Carlos Dévora, Néboa Zozaya, Patricia Rizzi

Departamentos de Health Economics & Market Access y de Health Affairs & Policy Research

INTRODUCCIÓN

Los avances en medicina y tecnología sanitaria, incluyendo los dirigidos a enfermedades raras (EERR), han transformado de forma acelerada los sistemas sanitarios, planteando el reto de garantizar que estas innovaciones sean seguras, efectivas y eficientes antes de su implementación. En este sentido, la evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) se ha consolidado como una herramienta clave para garantizar que los recursos limitados se asignen de manera óptima, priorizando aquellas tecnologías que ofrecen mayores beneficios en salud y son sostenibles a largo plazo. Por otra parte, la ETS ayuda a evitar la adopción de tecnologías innecesarias o que no aportan un valor añadido significativo en términos de mejora de la salud de los pacientes.

Actualmente, estamos en un momento transformador para la ETS, marcado por recientes cambios a nivel europeo y una reforma prevista a nivel nacional orientada a armonizar los procesos, alinear los esfuerzos y reforzar la participación.

Este artículo pretende ofrecer una visión integral y actualizada de la ETS en EERR tanto en Europa como en España, para entender los cambios previstos y analizar cómo éstos podrían afectar a los tratamientos dirigidos a estas enfermedades de baja prevalencia.

LA EVALUACIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS SANITARIAS EN LAS ENFERMEDADES RARAS

Tal y como se establece en la Directiva 2011/24/UE, las tecnologías sanitarias son todos aquellos ”medicamentos, productos sanitarios y procedimientos médicos o quirúrgicos, así como las medidas para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades utilizados en la asistencia sanitaria”¹.

Algunos ejemplos de tecnologías sanitarias para EERR se recogen en la Tabla 1; sin embargo, de cara a la redacción de este artículo, nos centraremos, principalmente, en medicamentos (y, en menor medida, en productos sanitarios) huérfanos (MMHH), dejando al margen los procedimientos médicos y quirúrgicos que involucran a las EERR.

Por su parte, la ETS es un proceso científico basado en datos contrastados que permite a las autoridades competentes determinar la eficacia relativa de tecnologías sanitarias existentes o nuevas, y que comprende tanto los aspectos clínicos como los aspectos no clínicos de las mismas.

Dentro de la evaluación de los aspectos clínicos, se tienen en cuenta cuatro elementos que conforman el denominado proceso PICO (población, intervención, comparador y resultados en salud). En este sentido, durante la evaluación de MMHH y de otras tecnologías sanitarias en el ámbito de las EERR, surgen algunos aspectos diferenciales (Figura 1)^2,5–7.

• Una población reducida y dispersa geográficamente. Dada la baja prevalencia de las EERR, los MMHH se pueden enfrentar a grandes dificultades para tratar de evidenciar su eficacia y seguridad, ya que realizar estos ensayos clínicos implica (por lo general) una menor representatividad de la muestra, especialmente si existe una elevada variabilidad y dispersión geográfica entre los sujetos.
• La falta de alternativas terapéuticas disponibles para su comparación. A menudo, no hay un comparador adecuado para evaluar el valor añadido de la nueva tecnología sanitaria, ya que puede no existir ningún otro medicamento o tecnología autorizada para el tratamiento de la enfermedad. Esto dificulta la estandarización de los criterios de evaluación y la comparación entre diferentes tecnologías.
• Los resultados y las variables de interés. Con frecuencia, se emplean variables indirectas que, aunque están relacionadas con el beneficio en ciertas características de la enfermedad, son difíciles de medir de manera precisa para estimar su efecto real en la enfermedad. Asimismo, el perfil de seguridad puede no ser robusto, ya que los eventos adversos poco frecuentes y graves pueden resultar difíciles de evaluar.
• Perspectiva de los pacientes. Habitualmente, la evaluación no incluye las perspectivas y necesidades de los pacientes con EERR, lo que resulta determinante para entender el impacto real de una tecnología sanitaria en su calidad de vida.

TABLA 1. EJEMPLOS DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS PARA ENFERMEDADES RARAS

Fuente: elaboración propia a partir de del Pino et al. (2024)2; Dooms et al. (2023)3 y Orphanet (2024)⁴.

FIGURA 1. ASPECTOS CLÍNICOS DIFERENCIALES DE LA ETS EN EERR

Abreviaturas: EERR: enfermedades raras; ETS: evaluación de tecnologías sanitarias.

Fuente: elaboración propia a partir de Nicod et al. (2022)7 y Zozaya et al. (2016)⁵.

Por su parte, para la evaluación de los criterios no clínicos de una tecnología sanitaria se contemplan aspectos económicos, éticos, organizativos, sociales y jurídicos. En este sentido, podría pensarse en los siguientes aspectos diferenciales para las EERR (Figura 2)^8,9:

• Altos costes de desarrollo. A menudo, las tecnologías dirigidas a EERR se asocian a un elevado coste de desarrollo, dadas las mayores dificultades relaciona- das con la investigación y con la necesidad de recuperar la inversión realizada por el promotor a través de un reducido número de pacientes.
• Dilemas éticos. Pese a que estas intervenciones no sean consideradas eficientes o coste-efectivas desde un punto de vista puramente económico, la sociedad puede querer financiarlas públicamente por razones de solidaridad y equidad en el acceso. También pueden producirse dilemas éticos de diversa índole en la investigación.
• Adaptaciones organizativas. La implementación de tecnologías para EERR a menudo requiere modificar las estructuras sanitarias existentes, incluyendo la creación de unidades especializadas, formación adicional para los profesionales, y ajustes logísticos para el suministro y administración de terapias avanzadas, lo que puede generar desafíos operativos y financieros significativos.
• Impacto social y emocional. Estas enfermedades no solo afectan a los pacientes, sino también a sus familias y cuidadores, dado que en su mayoría son crónicas, altamente incapacitantes y desarrolladas durante frecuentes y graves pueden resultar difíciles de evaluar.
• Aspectos jurídicos y regulatorios. En EERR, pueden producirse desafíos específicos, como equilibrar el acceso rápido a tratamientos con garantías de seguridad y equidad; la protección de datos sensibles ante la alta personalización de las terapias; o la necesidad de armonización normativa en Europa.

FIGURA 2. ASPECTOS NO CLÍNICOS DIFERENCIALES DE LA ETS EN EERR

Abreviaturas: EERR: enfermedades raras; ETS: evaluación de tecnologías sanitarias.

Fuente: elaboración propia a partir de EUnetHTA (2016)⁸.

Estos desafíos requieren enfoques innovadores y colaborativos para asegurar que las tecnologías sanitarias dirigidas a EERR sean evaluadas de manera equitativa y efectiva, teniendo en cuenta tales limitaciones con respecto a la evaluación en enfermedades más comunes.

MARCO EUROPEO

Europa se ha convertido en un referente mundial en innovación terapéutica, destacando por sus avances en cuanto a investigación y desarrollo de nuevas terapias y tecnologías sanitarias.

De hecho, en el ámbito de las EERR, esto queda reflejado en los 2.139 productos con designación huérfana en la Unión Europea (UE) hasta 2024, de los cuales 148 recibieron una autorización de comercialización y se encuentran disponibles como MMHH para el tratamiento de muchas patologías poco frecuentes¹⁰.

Sin embargo, y a pesar de estos avances a pasos agigantados, ello acarrea una serie de inconvenientes, como un mayor retraso en el acceso a tratamientos innovadores para los pacientes europeos. Por este motivo, se hace necesario un sistema regulatorio ágil, competitivo y armonizado, que abarque la ETS y ofrezca perspectivas a largo plazo2, con el objetivo de mejorar la disponibilidad y el acceso de los pacientes a tecnologías innovadoras.

Nuevo Reglamento europeo sobre ETS

Hasta el momento, no existía ninguna regulación a nivel comunitario que, de forma coordinada, abordase la ETS, existiendo problemas significativos de duplicidad y falta de armonización en los procesos de evaluación. Por ello, se hacía necesario un marco más coherente y eficiente que mejorase no sólo la comparación de resultados, sino también la toma de decisiones en el ámbito sanitario.

Actualmente, la ETS está regulada por el Reglamento (UE) 2021/2282, de 15 de diciembre de 2021, sobre evaluación de las tecnologías sanitarias y por el que se modifica la Directiva 2011/24/UE (en adelante, el “Reglamento de ETS»), que comenzó a implementarse a partir del 12 de enero de 2025 y de forma escalonada hasta 2030, tras una fase anterior preparatoria¹¹. Así, se establecen plazos diferentes de adopción para nuevos medicamentos oncológicos y terapias avanzadas (12 de enero de 2025), MMHH (13 de enero de 2028) y resto de medicamentos nuevos (13 de enero de 2030) (Figura 3). En este sentido, el hecho de que se especifique un plazo concreto a la hora de evaluar las diferentes tecnologías sanitarias para EERR es muy positivo, ya que denota que se trata de enfermedades de especial relevancia para las autoridades europeas.

FIGURA 3. ASPECTOS CLAVE DEL NUEVO REGLAMENTO DE LA UE SOBRE ETS

Abreviaturas: ETS: evaluación de tecnologías sanitarias; UE: Unión Europea.

Fuente: European Commission (2024). Evaluaciones clínicas conjuntas.

El Reglamento de ETS establece las normas que regulan la cooperación de los Estados Miembros (EEMM) para llevar a cabo un modelo de evaluación conjunta a nivel europeo de cuatro ámbitos clínicos para la evaluación de medicamentos y productos sanitarios: a) la identificación del problema de salud y la tecnología sanitaria existente, b) el análisis de las características técnicas de la nueva tecnología, c) su seguridad relativa y d) su eficacia clínica relativa¹¹.

El hecho de especificar un plazo específico para evaluar las tecnologías dirigidas a EERR denota que se trata de enfermedades de especial relevancia para las autoridades europeas.

El trabajo conjunto de los EEMM se focaliza en la evaluación de los aspectos clínicos, basados, principalmente, en la eficacia y seguridad comparadas. A este respecto, el Reglamento enfatiza la realización de consultas o asesorías científicas conjuntas (que pueden llevarse en paralelo con la European Medicines Agency [EMA] durante el desarrollo clínico del medicamento) y evaluaciones clínicas conjuntas (tras la autorización del mismo)¹¹, que posteriormente los países adaptan a sus propios contextos, junto con la evaluación de los aspectos no clínicos de las intervenciones evaluadas. Todo ello estará supervisado por el Grupo de Coordinación de ETS, compuesto por representantes de todos los EEMM, y cuyo objetivo es garantizar que el trabajo científico conjunto, así como los procedimientos y la metodología para la elaboración de los informes de evaluación clínica conjunta y los documentos finales de las consultas científicas conjuntas se adecúen al nuevo Reglamento de ETS¹¹.

Por sus peculiaridades, el Reglamento de ETS tiene el potencial de impactar significativamente a los MMHH a varios niveles (Tabla 2)¹¹:

TABLA 2. POSIBLES CONSECUENCIAS POSITIVAS Y NEGATIVAS PARA LOS MMHH TRAS LA IMPLEMENTACIÓN DEL REGLAMENTO EUROPEO DE ETS

Abreviaturas: EERR: enfermedades raras; ETS: evaluación de tecnologías sanitarias; MMHH: medicamentos huérfanos; RWE: Real World Evidence; UE: Unión Europea.

Fuente: elaboración propia a criterio de los autores.

• Requisitos de evidencia más estrictos. Uno de los principales objetivos del Reglamento es proporcionar un marco más robusto para la evaluación de MMHH, resultando así en una evidencia más sólida para estos tratamientos, y promoviendo la evaluación comparativa entre los MMHH y las alternativas ya existentes, lo que vendría a destacar su valor añadido. Sin embargo, esto podría suponer un desafío, pues a menudo, los MMHH se desarrollan con poblaciones más pequeñas y, por lo tanto, pueden tener menos datos disponibles. Además, es frecuente que, dada su rareza, los investigadores opten por un diseño de un solo brazo para probar nuevas terapias dirigidas a EERR, por lo que resulta difícil proporcionar esta evidencia comparativa a la hora de evaluar su eficacia¹². En este sentido, las primeras orientaciones sobre comparaciones indirectas del Grupo de Coordinación sobre ETS de los EEMM¹³ parecen descartar el uso de evidencia del mundo real (RWE, Real World Evidence) y grupos de control externos, que, por lo general, constituyen la única fuente de evidencia disponible para los MMHH. Este enfoque podría generar desigualdades en el acceso de los pacientes a los MMHH en toda la UE ya que, al no tener en cuenta la RWE en la evaluación clínica conjunta, los diferentes países podrían realizar sus propias evaluaciones al sentir que la ETS de la UE no está en línea con su proceso nacional¹².
• Acceso a la evaluación y la autorización. El Reglamento de ETS podría facilitar el acceso a procesos de evaluación que antes no estaban tan claramente definidos para estos medicamentos. Sin embargo, implementar procesos de evaluación complejos y prolongados en el tiempo podría resultar en retrasos a la hora de autorizar los MMHH. Esto es especialmente preocupante para pacientes con enfermedades poco frecuentes que dependen de terapias urgentes y que podrían no tener alternativas disponibles.
• Acceso a los diferentes sistemas sanitarios. La ETS influye en las decisiones de precio y reembolso en los diferentes países de la UE. Por un lado, si los MMHH cumplen con los nuevos criterios de evaluación, podrían beneficiarse de un proceso de  financiación más ágil, permitiendo que lleguen más rápidamente al mercado y, por consiguiente, a los pacientes que los necesitan. Por otro, con un enfoque más riguroso, los MMHH podrían enfrentarse a una mayor presión a la hora de demostrar su valor en comparación con otros medicamentos para enfermedades más comunes, entrañando dificultades para ser reembolsados por los sistemas sanitarios. permitiendo que lleguen más rápidamente al mercado y, por consiguiente, a los pacientes que los necesitan. Por otro, con un enfoque más riguroso, los MMHH podrían enfrentarse a una mayor presión a la hora de demostrar su valor en comparación con otros medicamentos para enfermedades más comunes, entrañando dificultades para ser reembolsados por los sistemas sanitarios.
• Atención sanitaria de los pacientes con EERR. A pesar de que el Reglamento de ETS busca armonizar los procesos de evaluación de MMHH, facilitando el acceso de aquellos realmente eficaces, su implementación también podría llevar a una mayor disparidad en el acceso a MMHH entre diferentes países de la UE, dependiendo de  cómo cada país interprete y aplique las nuevas evaluaciones.
• Mayor colaboración en I+D. Adicionalmente, el Reglamento de ETS vendría a promover una mayor colaboración entre las partes interesadas, incluidos reguladores, investigadores y asociaciones de pacientes, al tiempo que podría incentivar a la industria farmacéutica a seguir invirtiendo en la investigación y desarrollo de MMHH, especialmente si se establecen mecanismos de apoyo y/o financiación para estas terapias.
• Identificación y evaluación de terapias emergentes. El Reglamento de ETS podría potenciar estrategias internacionales como Horizon scanning¹⁴, que permiten identificar tecnologías sanitarias nuevas y emergentes para EERR susceptibles de futura evaluación, en aras de recopilar información relevante sobre ellas y sus posibles impactos en los sistemas sanitarios.

¿Cuáles son las novedades en la evaluación de productos sanitarios huérfanos?

El Grupo de Coordinación de Productos Sanitarios, creado por el Reglamento (UE) 745/2017 de productos sanitarios, ha publicado en junio de 2024 una guía para la evaluación clínica de productos sanitarios huérfanos, diseñados para tratar, prevenir o diagnosticar EERR que afectan a no más de 12.000 personas en la UE cada año¹⁵.

En ella, se abordan asuntos relacionados con la evaluación clínica, como, por ejemplo, las limitaciones en los datos clínicos previos a la comercialización de un producto sanitario huérfano, la obtención de datos post comercialización para complementar o confirmar la evidencia clínica previa o la posibilidad de extrapolar datos clínicos de otras poblaciones o indicaciones para aquellas indicaciones huérfanas. Asimismo, también incluye recomendaciones para los organismos notificados sobre cómo evaluar los productos sanitarios huérfanos y qué información se debe incluir en los informes de evaluación clínica.

Adicionalmente, y en línea con la guía, la EMA ha puesto en marcha un proyecto piloto el pasado mes de agosto de 2024, que se prolongará hasta finales de 2025, para apoyar el desarrollo y la evaluación de productos sanitarios huérfanos en la UE. Con él, se pretender ayudar a la implementación de los procesos recogidos en la guía y ofrecer tanto a fabricantes como a organismos notificados (en el caso de España, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios) un asesoramiento gratuito de paneles de expertos sobre el estado de los productos sanitarios huérfanos y los datos necesarios para su evaluación¹⁶.

Esto constituye un avance significativo en la optimización del sistema de evaluación de productos sanitarios huérfanos, al armonizar los procedimientos y requisitos normativos pertinentes y proporcionar una amplia variedad de mecanismos de información y orientación a las partes implicadas en dicha evaluación.

En definitiva, el nuevo Reglamento de ETS tiene el potencial de mejorar la evaluación y el acceso a MMHH, pero también se enfrenta a una serie de desafíos que deberán ser abordados para asegurar que estos tratamientos sigan siendo accesibles para los pacientes con EERR.

Nuevo marco legislativo a futuro sobre políticas farmacéuticas

En paralelo al Reglamento de ETS, el 26 de abril de 2023, la Comisión Europea trasladó dos propuestas legislativas que revisan y sustituyen la legislación farmacéutica actual y que podrían determinar el futuro de las políticas farmacéuticas en los EEMM¹⁷:

• Una propuesta de Directiva del Parlamento Europeo y del Consejo de la Unión Europea (y que sustituiría la actual Directiva 2001/83/CE), por la que se establece un código comunitario sobre medicamentos para uso humano.
• Una propuesta de Reglamento del Parlamento Europeo y del Consejo (y que sustituiría al actual Reglamento 726/2004) por el que se establecen procedimientos de la Unión para la autorización y el control de los medicamentos de uso humano y por el que se establecen normas relativas a la Agencia Europea de Medicamentos.

Dado que el objetivo de la Comisión Europea con estas dos propuestas legislativas es facilitar el marco regulatorio que rige los medicamentos en la UE y ajustarlo a los avances científicos y tecnológicos requeridos para impulsar la innovación, merece la pena dedicar unos epígrafes a analizar qué impacto tendría esta reforma para los MMHH y su evaluación. De hecho, uno de los grandes pilares fundamentales de esta reforma  es garantizar el acceso de los pacientes a medicamentos asequibles y abordar necesidades médicas no satisfechas, especialmente, en pacientes con EERR¹⁷ (Tabla 3).

TABLA 3. REFORMA LEGISLATIVA EUROPEA EN MATERIA FARMACÉUTICA Y POSIBLES CONSECUENCIAS PARA LOS MMHH

Abreviaturas: CE: Comisión Europea. CHMP: Committee for Medicinal Products for Human Use; COMP: Committee for Orphan Medicinal Products; EMA: European Medicines Agency; MMHH: medicamentos huérfanos.

Fuente: elaboración propia a partir de European Commission (2024)¹⁷ y Universidad de Alcalá (2024)¹⁸.

Autorización y designación de medicamento huérfano

Tanto el procedimiento de autorización de un MMHH como su designación huérfana dependen de los Comités de medicamentos de uso humano (CHMP, Committee for Medicinal Products for Human Use) y de medicamentos huérfanos (COMP, Committee for Orphan Medicinal Products) de la EMA, respectivamente¹⁷.

El Reglamento 141/2000 sobre MMHH, que con la reforma de la legislación farmacéutica propuesta quedaría derogado, regula la creación del COMP, que es responsable, entre otras funciones, de examinar las solicitudes de designación huérfana para un medicamento y de participar en el proceso de autorización asesorando a las partes interesadas¹⁷.

Sin embargo, con su eliminación, estas funciones del COMP quedarían integradas en el CHMP, por lo que no parece preverse una diferenciación específica para MMHH, disminuyéndose así la participación de los pacientes y dando lugar a posibles retrasos en el proceso de autorización al dotar al CHMP de mayor carga administrativa¹⁸.

Exclusividad comercial e incentivos

Con la reforma, la duración estándar de la exclusividad comercial para MMHH se reduciría de los diez años establecidos en el Reglamento 141/2000 hasta los nueve años; sin embargo, los laboratorios farmacéuticos podrían beneficiarse de periodos adicionales de exclusividad en el mercado si responden a una necesidad médica no cubierta importante (1 año), si comercializan el fármaco en todos los EEMM (1 año más) o si desarrollan nuevas indicaciones terapéuticas para un MMHH ya autorizado (hasta 2 años más). Los periodos reglamentarios de producción pueden sumarse hasta alcanzar un máximo de 13 años, mientras que, en la actualidad, el máximo es de diez años¹⁷.

Esta medida, a pesar de incentivar el desarrollo de nuevos fármacos y fomentar la innovación terapéutica, podría generar problemas de inequidad ya que, estableciendo distintos periodos de exclusividad comercial, no se garantizaría que todos los pacientes con EERR tuvieran acceso a sus tratamientos en igualdad de condiciones¹⁸.

Aceleración de los procedimientos y reducción de plazos

Esta reforma persigue un marco regulador moderno y simplificado, con autorizaciones más rápidas para nuevas terapias. Así, para su evaluación, la EMA dispondrá de 180 días para emitir su recomendación, en lugar de los 210 que recoge el Reglamento 726/2004. Asimismo, para la autorización, la Comisión dispondrá de 46 días en lugar de 67¹⁷.

Esto contribuirá a reducir la media actual de unos 400 días entre la solicitud y la autorización de comercialización y podría facilitar el acceso a terapias a pacientes con necesidades médicas urgentes para las cuales no existen alternativas terapéuticas, como es el caso de la mayoría de las EERR¹⁸.

Estas propuestas de reforma de la legislación farmacéutica y el Reglamento de ETS comparten el objetivo de mejorar la calidad, seguridad y accesibilidad de los medicamentos y otras tecnologías sanitarias en la UE. Ambos marcos regulatorios contribuyen a un sistema sanitario europeo más eficiente, equitativo y preparado para enfrentar los desafíos de salud del futuro.

MARCO ESPAÑOL

Los cambios normativos en la ETS no se limitan a Europa; los EEMM, entre ellos España, también están ajustando su marco regulatorio para estructurar la  gobernanza del sistema y responder mejor a las necesidades inminentes. En esta parte del artículo, exploraremos los avances logrados y previstos en el ámbito nacional de la ETS, enfocándonos en cómo estos cambios podrían influir en los medicamentos dirigidos a EERR.

De dónde venimos y hacia dónde vamos

El pasado: IPT con un apartado económico

Los informes de posicionamiento terapéutico (IPT) han venido siendo una herramienta útil para la evaluación de medicamentos en España. Empleados desde el año 2013 como una forma de condensar la información útil en un solo documento, el IPT, realizado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) junto con la Dirección General de Cartera Básica del Servicio Nacional de Salud y Farmacia (DGCBSF), buscaba reducir las disparidades entre Comunidades Autónomas y aunar esfuerzos en el proceso de evaluación.

Su metodología evolucionó en el año 2020, cuando el Ministerio de Sanidad presentó un plan de consolidación para mejorar el proceso de evaluación de los IPT mediante ajustes en la gobernanza (evaluación en red REvalMed; distintos nodos de evaluación, siendo uno de ellos para EERR no oncológicas y terapias avanzadas) y en las herramientas empleadas en la elaboración de los informes (matriz de priorización; incorporación de la evaluación económica en los informes; cuadro de mando para el control y seguimiento)¹⁹.

Nos encontramos ante un nuevo paradigma para la ETS, marcado por recientes cambios
a nivel europeo y una reforma prevista a nivel nacional Sin embargo, en 2023 dicho plan de consolidación fue impugnado por Farmaindustria ante los tribunales²⁰, al considerar que atribuía competencias a órganos diferentes de los designados por ley y que el contenido económico incluido en los IPT excedía el marco normativo, lo que derivó en la anulación de los IPT bajo este nuevo formato y en la eliminación del apartado económico en estos informes.

El sistema, ya caduco, incorporaba ciertas especificidades para los MMHH, como un nodo específico y una herramienta de priorización en base a la relevancia clínica y la gravedad de las patologías tratadas. No obstante, las deficiencias en la implementación de estas herramientas, así como la falta de consenso entre los diferentes actores del sistema, dificultaron su eficacia y aceptación generalizada. Estas limitaciones, sin embargo, abrieron la oportunidad para trabajar en un marco normativo más robusto y alineado con los requerimientos europeos.

El futuro: un nuevo sistema para la evaluación de la eficiencia de tecnologías sanitarias

El Ministerio de Sanidad está trabajando en el proyecto de Real Decreto (RD) de ETS, que fue sometido a trámite de audiencia y consulta pública en agosto de 2024, y cuya aprobación está prevista para principios de 2025²¹.

La norma pretende dar coherencia, certidumbre y transparencia al sistema de ETS en España, estableciendo una gobernanza estructurada y participativa, en base a una metodología reglamentada. Además, el RD intenta adaptar el marco normativo nacional para cumplir con los estándares europeos, en línea con lo dictado en la normativa europea sobre ETS, en particular el Reglamento de ETS.

Así, esta nueva regulación desarrolla el denominado “sistema para la evaluación de la eficiencia de las tecnologías sanitarias” en España (Figura 4), que se despliega a través de las oficinas para la evaluación de la eficiencia de las tecnologías sanitarias (OEETS), constituidas por la AEMPS para los medicamentos y la Red de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (RedETS) para el resto de las tecnologías, de manera similar a como ha venido ocurriendo hasta ahora.
Asimismo, se configura un órgano para la gobernanza del sistema y dos estructuras para el posicionamiento de las tecnologías, cuyo objetivo es emitir una valoración final a partir de los informes de evaluación realizados por las Oficinas y teniendo en cuenta, además de la información ofrecida en la evaluación, cualquier otra que sea relevante. De esta manera, la evaluación, el posicionamiento y la decisión de financiación serían tres procesos separados e independientes entre sí²¹.

FIGURA 4. ESTRUCTURA DE GOBERNANZA ESTABLECIDO EN EL PROYECTO DE RD DE ETS

Supervisa la alineación del sistema en cuanto a políticas farmacéuticas y de prestación de servicios con las que emanan del Ministerio

Informan las decisiones relativas a la incorporación, financiación, precio y reembolso de las TS

Realiza una valoración final a partir de los informes de evaluación realizados por las Oficinas

Abreviaturas: ETS: evaluación de tecnologías sanitarias; RD: Real Decreto; TS: tecnología sanitaria.

Fuente: elaboración propia a partir del proyecto de RD de ETS²¹.

El Consejo de gobernanza supervisará y garantizará la alineación del sistema para la evaluación de la eficiencia de las tecnologías sanitarias con las políticas farmacéuticas y de prestación de servicios que emana del Ministerio de Sanidad. Aportará orientaciones estratégicas, aprobará guías metodológicas y establecerá procedimientos y plazos. Por su parte, las OEETS serán dos: una correspondiente a los medicamentos y otra para el resto de las tecnologías sanitarias. Cada uno de estos dos órganos de evaluación independiente informará de las decisiones de la Administración relativas a la incorporación, financiación, precio, reembolso o desinversión en tecnologías sanitarias, pero no formará parte de las decisiones. Su rol se limitará a elaborar la evaluación clínica comparada y la evaluación económica para facilitar la elección al Grupo de posicionamiento, cuyo objetivo es hacer una valoración final en función de los informes elaborados por las Oficinas, para hacerla llegar posteriormente a la Comisión Interministerial de precios de los Medicamentos y Comisión de Prestaciones, Aseguramiento y Financiación. En este contexto, las Oficinas de ETS llevarán a cabo acciones para la detección de tecnologías emergentes que puedan tener repercusiones importantes para los pacientes, la salud pública o los sistemas de asistencia sanitaria, como podría ser el caso de los MMHH. Además, para priorizar la evaluación de los productos sanitarios de mayor riesgo (categorías IIb y III) y de los productos sanitarios para diagnóstico in vitro clasificados en la clase D, se tendrán en cuenta los siguientes criterios (Figura 5): necesidades médicas no cubiertas; ser el primero de su clase; las posibles repercusiones para los pacientes, la salud pública o los sistemas de  asistencia sanitaria; la incorporación de sistemas de información que utilicen inteligencia artificial, tecnologías de aprendizaje automático o algoritmos; una dimensión transfronteriza importante; un valor añadido importante a escala de la Unión Europea.

FIGURA 5. CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN PARA LA EVALUACIÓN DE PRODUCTOS SANITARIOS EN ESPAÑA TRAS LA IMPLEMENTACIÓN DEL REAL DECRETO DE ETS

Abreviaturas: ETS: evaluación de tecnologías sanitarias; PS: productos sanitarios.

Fuente: elaboración propia a partir del proyecto de RD de ETS²¹.

La creciente participación de los pacientes en la ETS

Los pacientes, cada vez más informados y empoderados, están jugando un creciente papel en la toma de decisiones relativas a las tecnologías sanitarias. Durante los últimos años, su implicación se ha limitado fundamentalmente a dar su opinión en consultas públicas sobre regulación o en los borradores de IPT, y a participar en iniciativas o grupos de trabajo aislados.

Ahora, las nuevas normas de ETS a nivel nacional y europeo plantean un escenario distinto, con una participación más sistemática y estructurada de los distintos agentes del sistema, incluyendo a los pacientes. Se trata de un avance justificado en términos democráticos, científicos, legítimos e instrumentales (Figura 6).

En Europa, el nuevo Reglamento de ETS establece una red de partes interesadas para facilitar el diálogo con el Grupo de Coordinación. Además, se brindará la oportunidad a los pacientes a contribuir durante la elaboración del documento final de la consulta científica conjunta, ya sea en reuniones presenciales o virtuales. Se ha publicado una guía para los pacientes y sus representantes cuando actúan como expertos externos²². Será, por tanto, determinante su papel en la definición del PICO de las evaluaciones (población, intervención, comparadores y medidas de resultado)²³.

En España, el proyecto de RD establece la participación formal de representantes de pacientes y consumidores, además de otros expertos, en dos de las tres estructuras de gobernanza (Figura 7).

FIGURA 6. PARTICIPACIÓN DE LOS PACIENTES EN LA ETS

Marco democrático

La participación en este marco es un derecho de los individuos y los grupos sociales a participar en las decisiones que afectan a sus propias vidas

Marco científico

La participación pretende incorporar nueva información procedente de las experiencias, valores y preferencias de los pacientes, enriqueciendo la información científica disponible.

Marco legitimador

La participación mejora el compromiso, la transparencia y la responsabilidad en las decisiones sobre financiación pública de nuevas tecnologías sanitarias.

Marco instrumental

La participación de pacientes, cuidadores y usuarios mejora la calidad y la eficiencia de los informes de ETS y la difusión de su contenido entre pacientes y profesionales sanitarios.

Abreviaturas: ETS: evaluación de tecnologías sanitarias.

Fuente: elaboración propia.

FIGURA 7. COMPOSICIÓN DE LAS TRES ESTRUCTURAS DE GOBERNANZA DE LA ETS EN ESPAÑA

Abreviaturas: AEMPS: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios; AGE: Administración General del Estado; CCA: Comunidad Autónoma; ETS: evaluación de tecnologías sanitarias; RD: Real Decreto; TS: tecnología sanitaria.

Fuente: elaboración propia a partir del proyecto de RD de ETS ²¹.

Las organizaciones deberán estar legitimadas para participar, tener su misión claramente definida, tener órganos de gobierno elegidos por sus miembros, así como modelos de rendición de cuentas bien establecidos, y actuar con transparencia, incluyendo sus fuentes de financiación²¹.

Estos cambios para incluir las voces de los pacientes enriquecerán las evaluaciones y contribuirán a tomar decisiones equilibradas y centradas en las necesidades de los usuarios del sistema de salud. Los pacientes pueden contribuir a reflejar la experiencia de vivir con una enfermedad, incluyendo las necesidades, prioridades, preferencias y valores sociales a tener en cuenta en la decisión final. También pueden identificar lagunas de conocimiento.

A nivel práctico, habrá que definir el peso que tendrán las asociaciones de pacientes en cada instancia del sistema y en cada subgrupo de trabajo. Será importante también la capacidad de las asociaciones de pacientes para mantenerse independientes, definir sus objetivos, relacionarse con otras asociaciones y diseñar estrategias que los fortalezcan y contribuyan a alcanzar sus objetivos. En este sentido, distintos estudios recientes de la Fundación Weber, enfocados en optimizar la participación de los pacientes en la toma de decisiones relacionadas con las tecnologías sanitarias, han planteado recomendaciones en distintos ámbitos de actuación (Figura 8)^24,25, y que también aplican a las organizaciones relacionadas con las EERR.

FIGURA 8. RECOMENDACIONES PARA UNA PARTICIPACIÓN MÁS EFECTIVA DE LOS PACIENTES EN LA ETS

Participación integral

• En todas las fases de las ETS donde aporten valor (también identificando y priorizando)
• Definir medidas de resultado
• Definir subpoblaciones y comparadores

Desarrollo de capacidades

• En contenidos específicos sobre la patología
• En conceptos metodológicos y terminología
• Programas adecuados y adaptados

El perfil del paciente

• Experiencia en la patología y habilidades en metodología
• Perfil adaptado a cada fase
• Mejorar reclutamiento, con base nacional y gestores especializados

Planificación efectiva

• Estrategia de planificación
• Calendario público de la Administración
• Sistema de alertas sobre evaluaciones

Transparencia

• Retroalimentación activa y transparente
• Publicar comentarios y alegaciones aportadas
• Publicar nombres de los autores y conflictos de interés

Coordinación interna

• Establecer roles y responsabilidades
• Fomentar el trabajo en equipo
• Consulta permanente a los socios

Dinámica colaborativa

• Con otras asociaciones de pacientes
• Con otros agentes del sistema

Formatos de participación

• Flexibles en recopilar información y aportar contribuciones
• Institucionalizar canales
• Espacios de debate/encuentro

Superar el miedo

• Consciencia del potencial
• Conocer expectativas
• Evitar paternalismo
• Fomentar confianza

El potencial impacto del RD de ETS en los medicamentos dirigidos a EERR

Aunque la norma todavía no está aprobada y puede ser prematuro aventurar qué impacto podría tener en los medicamentos dirigidos a las EERR, teniendo en cuenta que no los menciona de manera explícita en su redacción, hay algunos aspectos que posiblemente les afectarán de forma indirecta (Tabla 4).

TABLA 4. PROYECTO DE RD SOBRE ETS Y SU POSIBLE REPERCUSIÓN SOBRE LAS TECNOLOGÍAS SANITARIAS DIRIGIDAS A EERR

Abreviaturas: EERR: enfermedades raras; ETS: evaluación de tecnologías sanitarias; I+D: investigación + desarrollo; TS: tecnología sanitaria.

Fuente: elaboración propia a criterio de los autores.

Un cambio relevante que podría impactar positivamente a los MMHH es la consideración formal de evidencia e información no sólo clínica y económica, sino también sobre aspectos como el impacto en la calidad de vida, la carga de la enfermedad o consideraciones éticas y sociales. Podemos pensar que la propuesta del nuevo RD busca tener una mirada más cercana a la realidad del paciente, considerando el impacto en diversos aspectos de la vida y entorno del paciente, más allá de los resultados clínicos alcanzados con la evidencia disponible y de su coste absoluto y relativo.

Los cambios estructurales de la nueva regulación pueden implicar, al menos al inicio de su andadura, una mayor burocracia, sobrecarga de trabajo y costes asociados. Sin embargo, a medio plazo, es de esperar que se produzcan sinergias en la evaluación clínica de las tecnologías para las que se disponga una evaluación clínica conjunta a nivel europeo, como será el caso de las terapias avanzadas a partir de 2025 y del resto de MMHH a partir de 2028. La evaluación de aspectos no clínicos, que recaerá en los EEMM, será especialmente relevante para las EERR, al considerarse aspectos esenciales como los éticos, sociales, legales u organizativos. No se conoce, sin embargo, más detalle sobre cómo se evaluarán estos criterios, más allá de la referencia que se hace al modelo de EUnetHTA26.

Los aspectos no clínicos recogidos en el Modelo de EUnetHTA

EUnetHTA ofrece un manual para ayudar a realizar las evaluaciones de tecnologías sanitarias. Dicho manual, al que se refiere el RD de ETS en España, ofrece en el apéndice algunas preguntas que pueden resultar clave en el análisis de los aspectos no clínicos²⁷. A continuación, se muestras algunos ejemplos para el ámbito ético, social, organizativo y legal.

Ámbito ético:

• ¿La tecnología se utiliza para individuos especialmente vulnerables?
• ¿La implementación o el uso de la tecnología afecta la capacidad y posibilidad del paciente para ejercer autonomía?
• ¿La implementación o retirada de la tecnología desafía o cambia valores profesionales, éticos o roles tradicionales?
• ¿La implementación o el uso de la tecnología afecta la dignidad humana o la integridad moral, religiosa o cultural del paciente?
• ¿Existen problemas éticos relacionados con los datos o las suposiciones en la evaluación económica?

Ámbito social:

• ¿Qué resultados del estándar de atención actual les gustaría más a los pacientes que se mejoraran?
• ¿Cómo perciben los pacientes la tecnología que está siendo evaluada?
• ¿Cuál es la carga para los cuidadores?
• ¿Existen grupos de pacientes que actualmente no tienen acceso a las terapias disponibles?
• ¿Hay factores que podrían impedir que un grupo acceda a la tecnología?

Ámbito organizativo:

• ¿Qué tipo de proceso asegura una adecuada formación y capacitación del personal?
• ¿De qué manera está organizado el sistema de aseguramiento de calidad y monitorización de la nueva tecnología?
• ¿Cómo modifica la tecnología la necesidad de uso de otras tecnologías y recursos?
• ¿Qué problemas y oportunidades de gestión se asocian a la tecnología?
• ¿Cómo de aceptada es la tecnología?

Ámbito legal:

• ¿Qué exigen las leyes vinculantes en cuanto a informar a los familiares sobre los resultados?
• ¿Qué exigen las leyes con respecto a medidas adecuadas para proteger los datos de los pacientes, y cómo se debería abordar esto al implementar la tecnología?
• ¿Qué exigen las leyes con respecto a procesos o recursos apropiados que garanticen el acceso equitativo a la tecnología?
• ¿La implementación o uso de la tecnología afecta al cumplimiento de los derechos humanos básicos?
• ¿El uso de la tecnología puede plantear desafíos éticos que no han sido considerados en la legislación y regulaciones existentes?

Además, las nuevas evaluaciones posibilitarán el uso de datos en vida real para apoyar el proceso de ETS y la toma de decisiones, siguiendo la normativa que establece el Reglamento Europeo del Espacio de Datos Sanitarios28.

Agentes como la Asociación Española de Laboratorios de Medicamentos Huérfanos y Ultra-huérfanos (AELMHU) indican que el desafío será diseñar evaluaciones robustas lo suficientemente flexibles y abiertas a las particularidades de las EERR y sus tratamientos29.

Por otro lado, hay que considerar que los desarrolladores tendrán que presentar información sobre los costes de producción, investigación y desarrollo de la tecnología evaluada, así como información sobre los aspectos no clínicos, incluyendo la evaluación económica. Esto supondrá un esfuerzo adicional a las empresas con menos recursos y experiencia en evaluación. En este sentido, los documentos de instrucciones que prevé la normativa y el diálogo temprano (consultas científicas y consultas de asesoría) con las administraciones pueden ser especialmente útiles.

Otro aspecto relevante es la mayor participación de la sociedad civil en las evaluaciones, con un representante de los pacientes y uno de los consumidores en varias de las estructuras. Está por ver el perfil y representatividad de los pacientes, ya que, en el caso de las EERR, podría ser uno de todos pacientes en términos globales, uno de los pacientes con enfermedades raras en general (como FEDER) o uno de los pacientes con la enfermedad concreta evaluada, teniendo cada una de estas alternativas pros y contras en términos de aportaciones científicas y democráticas. En todo caso, las organizaciones de pacientes con EERR, junto con las sociedades científicas, podrán canalizar importante información una vez que se consoliden los espacios apropiados dentro de las estructuras de evaluación.

Finalmente, la nueva norma pretende disminuir el plazo de evaluación de las nuevas tecnologías. De hecho, para los medicamentos se prevén 90 días para la elaboración del informe sobre la parte clínica y otros 90 días para la parte no clínica, mientras que para el resto de las tecnologías sanitarias se contempla un plazo de 90 días en total. En ambos casos, los plazos podrán ser ampliados en 30 días naturales si se considera necesario recabar otras especificaciones o aclaraciones, lo cual podría ser habitual en MMHH. En todo caso, sería muy deseable no solo reducir los plazos de la evaluación, sino de todo el proceso de decisión, para agilizar el acceso efectivo a los tratamientos terapéuticos y diagnósticos.

 Un paso más allá de la evaluación : el futuro Real Decreto de Precio y Financiación 

Para la introducción de tecnologías sanitarias en el sistema sanitario, el proceso de ETS será tan importante como el posterior proceso de precio y financiación, en el que también está trabajando actualmente el Ministerio de Sanidad. De hecho, en diciembre de 2024 sometió a consulta pública el proyecto de Real Decreto por el que se regulan los procedimientos de financiación y precio de los medicamentos³⁰.

La nueva norma viene a desarrollar reglamentariamente la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios³¹, al tiempo que pretende, entre otros aspectos, que el sistema se centre en la totalidad del ciclo de vida del medicamento, incluyendo una evaluación “ex post” de la aplicación de los sistemas de precios y financiación pública y sus resultados. Establece además un nuevo sistema de precios de referencia para fomentar la competencia y generar ahorros y sostenibilidad al sistema, con una formulación que permitirá un diferencial de precios entre el genérico y el medicamento de marca, pero que excluye de forma explícita a los MMHH de la aplicación del mismo.

Por otro lado, el proyecto de este RD modifica algunos de los criterios tenidos en cuenta para la financiación pública de medicamentos y productos sanitarios (Figura 9). Así, se seguirán considerando la gravedad de la patología y las necesidades específicas de ciertos colectivos, tan importantes en el caso de los MMHH, y se añaden otros aspectos como la contribución al bienestar social, económico y ambiental, desgranando así en cuestiones separadas lo que antes se contemplaba bajo el concepto de valor terapéutico y social³².

FIGURA 9. COMPARATIVA DE LOS CRITERIOS PARA LA FINANCIACIÓN PÚBLICA DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS ANTES Y DESPUÉS DE LA REFORMA PREVISTA

Abreviaturas: RD: Real Decreto; SNS: Sistema Nacional de Salud.

Fuente: elaboración propia a partir del proyecto de RD sometido a consulta pública30 y del RD legislativo 1/2015, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios³¹.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

El año 2025 supondrá un punto de inflexión en cuanto a la reglamentación de la ETS en España, que sin duda también tendrá una repercusión significativa en las tecnologías dirigidas a EERR por los cambios estructurales que implicará. El Reglamento de ETS comenzará a tener que ser aplicado, con la obligatoriedad de realizar evaluaciones clínicas conjuntas para las terapias avanzadas y los MMHH. Además, se espera la aprobación y aplicación del RD sobre ETS, una norma muy ansiada que viene a cubrir un importante vacío normativo y a vertebrar la ETS en nuestro país, siguiendo reclamaciones históricas del sector (mayor independencia, coherencia, transparencia y participación)^33,34. Como tercera parte de la ecuación, se están esbozando los contenidos de la renovación de la norma sobre precios y financiación.

Para aprovechar la oportunidad de mejora que brindan las novedades normativas, sería deseable solucionar adecuadamente ciertas indefiniciones y ambigüedades que pueden afectar a la forma de evaluar las tecnologías sanitarias en general y los MMHH en particular. En particular, en el sistema de ETS habría que velar por una gobernanza clara que evite posteriores duplicidades de procesos a nivel nacional y autonómico, delimite claramente la composición, funciones y competencias de los agentes implicados en la toma de decisiones y establezca plazos de evaluación más concretos. Sería deseable, además, la elaboración de una guía metodológica específica para la evaluación, incluida la evaluación económica, de los MMHH, que considere sus particularidades para realizar ensayos clínicos y que esté basada en una evaluación integral de los beneficios en el corto, pero también medio y largo plazo. Por otro lado, dado el pipeline de MMHH existente, sería deseable tratar de planificar y anticipar las futuras evaluaciones, creando un proceso de horizon scanning de MMHH y formalizando un proceso de diálogo temprano y continuo, específico.

Por su parte, en el ámbito de la financiación pública, sería deseable no solo listar los criterios a considerar en la decisión, sino definirlos en detalle y especificar cuál sería el peso relativo de cada uno de ellos. Sería asimismo conveniente definir el uso de nuevos modelos de pago y acuerdos de financiación condicionados a los resultados obtenidos en vida real, que permitan conjugar el acceso a la innovación con la sostenibilidad del sistema, en un contexto de evidencia disponible limitada.

Referencias

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   2. del Pino MJ, Imaz I, Ferré P, Gómez CuadERnos de investigación FEDER: Evaluación de tecnologías sanitarias. 2024. Disponible en: https://www.enfermedades-raras. org/sites/default/files/2024-06/cuadernos-de-investi- gacion-ets.pdf
   3. Dooms M. Orphan medical devices have come a long way. Orphanet J Rare 2023;18:71.
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   6. Pakter Rare disease care in Europe – Gaping unmet needs. Rare. 2024;2:100018.
   7. Nicod E, Meregaglia M, Whittal A, Upadhyaya S, Facey K, Drummond Consideration of quality of life in the health technology assessments of rare disease treatments. Eur J Health Econ. 2022;23(4):645–69.
   8. Joint Action 2, Work Package 8. HTA Core Model ® version 3.0. 2016. Disponible en: https://www. eunethta.eu/wp-content/uploads/2018/03/HTACore- Model3.0-1.pdf 
   9. Zozaya N, Abdalla F, Villaseca J, Fernández I, Hidalgo. Aspectos diferenciales de los Medicamentos Huérfanos y su valor desde una perspectiva social Weber. 2024. Disponible en: https://weber.org.es/publicacion/as- pectos-diferenciales-de-los-medicamentos-huerfa- nos-y-su-valor-desde-una-perspectiva-social/
   10. European Medicines Agency (EMA). Medicines. [accedido 13 enero 2025]. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/ en/medicines.
   11. Diario oficial de la unión REGLAMENTO (UE) 2021/2282 DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO de 15 de diciembre de 2021 sobre evaluación de las tecnologías sanitarias y por el que se modifica la Directi- va 2011/24/UE 2021. Disponible en: https://www.boe.es/ doue/2021/458/L00001-00032.pdf
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   14. European Strategy and, Policy Analysis Syste. Horizon Scan- 2024. Disponible en: https://espas.eu/horizon.html
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   17.  European A Pharmaceutical Strategy for Europe. 2024. Disponible en: https://health.ec.europa. eu/medicinal-products/pharmaceutical-strategy-eu- rope_es
   18. Universidad de Alcalá. Impacto de la revisión de la legislación farmacéutica básica europea sobre las enfermedades raras y los medicamentos huérfanos. 2024. Disponible en: https://centroestudiospoliticaspublicas.com/wp-con- tent/uploads/2021/03/EERR-7o-informe-legislacion- farmaceutica-v5.pdf
   19. Ministerio de Plan para la consolidación de los in- formes de posicionamiento terapéutico de los medicamentos en el Sistema Nacional de Salud. 2020.
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   25. Zozaya, N, Gutiérrez I, Blasco JA, Martín C, Granja A, Epstein D, et al. Recomendaciones para la incorporación efectiva de los pacientes en la evaluación de productos sanitarios. Fundación Weber.
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   28. European Commission. European Health Data Area. 2024. Disponible en: https://health.ec.europa.eu/ ehealth-digital-health-and-care/european-heal- th-data-space_es
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   32.  Demócrata-Información Demócrata adelanta el Anteproyecto de Ley de Medicamentos: cambios en el sistema de precios de referencia y refuerzo de garantías. 2024. Disponible en: https:// www.democrata.es/politicas/democrata-adelan- ta-el-anteproyecto-de-ley-de-medicamentos-cam- bios-en-el-sistema-de-precios-de-referencia-y-re- fuerzo-de-garantias/#borrador
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