores, que su rápida transmisión fue debida a la limitada y débil coordinación entre países y dentro de los propios países y sectores, a la falta de suministros de protección (mascarillas, guantes, EPIs,…), y de test diagnósticos. Empeorado porque los asintomáticos contagiaban. Todo ello nos ha llevado a que se tomaran medidas drásticas en muchos países para evitar la saturación de los sistemas sanitarios, como el confinamiento obligatorio.
El SARS también se extendió globalmente pero por la temprana intervención se quedó en países del sudeste asiático. El MERS no se extendió globalmente, en parte por el bajo riesgo de la transmisión humano humano quedando circunscrito a países árabes de medioeste. Para ninguna de las tres enfermedades ha habido vacuna o tratamiento específico recomendado.
En el caso de la COVID-19, Hubei es un hub en el centro de China, región sobrepoblada, con mala infraestructura sanitaria, que unido a la falta de transparencia del gobierno llevó a una notificación de alerta tardía que hizo que miles y miles de personas contagiadas viajaran para el Año Nuevo dentro de China, y hacía otros países, y de otros países hacía China. La curva de extensión del virus se disparó a una gran velocidad.
Apuntan que algo aprendieron los países más afectados por las epidemias anteriores, que estaban más preparados, y contaban con sistemas de vigilancia epidemiológica fuertes.
En síntesis, la valoración inadecuada del riesgo por parte del gobierno chino obstaculizó los esfuerzos de contener el virus que hubiera sido más fácil en estadios tempranos.
Podemos sacar algunas lecciones aprendidas: higiene de manos, aislamiento de individuos sospechosos, y prevenir el contacto directo con reservorios. La COVID-19, y el virus que la ocasiona, siguen siendo un paradigma en cuanto a su comportamiento. Sigue habiendo muchas sombras e incertidumbres por resolver. Preocupa, mucho, el daño global ya causado en términos de vidas perdidas, secuelas, y destrucción social y económica.
La COVID-19 ya ha provocado más casos y más muertes que el SARS. El cierre efectivo de los mercados de animales vivos en China, ya prometido tras el SARS, hubiera disminuido la probabilidad de este brote zoonótico. La transmisión humano-humano ha sido confirmada, y las medidas tomadas para mitigar la extensión llegaron tarde.
En nuestro país si hubiéramos mirado a la izquierda (Portugal) y a la derecha (Italia) con más interés se podía, seguramente, haber actuado con mayor diligencia, se podía haber hecho acopio de suministros antes, centralizadamente, y por expertos en compras sobre el terreno. La comunicación y la coordinación, entre administraciones, han sido manifiestamente mejorables; el comportamiento de los profesionales y de las organizaciones socio-sanitarias en primera línea de fuego, ejemplar. Nos queda comportarnos durante la nueva normalidad, como ciudadanos, tan responsablemente como lo hemos hecho durante el confinamiento. Veremos.
