Pablo Méndez Valera
Head of Market Access & Public Affairs CSL Behring Iberia
¿Podría comenzar explicándonos qué es la hemofilia B y cómo afecta a quienes la padecen?
PM: La hemofilia B (HB) es un trastorno genético de la coagulación de la sangre causado por una deficiencia del factor IX, una proteína esencial para la coagulación sanguínea. Es una enfermedad rara hereditaria ligada al cromosoma X, lo que significa que es más común en hombres, aunque las mujeres pueden ser portadoras, pero en raras ocasiones manifiestan sintomatología.
Sin un tratamiento adecuado es incluso mortal y los pacientes sufren frecuentes y recurrentes hemorragias espontáneas o traumáticas a nivel tisular y articular, que pueden provocar artropatías graves degenerativas. La inflamación y la hemorragia recurrente en «articulaciones diana» provocan dolor, discapacidad y, en definitiva, un empeoramiento de la calidad de vida. Existen complicaciones más graves, las que se producen de forma espontánea en los órganos internos y las hemorragias en el sistema nervioso central que pueden llevar a la muerte.
Las personas con HB presentan una mayor morbilidad asociada a la artropatía precisando de cirugías de reemplazo articular.
El diagnóstico de HB se realiza mediante el estudio genético familiar y/o a través de pruebas de coagulación, midiendo los niveles endógenos de factor IX en la sangre. Las personas con HB tienen niveles bajos o ausentes de esta proteína. En función del nivel endógeno se clasifica la enfermedad en grave, moderada o leve.
Estamos hablando de una enfermedad rara, la población mundial de HB estimada en el año 2021, según los datos de la Federación Mundial de Hemofilia, es de aproximadamente 37.998 casos, con una incidencia de 5/100.000 varones y una prevalencia de 3,2/100.000 varones, de los cuales un tercio de esta población, 1,1/100.000, se consideran graves.
Según datos no publicados proporcionados por la Federación Española de Hemofilia (FEDHEMO), a fecha 31 de enero de 2023, en España había 106 pacientes con HB grave y 98 con HB moderada. Por lo tanto, vemos que hablamos de una población muy bien determinada y de baja prevalencia.
En la última década ha habido un avance en el tratamiento farmacológico ligado siempre a mejorar el control con una menor carga de tratamiento, pasando de tratamientos que precisaban infundirse 2 y 3 veces por semana, a tratamientos de administración semanal, o quincenal.
A pesar de los avances en el manejo de la HB, sigue existiendo una necesidad médica no cubierta, ya que las opciones de tratamiento disponibles requieren administración parenteral, en los mejores casos de forma semanal o quincenal, a lo largo de la vida del paciente, que añaden a la carga propia de la enfermedad, la carga del tratamiento a largo plazo.
¿Cuáles son los desafíos más significativos que enfrentan los pacientes con hemofilia B en términos de tratamiento y gestión de esta enfermedad?
PM: Los pacientes con hemofilia B enfrentan varios desafíos significativos en términos de tratamiento y gestión de la enfermedad. Estos desafíos pueden variar según el acceso a la atención médica, el nivel de soporte familiar y comunitario, y la gravedad de la enfermedad.
Con relación al tratamiento, el actual no es curativo y conlleva el requerimiento de la administración de la terapia de sustitución con FIX de por vida.
El reemplazo de FIX exógeno requiere acceso vascular regular, que da como resultado picos y valles de actividad que requieren una planificación considerable de las actividades diarias.
Dado que el tratamiento es crónico, la adherencia al tratamiento es un elemento clave. Especialmente para los pacientes jóvenes o aquellos sin un sistema de apoyo adecuado, pues precisan administrarse sus propias infusiones.
Por otro lado, hay que tener en cuenta el impacto psicosocial, derivado de la propia gestión e implicaciones de la enfermedad, y la carga del tratamiento. Un ejemplo es el estigma o aislamiento frente a la necesidad de evitar ciertas actividades físicas y deportes. Cuestiones que también tienen impacto en el ámbito laboral y educativo.
La HB se asocia con un gran impacto económico para los pacientes, sus cuidadores y el sistema sanitario. Aunque el tratamiento sea el responsable de la mayor parte del coste total, la carga económica de la HB también se debe a la necesidad de hospitalizaciones, cirugía ortopédica y/o asistencia ambulatoria. El coste del tratamiento de la HB aumenta con la gravedad de la enfermedad.
Estrategias para abordar estos desafíos podrían ser: programas de apoyo y educación, iniciativas enfocadas a pacientes y sus familias sobre la autoinfusión y el manejo de la enfermedad; también es clave el apoyo psicosocial y de rehabilitación derivado de la degeneración articular y por supuesto, el acceso a las nuevas tecnologías, promover el uso de productos recombinantes y terapias génicas emergentes que pueden ofrecer soluciones más efectivas y duraderas.
Es clave abordar estos desafíos de manera integral porque puede mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes con HB y facilitar un manejo más efectivo de la enfermedad.
¿Qué papel juega la terapia génica en el tratamiento de la hemofilia B en comparación con otras opciones terapéuticas disponibles actualmente?
PM: Primero hay que decir que la HB es una diana ideal para la terapia génica al ser esta una enfermedad monogénica, lo que hace que la sustitución del gen mutado por un gen totalmente funcional sea una intervención terapéutica sólida.
En esencia, la terapia génica implica la inserción de una copia funcional del gen del factor IX directamente en las células del paciente, que en este caso es el hepatocito, para corregir la deficiencia genética subyacente. Generalmente, se utilizan vectores virales como transporte, como el virus adenoasociado (AAV), para transportar el gen del factor IX a las células hepáticas, que luego comienzan a producir el factor IX de forma continua y, en este caso, esperamos de forma estable. Y todo esto se logra mediante una única infusión.
En definitiva, el objetivo de la terapia génica en HB es lograr mediante una única infusión, la producción sostenida del factor IX en el cuerpo. Estamos, por tanto, hablando de la modificación del curso de la enfermedad, es decir, la cura funcional de la enfermedad.
En comparación con las terapias sustitutivas, la terapia génica representa un nuevo paradigma de tratamiento al reducir o eliminar la necesidad de infusiones frecuentes
En comparación con las terapias sustitutivas basadas en administración de factor IX en profilaxis, la terapia génica representa un nuevo paradigma de tratamiento, ya que a diferencia de las terapias de reemplazo que requieren infusiones regulares, la terapia génica podría proporcionar una solución duradera, reduciendo o eliminando la necesidad de infusiones frecuentes; además hablamos de una producción continua de factor IX, donde los niveles de factor IX producidos pueden ser suficientes para prevenir episodios hemorrágicos sin la necesidad de administración externa frecuente y con todo ello mejorar la calidad de vida de los pacientes al reducir el número de infusiones y disminuir la frecuencia de los sangrados.
También se vislumbran distintos desafíos propios de la terapía génica ya que, ante un cambio de paradigma, que puede producir una transformación de la vida de los pacientes, son inherentes unos desafíos para su implementación, tanto desafíos técnicos, económicos como regulatorios.
¿Cuál es la visión de CSL Behring respecto a la terapia génica para la hemofilia B y cómo están contribuyendo a su desarrollo y acceso?
PM: El compromiso de CSL Behring con los pacientes con HB ha sido y es conocido. En este sentido, CSL Behring siempre ha estado a la vanguardia en la innovación de las terapias para los pacientes con HB.
Nuestro compromiso ha sido siempre doble, mejorar la calidad de vida de los pacientes y buscar nuevas opciones de tratamiento que satisfagan las necesidades aún no cubiertas, en el caso de la HB: reducir o eliminar los sangrados y reducir o eliminar la necesidad de profilaxis rutinaria con estos factores.
En febrero de 2023, CSL Behring obtuvo la autorización condicional de comercialización por parte de la Comisión Europea (CE) para la molécula de etranacogene dezaparvovec, como primera terapia génica para el tratamiento de la HB en Europa.
Desde CSL Behring trabajamos en colaboración con las autoridades sanitarias para conseguir poner a disposición de los pacientes esta innovación disruptiva para el tratamiento de los pacientes adultos con HB grave y moderadamente grave en los que esté indicado.
Es el propósito de CSL Behring que esta innovación sea accesible en el Sistema Nacional de Salud (SNS), y que su incorporación pueda generar un impacto en el ahorro para el SNS, a través de un modelo de financiación basado en valor que haga accesible esta terapia.
Pero también, ante un cambio de paradigma, es necesario definir un nuevo modelo asistencial, pues estamos hablando de terapias avanzadas, para su incorporación al sistema con las mejores garantías para profesionales, pacientes, gestores y también para nosotros mismos.
En ese compromiso, desde CSL Behring se ha trabajado en la elaboración de una “Hoja de Ruta del Proceso Asistencial para la incorporación efectiva de la primera terapia génica para el tratamiento de la HB en España”, denominado proyecto Bhemogen (Best Way to introduce Gene Therapy in Haemophilia B).
¿Cuáles son los hitos principales en esta hoja de ruta de CSL Behring para la terapia génica en hemofilia B?
PM: El objetivo del proyecto era desarrollar una hoja de ruta asistencial para permitir la incorporación efectiva de la terapia génica en el SNS y para ello era clave contar con la participación de un equipo multidisciplinar de expertos y representante de pacientes. En definitiva, anticiparse y definir una ruta asistencial sólida, que integre a todas las partes implicadas porque vamos hacia una medicina muy interdisciplinar.
Hacerlo desde una metodología robusta científicamente para asegurar su diseminación en un plan de publicación científico, teniendo el aval de las principales sociedades científicas a nivel de hematología, de enfermería, de calidad de asistencial o la propia Sociedad Española de Directivos Sanitarios y por la parte de pacientes también cuenta con el aval tanto de FEDHEMO como de la Real Fundación Victoria Eugenia y FEDHEMO.
Como dato, no se han identificado rutas asistenciales para otras terapias génicas in vivo actualmente disponibles en España. Este escenario pone de relieve la importancia de desarrollar un proceso asistencial estructurado ante un nuevo paradigma de tratamiento.
En la HB, la terapia génica puede suponer un cambio de paradigma en el tratamiento y beneficios considerables a largo plazo para los pacientes y para el sistema
En este proyecto se han abordado aspectos que van desde la selección del paciente y el tratamiento, la formación e información (necesaria tanto para profesionales como para pacientes), aspectos clave como el consentimiento informado del paciente ante un nuevo paradigma, el inicio del tratamiento, o el seguimiento a corto y largo plazo. Pero también se han abordado aspectos coyunturales del SNS, que van desde aspectos organizativos y estructurales, la colaboración entre centros, o la operatividad de los sistemas de registro para el seguimiento.
Con todo ello, se establece un decálogo de actividades que permitirán una implementación ágil, efectiva y segura de esta terapia en los hospitales españoles que tratan a dichos pacientes.
¿Cómo afecta la regulación y el acceso a la terapia génica en hemofilia B en diferentes países europeos, incluido en España?
PM: En general observamos que los sistemas sanitarios no están adaptados aún para permitir el acceso a terapias génicas únicas potencialmente curativas. Y esto es el principal reto per se.
Definiría 3 categorías de desafíos que se encuentran a nivel de los estados miembro. El primero es sobre la efectividad a largo plazo y reconocimiento de necesidades no cubiertas, en general, no se consideran nuevos métodos que capturen la eficacia potencial a largo plazo y también los costes asociados a este horizonte temporal. Se necesitan nuevos modelos para evaluar y tener en cuenta la eficacia proyectada a largo plazo y, a su vez, a esos costes. Cuando además tenemos en cuenta que en una patología como esta existen tratamientos, en este caso crónicos, convencer a los pagadores de que inviertan en innovación incremental para abordar las necesidades aún no cubiertas es un desafío, incluso en el caso de una tecnología disruptiva como la terapia génica en enfermedades raras. En la HB, la terapia génica puede suponer un cambio de paradigma en el tratamiento y beneficios considerables a largo plazo para los pacientes y para el sistema que deberían ser tenidos en cuenta.
El segundo de los desafíos son las opciones de contratación flexibles, siguen existiendo restricciones de financiación y obstáculos legales y administrativos, ejemplo de ello es la propia Ley de contratos del sector público, lo que dificulta la implementación de soluciones de contratación innovadoras que puedan ayudar a gestionar los impactos presupuestarios.
El tercer punto es la propia gestión del impacto presupuestario, es necesario equilibrar el imperativo de la asequibilidad a corto plazo de los sistemas sanitarios con el valor a largo plazo que las terapias génicas pueden aportar a los pacientes y a los sistemas sanitarios.
¿Qué aspectos considera clave para asegurar el éxito de la implementación de la terapia génica en hemofilia B en el sistema de salud español?
PM: En primer lugar, considero que el SNS en España está plenamente capacitado para la incorporación de esta terapia. Existe una amplia experiencia en el tratamiento de la hemofilia, con centros hospitalarios de referencia en su tratamiento, así como en la gestión de terapias avanzadas. Ello es una garantía para la incorporación de esta terapia génica en las mejores condiciones.
Si bien, es necesario adaptar los modelos de evaluación del valor terapéutico para tener en cuenta la durabilidad proyectada a largo plazo y los ahorros de costes, presentes y futuros.
Por otro lado, es clave invertir en la definición de criterios homogéneos de selección de pacientes, administración o infraestructura de seguimiento a largo plazo.
Con respecto al marco legal, se precisa ajustar el mismo de forma urgente para permitir, efectivamente, la implementación de modelos de innovadores. En este sentido, otros países de nuestro entorno ya están abordando todas estas cuestiones, permitiendo en definitiva que la innovación disruptiva llegue a los pacientes que lo precisen, con las mejores garantías, también de sostenibilidad para sus sistemas.
Ejemplo de ello es que, a fecha de realización de esta entrevista, la terapia génica en HB está disponible en distintos países de la Unión Europea a través de mecanismos innovadores ante la innovación disruptiva. En el caso de Austria, se ha establecido un acuerdo de garantía de resultados a largo plazo, y la opción de acceder a un fondo específico para medicamentos especializados. El Consejo Danés de Medicamentos ha aprobado la financiación a través de un acuerdo de pago y garantía de resultados a largo plazo.
Por ver otro tipo de modelo, el Ministerio de Sanidad francés incluyo etranacogene dezaparvovec como primer tratamiento por procedimiento de acceso directo. Se trata de una medida, establecida por la Ley de Financiación de la Seguridad Social, que permite que los tratamientos con capacidad de modificar el curso de la enfermedad sean reembolsados íntegramente por el sistema francés de seguro de enfermedad durante un plazo de tiempo.
Finalmente, mencionar también, siendo uno de los referentes en evaluación, recientemente el NICE ha publicado la recomendación final para la financiación por el NHS de etranacogene dezaparvovec, siendo la primera terapia génica en evaluarse por el proceso de Evaluación Única de Tecnología, a través de un acuerdo de acceso gestionado en el marco del Fondo de Medicamentos Innovadores (FMI) mediante un modelo innovador de pago basados en resultados y garantía de resultados a largo plazo.
En definitiva, estos hechos muestran que es posible e imprescindible la colaboración público-privada en aras a la incorporación de terapias disruptivas que permiten un cambio de paradigma de tratamiento.
Desde CSL Behring nuestro compromiso es seguir trabajando con todos los agentes para que pueda estar a disposición de los pacientes indicados en los que sea una opción de tratamiento.
