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Los medicamentos huérfanos (MM.HH) y ultra-huérfanos son fármacos dirigidos a diagnosti-ar, prevenir o tratar enfermedades raras (EE.RR) o poco prevalentes, que afectan a menos de 5 de cada 10.000 y 1 de cada 50.000 personas en la UE, respectivamente. En la UE, la designación de medicamento huérfano (MH) se puede conceder si se dirige a una afección que pone en peligro la vida o conlleva una incapacidad grave, carece de alternativas terapéuticas y es improbable que, sin incentivos, la comercialización del fármaco genere suficientes beneficios como para justificar la inversión1.

Mientras que en Europa la designación y autorización comercial de los MM.HH se produce mediante proceso centralizado, su comercialización y reembolso público son responsabilidad de los distintos Estados miembro. Así, cada país establece sus propias reglas y procesos de precio y reembolso, en base a los criterios que considera más adecuados.

EL IMPACTO ECONÓMICO DE LOS MEDICAMENTOS HUÉRFANOS

El precio de los medicamentos huérfanos, especialmente de los ultra-huérfanos, suele ser más elevado que el del resto de fármacos. La explicación al respecto radica en que los MM.HH a menudo acarrean mayores costes de I+D, dada la dificultad de reclutar a un número suficiente de pacientes en los ensayos clínicos, donde además el conocimiento sobre la enfermedad suele ser escaso.

Además, como para cualquier otro fármaco, el precio de comercialización de los MM.HH refleja también el margen necesario para compensar el riesgo que suponen la inversión financiera inicial y los fracasos sufridos a lo largo del proceso de investigación. Por ello, se han ido planteando incentivos a las inversiones futuras en I+D2. Por otro lado, el valor del fármaco será mayor para los pacientes si se carece de alternativas terapéuticas2. De manera análoga, también parece haber una asociación negativa entre el precio del medicamento huérfano y el número de alternativas disponibles3.

Generalmente, a menor prevalencia de la enfermedad, mayor coste del tratamiento (Figura 1)4. Así, “el mayor precio” es una característica inherente a los MM.HH. Es más, los medicamentos ultra-huérfanos suelen ser los de precio más elevado5. De hecho, los 10 medicamentos más caros del mercado estadounidense son ultra-huérfanos2.

Los 10 medicamentos más caros del mercado estadounidense son ultra-huérfanos.

El precio de un nuevo MH puede llegar a alcanzar en EE.UU los 450.000 dólares anuales por paciente. El coste promedio de los 100 MM.HH más vendidos en ese país en 2016 fue cinco veces superior (140.443$ anuales por paciente) al de una muestra comparable de fármacos no huérfanos (27.756$), si bien la diferencia en precios entre ambos grupos se ha reducido durante los últimos años5.

En la UE, los precios de los MM.HH también son relativamente elevados, aunque inferiores a los de EE.UU, en tanto que en la mayoría de mercados farmacéuticos europeos no rige la libertad de precios6. En todo caso, cabe hacer distinciones entre los MM.HH, que pueden agruparse en las siguientes cuatro categorías de medicamentos, con distintos niveles de precios (Figura 2)7:

• Huérfanos no oncológicos sin alternativas terapéuticas en el momento de la aprobación (first-in-class), que representan el 30% del total de MM.HH aprobados en la UE hasta 2012. En su mayoría, se dirigen a enfermedades ultra-raras crónicas y degenerativas con circunstancias heterogéneas y poca información sobre la enfermedad. Su precio promedio ronda los 200.000 euros anuales por paciente.

• Los segundos medicamentos huérfanos no oncológicos que entran al mercado tras los MM.HH arriba mencionados, y que por tanto comparten su cuota de mercado con MM.HH no oncológicos que entran al mercado tras los first-in-class, y que por tanto representan el 16% del total de MM.HH aprobados y su precio promedio es ocho veces inferior al del primer MH no oncológico aprobado (≈24.000 euros anuales por paciente).

• Huérfanos oncológicos (44% del total), cuyo precio promedio en los cinco principales países de la UE ronda los 35.000 euros anuales por paciente.

• Huérfanos reposicionados que, por definición, surgen del desarrollo extendido de una enfermedad prevalente hacia una enfermedad rara (suponen el 10% del total de MM.HH). Su precio promedio es de unos 16.000 euros anuales.

Los costes promedio de las últimas tres categorías de MM.HH no distan mucho de los de otros tratamientos aplicados en el ámbito hospitalario, pero para enfermedades prevalentes, como por ejemplo artritis reumatoide (13.000€ anuales por paciente) o cáncer (31.200€). Por lo tanto, sólo un 30% de los nuevos MM.HH aprobados cuentan con precios elevados.

Por su parte, el impacto presupuestario de los MM.HH es relativamente limitado. En la UE, suponen entre el 3% y el 4,6% del gasto farmacéutico total8. En España, se estima que el SNS dedicó en 2012 unos 460 millones de euros a los MM.HH (94 de ellos ultra-huérfanos), lo que representa un 3,2% del gasto farmacéutico (0,66%)9. Sin embargo, es a nivel hospitalario donde los MM.HH pueden suponer un impacto económico considerable, ya que su coste puede superar el 10% del presupuesto farmacéutico de los hospitales, y en algunos hospitales de tercer nivel llegar al 20%10.

EVALUACIÓN ECONÓMICA Y EL ENFOQUE COSTE-EFECTIVIDAD

En los países de la OCDE, uno de los instrumentos más empleados para decidir la financiación y el reembolso de los nuevos medicamentos es la evaluación económica, y más concretamente el análisis coste-efectividad (ACE). En el ACE, el coste relativo del nuevo fármaco se contrasta con la ganancia que produce en términos de efectividad clínica, en comparación con los tratamientos ya existentes. Una medida habitual de medir la efectividad es en términos de Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC). Para ayudar a la toma de decisiones, muchos países se valen de umbrales de aceptabilidad del ratio coste-efectividad incremental (ICER), ya sean explícitos (como los 20.000-30.000 £/ AVAC del Reino Unido11) o implícitos (como los 21.000-24.000 €/AVAC de España12). Esta ratio indica la cantidad adicional que el financiador deberá desembolsar por cada AVAC adicional ganado si se decide reemplazar un medicamento actualmente financiado por el que está siendo evaluado. Cuanto mayor sea esa ratio, mayor será la reticencia de los decisores a financiar el nuevo medicamento públicamente.

En el caso de los medicamentos huérfanos, y especialmente de los ultra-huérfanos, la aplicación estricta de la lógica coste-efectividad inevitablemente implicaría la no financiación pública, privando a los pacientes con enfermedades raras de la oportunidad de recibir un tratamiento efectivo4.

El enfoque coste-efectividad puede resultar de baja utilidad en el ámbito de los MM.HH.

Así, el enfoque coste-efectividad puede resultar de baja utilidad en el ámbito de los MM.HH. Por un lado, el ICER no logra capturar la dimensión económica de una enfermedad determinada en términos del coste de oportunidad de adoptar la innovación (su impacto presupuestario). Por otro lado, el coste del fármaco puede no aproximar el verdadero valor que tiene el mismo para el paciente y la sociedad, por lo que puede ser más apropiado preguntarse cuál es la disposición a pagar que tiene la sociedad por tratamientos dirigidos a problemas de salud graves sin alternativas4.

De hecho, las decisiones de priorización de los recursos sanitarios deberían estar alineadas con las preferencias de la sociedad. Dadas las características diferenciales de las EE.RR, la sociedad puede considerar deseable tener en cuenta otros criterios que vayan más allá de la pura relación coste-efectividad del fármaco para decidir su financiación y reembolso.

REVELACIÓN DE PREFERENCIAS SOCIALES SOBRE MM.HH

Se han realizado algunos experimentos empíricos para tratar de conocer las preferencias que tiene la sociedad sobre la financiación y reembolso público de los medicamentos huérfanos y ultra-huérfanos.

  • Según un experimento de elección discreta realizado a 4.118 adultos en el Reino Unido, la población encuestada apoyó el uso de la financiación basada en el valor del fármaco, contemplando criterios como la severidad de la enfermedad, las necesidades médicas no cubiertas, el grado de innovación del fármaco o los beneficios sociales adicionales13. Sin embargo, se rechazó dar un estatus especial a los medicamentos huérfanos per se.
  • Un experimento piloto realizado en Canadá a partir de una muestra de 213 estudiantes universitarios arrojó resultados en la misma línea14. Los encuestados no mostraron una mayor disposición a pagar por los MM.HH, manifestando que los criterios para decidir su cobertura deben ser los costes, la efectividad y la severidad de la enfermedad (igual que para las enfermedades comunes).
  • En Noruega se llevaron a cabo dos experimentos empíricos para explorar las preferencias de 552 clínicos y de 316 personas de la población general sobre los MM.HH15,16. Los clínicos se mostraron más reacios a priorizar MM.HH costosos que la población general, aunque apoyaron que se destinara un pequeño fondo presupuestario específico para financiarlos.

CRITERIOS COMPLEMENTARIOS A LA RAZÓN COSTE-EFECTIVIDAD

En general, parece haber consenso acerca de que emplear únicamente el enfoque coste-efectividad para financiar y reembolsar los MM.HH es insuficiente, en tanto que no capturará adecuadamente las preferencias de la sociedad sobre la asignación de recursos sanitarios17–19.

Para tratar de aproximar el valor social que realmente aportan los MM.HH, existen distintos enfoques alternativos al ACE, tales como combinar este análisis con el impacto presupuestario, emplear los años de vida ajustados por discapacidad en vez de AVAC, adoptar una perspectiva social para los costes, realizar experimentos de elección discreta, ajustar los costes/AVAC por múltiples variables de contexto o aplicar análisis de decisión multi-criterio17.

Los criterios con los que se podría complementar la evaluación económica, de cara a la decisión de financiación y reembolso del medicamento huérfano, son variados (Figura 3), y podrían agruparse en argumentos de índole clínica, económica y social20–22.

La magnitud del impacto presupuestario y el coste de oportunidad de financiarlo suelen ser los criterios económicos, complementarios al ACE, más recurrentes, pero la decisión también puede estar basada en la complejidad de fabricación del fármaco, su impacto sobre los costes no sanitarios de la enfermedad, su contribución al crecimiento económico o sus implicaciones sobre la sostenibilidad financiera del sistema sanitario a medio y largo plazo23–26.

Según la literatura, la rareza o baja prevalencia de la enfermedad no constituye en sí misma un criterio específico adicional a tener en cuenta. Más bien, los criterios clínicos que resultan más relevantes para replantearse el reembolso público serían que se tratase de una enfermedad que ponga en riesgo la vida, que el nuevo fármaco venga a cubrir una laguna terapéutica o que se trate de una innovación que modifique sustancialmente el curso natural de la enfermedad23,24,26. La sociedad valorará más un tratamiento con impacto en la esperanza y/o calidad de vida que otro que sea meramente paliativo, sintomático o sustitutivo27. Asimismo, podrían incluirse las posibles externalidades positivas del nuevo tratamiento sobre otras patologías, el perfil de seguridad del fármaco o el grado de evidencia existente sobre su eficacia o efectividad clínica23,28,29.

Por su parte, existe una serie de argumentos sociales o humanísticos, cuya interpretación dependerá del concepto de justicia y equidad aplicado en la toma de decisiones. Desde una visión utilitarista, el objetivo final sería maximizar el bienestar global de la sociedad, lo que implicaría valorar de igual modo la ganancia en salud de cada paciente21. En cambio, los igualitaristas creen que un paciente con una enfermedad rara debería disponer de la misma oportunidad de recibir tratamiento que otro con una enfermedad prevalente, y que la sociedad tiene la obligación de proveer un acceso igualitario a un nivel mínimo de asistencia sanitaria, por lo que los aspectos éticos y de equidad social deberían prevalecer sobre los meramente económicos23,25,27.

La regla de rescate se refiere al imperativo moral de salvar una vida que está en peligro inminente30, como cierta forma de solidaridad a tener en cuenta en determinadas circunstancias excepcionales25. Algunos autores abogan por considerar también las consecuencias de la decisión sobre la desprotección financiera del paciente23, ciertas consideraciones legales y algunos objetivos de política socioeconómica, ya que, en términos de eficiencia, no tiene mucho sentido que el sistema financie o subvencione la I+D de MM.HH para luego no reembolsar las innovaciones resultantes27.

FINANCIACIÓN Y REEMBOLSO DE LOS MEDICAMENTOS HUÉRFANOS EN LA UE

Tradicionalmente, cuando los MM.HH constituían unos nichos de mercado más reducidos, los decisores modulaban en mayor grado los criterios de financiación y eran más laxos con la evidencia clínica aportada, para permitir que la mayor parte de los pacientes con EE.RR tuviesen acceso a los pocos tratamientos disponibles2.

En Europa se han llegado a aprobar MM.HH con umbrales de aceptabilidad por encima de los 90.000 €/AVAC, por lo que claramente la decisión se fundamentaba en factores distintos al de coste-efectividad11. Es más, tal y como veremos más adelante (Tabla 1), la tendencia sigue en esta dirección, y los umbrales podrán llegar a alcanzar hasta los 300.000 libras/ AVAC. A pesar de todo, y con carácter general, en muchos países el proceso de decisión suele ser opaco y no se conocen a ciencia cierta las reglas ni los mecanismos que operan, por lo que la financiación, en el caso de los MM.HH, ha llegado a denominarse “caja negra”31.

La regla de rescate se refiere al imperativo moral de salvar una vida que está en peligro inminente.

Durante los últimos años, la tendencia parece haber cambiado. Debido a las restricciones presupuestarias y al creciente impacto presupuestario de los nuevos fármacos, los pagadores se han vuelto más sensibles a los tratamientos de mayor coste, y están comenzando a aplicar una filosofía de reembolso más estricta19,32. Así, el acceso a los nuevos medicamentos, incluyendo los MM.HH, se ha visto sujeto a mayores restricciones33.

La relación coste-efectividad incremental sigue siendo el factor más influyente en el proceso de toma de decisiones de las principales agencias de evaluación europeas, pero hay otros criterios adicionales que también resultan importantes en la posterior determinación del nivel de precio o de reembolso, y que están relacionadas con el valor social añadido del nuevo tratamiento. Aunque no son específicas para los MM.HH, tienden a beneficiarlos, al tomar en consideración otros factores que van más allá del coste y la efectividad.

Los países con sistemas formales de evaluación económica de nuevos medicamentos, como pueden ser Suecia, Holanda, el Reino Unido o Canadá, también someten a los medicamentos huérfanos al análisis coste-efectividad, complementándolo con ciertos criterios adicionales, y pueden ser más laxos con los umbrales de aceptación de coste por AVAC.

En la práctica, los criterios alternativos más habitualmente contemplados en la decisión de financiación y reembolso de los MM.HH en Europa son la severidad de la enfermedad, la necesidad médica no cubierta y la magnitud del impacto presupuestario (Tabla 1)18. Esto es indicativo de una visión igualitarista donde la sociedad valora más las ganancias en salud de los pacientes con un peor pronóstico o sin alternativas terapéuticas.

El valor terapéutico que añada el nuevo fármaco es un criterio contemplado por la mayor parte de los países europeos. Escocia considera explícitamente el hecho de que el medicamento modifique el curso de la enfermedad. En España teóricamente se considera el grado de innovación que aporte. Francia contempla, además del beneficio terapéutico añadido, otros factores como la posición terapéutica estratégica o el tipo de tratamiento (preventivo, curativo, sintomático).

Entre los criterios económicos, el impacto presupuestario es el más común, pero también se emplean otros, como el impacto socioeconómico del medicamento (Francia), el impacto sobre la inversión (Italia), razones socioeconómicas (Bélgica) y el impacto global de los MM.HH en su conjunto (Suecia)18.

Los argumentos sociales también son tenidos en cuenta, a menudo, en el proceso, al menos implícitamente. Suecia reconoce de manera formal tanto el principio del valor humano, según el cual todos los seres humanos valen lo mismo, como el principio de solidaridad y necesidad, por el cual los recursos deben ser empleados donde la necesidad sea mayor. En Bélgica se mencionan argumentos éticos en relación a la equidad en el acceso. En España se tienen en cuenta las necesidades específicas de ciertos colectivos. Australia, Canadá, Bélgica y Reino Unido han aplicado a los MM.HH una versión de la regla de rescate cuando la enfermedad es grave y progresiva, no existen tratamientos alternativos efectivos y afecta a un número reducido de pacientes.

Por otro lado, a los medicamentos huérfanos se les suelen permitir ciertas ventajas en términos de la evidencia clínica exigida. En Alemania, bajo ciertas circunstancias, se aceptan intervalos de confianza más amplios. En el Reino Unido, el nivel de evidencia exigido depende en parte del impacto presupuestario. Holanda permite ciertas excepciones cuando hay datos insuficientes sobre la efectividad, aunque solicita un análisis de impacto presupuestario de la implementación en el país. En Suecia, cuando la población a tratar es reducida, se acepta un mayor grado de incertidumbre en la evidencia clínica.

En España, a los medicamentos huérfanos se les aplican los mismos criterios que al resto de medicamentos en lo que respecta a su financiación y reembolso (Ley 29/2006, RDL 16/2012, RD 1/2015). Para su financiación pública se considera el valor terapéutico y social del nuevo fármaco, así como otras variables (gravedad, no disponibilidad de alternativas, necesidades específicas de ciertos colectivos) que le dan a los MM.HH un cierto tratamiento ventajoso. Sin embargo, el acceso a muchos de los fármacos está restringido. Actualmente están comercializados en España 52 de los 99 MM.HH con autorización de comercialización vigente por parte de la Agencia Europea del Medicamento, en una tendencia a la baja que se ha acentuado en los últimos 4 años39.

El acceso a muchos de los fármacos está restringido.

Las distintas reglas nacionales permiten a cada país disfrutar de una flexibilidad en sus decisiones, adecuando los procesos a sus restricciones económicas, morales y políticas. Sin embargo, la heterogeneidad también se traduce en inequidades regionales en el acceso a los tratamientos huérfanos. Por ello, muchos países se valen de distintos mecanismos para tratar de potenciar el acceso a los MM.HH, recurriendo al uso compasivo, dotando fondos presupuestarios específicos o estableciendo esquemas de financiación alternativos que traten de controlar la incertidumbre sobre la efectividad y los costes reales de los tratamientos.

El reto será aumentar la proporción de MM.HH que logran la autorización comercial y al mismo tiempo introducir nuevas estrategias nacionales de financiación y reembolso que sean coherentes, justas, eficaces y sostenibles a largo plazo.

REFERENCIAS

  1. European Parliament and the Council of the European Union. Regulation (EC) No 141/2000 of the European Parliament and of the Council of 16 December 1999 on orphan medicinal products. Official Journal of the European Communities 2000, 1–5 (1999).
  2. Pryde, D. C. & Palmer, M. J. Orphan Drugs and Rare Diseases. (Royal Society of Chemistry, 2014).
  3. Michel, M. & Toumi, M. Access to orphan drugs in Europe: current and future issues. Expert Rev. Pharmacoecon. Outcomes Res. 12, 23–29 (2012).
  4. Medic G, Korchagina D, Young KE, Toumi M, Postma MJ, Wille M, et al. Do payers value rarity? An analysis of the relationship between disease rarity and orphan drug prices in Europe. J Mark Access Health Policy 5(1) (2017).
  5. EvaluatePharma. Orphan Drug Report. (2017).
  6. Gammie, T., Lu, C. Y. & Babar, Z. U.-D. Access to Orphan Drugs: A Comprehensive Review of Legislations, Regulations and Policies in 35 Countries. PLoS ONE 10, (2015).
  7. Rollet, P., Lemoine, A. & Dunoyer, M. Sustainable rare diseases business and drug access: no time for misconceptions. Orphanet J. Rare Dis. 8, 109 (2013).
  8. Schey, C., Milanova, T. & Hutchings, A. Estimating the budget impact of orphan medicines in Europe: 2010 – 2020. Orphanet J. Rare Dis. 6, 62 (2011).
  9. Enfermedades raras: un presupuesto nacional evitaría ver a los pacientes como una amenaza. Redacción Médica Available at: http://www.redaccionmedica.com/secciones/farmacia/enfermedades-raras-un-presupuesto-nacional-evitaria-que-los-hospitales-vean-a-los-pacientes-como-una-amenaza-1601.
  10. FEDER. Derecho de acceso a tratamientos innovadores y medicamentos huérfanos. Jornada ASEDEF. (2016).
  11. Garau, M. & Mestre-Ferrandiz, J. Access mechanisms for orphan drugs: a comparative study of selected European countries. OHE Brief. 52, 1–24 (2009).
  12. Vallejo-Torres, L., García-Lorenzo, B., Serrano-Aguilar, P. & others. Estimating a cost-effectiveness threshold for the Spanish NHS. (FEDEA, 2016).
  13. Linley, W. G. & Hughes, D. A. Societal Views on Nice, Cancer Drugs Fund and Value-Based Pricing Criteria for Prioritising Medicines: A Cross-Sectional Survey of 4118 Adults in Great Britain. Health Econ. 22, 948–964 (2013).
  14. Mentzakis, E., Stefanowska, P. & Hurley, J. A discrete choice experiment investigating preferences for funding drugs used to treat orphan diseases: an exploratory study. Health Econ. Policy Law 6, 405–433 (2011).
  15. Desser, A. S. Prioritizing treatment of rare diseases: A survey of preferences of Norwegian doctors. Soc. Sci. Med. 94, 56–62 (2013).
  16. Desser, A. S., Olsen, J. A. & Grepperud, S. Eliciting Preferences for Prioritizing Treatment of Rare Diseases: the Role of Opportunity Costs and Framing Effects. PharmacoEconomics 31, 1051–61 (2013).
  17. Schlander, M. et al. Determining the value of medical technologies to treat ultra-rare disorders: a consensus statement. J. Mark. Access Health Policy 4, (2016).
  18. Zozaya, N, Villoro, R, Hidalgo, A & Sarria, A. Criterios de financiación y reembolso de los medicamentos huérfanos. (Monografía del Instituto de Salud Carlos III, 2016).
  19. Cohen, J. P. & Felix, A. Are payers treating orphan drugs differently? J. Mark. Access Health Policy 2, 23513 (2014).
  20. Simoens, S., Cassiman, D., Dooms, M. & Picavet, E. Orphan Drugs for Rare Diseases: Is it Time to Revisit Their Special Market Access Status? Drugs 72, 1437–1443 7p (2012).
  21. McCabe, C., Claxton, K. & Tsuchiya, A. Orphan drugs and the NHS: should we value rarity? BMJ 331, 1016–1019 (2005).
  22. McCabe, C. Orphan drugs revisited. QJM 99, 341–345 (2006).
  23. Paulden, M., Stafinski, T., Menon, D. & McCabe, C. Value-Based Reimbursement Decisions for Orphan Drugs: A Scoping Review and Decision Framework. PharmacoEconomics 33, 255–269 (2015).
  24. Hughes-Wilson, W., Palma, A., Schuurman, A. & Simoens, S. Paying for the Orphan Drug System: break or bend? Is it time for a new evaluation system for payers in Europe to take account of new rare disease treatments. Orphanet J Rare Dis 7, 74 (2012).
  25. Hughes, D. A. Drugs for exceptionally rare diseases: do they deserve special status for funding? QJM 98, 829–836 (2005).
  26. Wagner, M., Khoury, H., Willet, J.Can the EVIDEM Framework Tackle Issues Raised by Evaluating Treatments for Rare Diseases: Analysis of Issues and Policies, and Context-Specific Adaptation. PharmacoEconomics (2015).
  27. Drummond, M. F., Wilson, D. A., Kanavos, P., Ubel, P. & Rovira, J. Assessing the economic challenges posed by orphan drugs. Int. J. Technol. Assess. Health Care 23, 36–42 (2007).
  28. Simoens, S. Pricing and reimbursement of orphan drugs: the need for more transparency. Orphanet J Rare Dis 6, 1172–1176 (2011).
  29. NICE (National Institute for Clinical Excellence). NICE Citizens Council Report: Ultra Orphan drugs. (2004).
  30. Jonsen, A. R. Bentham in a box: technology assessment and health care allocation. Med Health Care 14, 172 (1986).
  31. Picavet, E., Morel, T., Cassiman, D. & Simoens, S. Shining a light in the black box of orphan drug pricing. Orphanet J. Rare Dis. 9, 62 (2014).
  32. Hyde, R. & Dobrovolny, D. Orphan drug pricing and payer management in the United States: Are we approaching the tipping point? Am. Health Drug Benefits 3, (2010).
  33. Stolk, P., Heemstra, H. E., Leufkens, H. G., Bloechl-Daum, B. & Heerdink, E. R. No difference in between-country variability in use of newly approved orphan and non- orphan medicinal products – a pilot study. Orphanet J. Rare Dis. 4, 27 (2009).
  34. Tordrup, D., Tzouma, V. & Kanavos, P. Orphan drug considerations in Health Technology Assessment in eight European countries. Rare Dis. Orphan Drugs Int. J. Public Health 1, 86–97 (2014).
  35. HAS (Haute Autorité de Santé). Methods and criteria for assessing medicinal products. Available at: http://www. has-sante.fr/portail/jcms/c_2035651/en/methods-and-criteria-for-assessing-medicines.
  36. AIFA(AgenziaItalianadelFarmaco).Criteriperlaclassificazionedeifarmaciinnovativiedeifarmacioncologiciinnovativi. Available at: http://www.agenziafarmaco.gov.it/content/criteri-la-classificazione-dei-farmaci-innovativi-e-dei-farmaci-oncologici-innovativi-050420.
  37. NICE (National Institute for Clinical Excellence). Changes to NICE drug appraisals: what you need to know | News and features | News | NICE. (2017). Available at: https://www.nice.org.uk/news/feature/changes-to-nice-drug-appraisalswhat-you-need-to-know.
  38. Blog NICE: http://validinsight.com/ultra-orphan-drugs-nice/
  39. AELMHU. Se desploma el acceso a medicamentos huérfanos en España.

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