José Luis Callejas Rubio
Unidad de Enfermedades Sistémicas del Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario San Cecilio de Granada
¿Qué son las vasculitis y cómo se clasifican? ¿Qué tipos de vasculitis ANCA existen y cuáles son sus características principales?
JLC: Las vasculitis son un grupo de enfermedades caracterizadas por la inflamación de los vasos sanguíneos que se clasifican atendiendo al calibre del vaso afecto en: vasculitis de grandes vasos, cuando se afecta la aorta y sus ramas principales; vasculitis de vasos de mediano calibre y vasculitis de pequeños vasos cuando se afectan, predominantemente, capilares y vénulas.
Las vasculitis asociadas a ANCA (anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo) se incluyen dentro de las vasculitis de vasos de pequeño calibre y son tres: la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA, anteriormente denominada Churg-Strauss), la granulomatosis con poliangeítis (GPA, antes denominada enfermedad de Wegener) y la poliangeítis microscópica (PAM).
Cada una de estas vasculitis tiene unas características clínicas, analíticas e histológicas distintivas. La GEPA, por ejemplo, se manifiesta típicamente con la triada de pólipos nasales, asma y eosinofilia. En la GPA es típica la afectación del área otorrinolaringológica, con otitis y sinusitis de repetición, afectación nasal con perforaciones del tabique y nódulos pulmonares cavitados. La PAM se manifiesta con un síndrome riñón-pulmón, donde la afectación pulmonar incluye una capilaritis con hemorragia pulmonar que puede producir una insuficiencia respiratoria y la afectación renal se presenta como una enfermedad renal rápidamente progresiva secundaria a una glomerulonefritis pauciinmune.
En casos de pacientes con estos perfiles clínicos, la positividad de los ANCA y su especificidad antigénica nos ayudan al diagnóstico y clasificación de la vasculitis, si bien hay casos en los que los ANCA pueden ser negativos.
¿Qué son los ANCA y cómo se determinan?
JLC: Los ANCA, o anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, son un grupo de anticuerpos típicos de las vasculitis asociadas a ANCA, aunque también pueden estar positivos en otras patologías. Existen fundamentalmente dos formas de determinar los ANCA. La primera es la inmunofluorescencia indirecta (IFI) que permite clasificarlos en un patrón perinuclerar (p-ANCA) cuando se tiñe la zona de alrededor del núcleo, o en un patrón citoplasmático (c-ANCA), cuando lo que se tiñe es el citoplasma celular. El patrón p-ANCA es más típico de la PAM mientras que el c-ANCA lo es de la GPA.
La segunda forma de determinarlos es mediante una técnica de enzimoinmunoanálisis (ELISA) que permite estudiar frente a qué antígenos celulares están dirigidos los ANCA. De esta forma los ANCA se clasifican en: dirigidos frente a la mieloperoxidasa (anti-MPO) o frente a la proteinasa-3 (anti-PR-3). Los anti-MPO son típicos de la PAM mientras que los anti-PR3 lo son de la GPA.
Los ANCA no solo nos ayudan en el diagnóstico de la vasculitis, sino que muchas veces son marcadores de actividad de la enfermedad. Con los tratamientos pueden negativizarse y su positivización puede predecir la aparición, aunque no siempre, de un nuevo brote de la vasculitis.
El tratamiento de las vasculitis asociadas a ANCA depende del tipo de vasculitis, sus manifestaciones clínicas y, principalmente, de la gravedad de la presentación
¿Qué manifestaciones clínicas son las más frecuentes en las vasculitis ANCA?
JLC: Las vasculitis, en general, comparten manifestaciones clínicas sistémicas como la fiebre y la pérdida de peso, lo que a veces provocan que se retrase su diagnóstico al pensar antes en cuadros infecciosos o cuadros oncológicos.
Las manifestaciones clínicas van a depender, lógicamente, del órgano afecto. Por ejemplo, la afectación cutánea se manifiesta con púrpura palpable (puntos rojos que suelen aparecer en piernas y en áreas de presión) y la afectación articular como una artritis o una poliartritis. En este tipo de vasculitis es muy frecuente la afectación del sistema nervioso periférico en forma de mononeuritis múltiple, es decir, la afectación de nervios aislados en distintos territorios del organismo; si el nervio es sensitivo, el paciente se va a quejar de hormigueos/acorchamiento en la zona del nervio, mientras que, si el nervio es un nervio motor, se puede producir parálisis de los músculos responsables de dicho nervio.
Otros órganos afectos pueden ser el ojo, en forma de escleritis/epiescleritis/uveítis/vasculitis retiniana; el aparato digestivo con dolor abdominal/rectorragia; el corazón con pericarditis/infartos de miocardio; etc.
No es infrecuente la afectación de múltiples órganos de forma simultánea, de ahí que se incluyan dentro de las enfermedades autoinmunes sistémicas.
¿Cuáles son las opciones terapéuticas disponibles para los pacientes con vasculitis ANCA? ¿Tienen limitaciones o complicaciones asociadas?
JLC: En términos generales, el tratamiento de las vasculitis asociadas a ANCA va a depender del tipo de vasculitis, de sus manifestaciones clínicas y, fundamentalmente, de la gravedad de la presentación. En casos no graves, la aproximación terapéutica puede ser menos agresiva, mientras que en situaciones graves e incluso críticas como las hemorragias pulmonares con fallo respiratorio, la afectación renal con enfermedad renal rápidamente progresiva, la afectación del sistema nervioso periférico con mononeuritis múltiple con afectación de nervios motores, etc., se adopta un enfoque más intensivo.
El tratamiento se divide principalmente en dos fases: una primera fase de inducción a la remisión de la actividad, donde se administra una terapia más potente y una segunda fase de mantenimiento de la remisión de la actividad.
En la primera fase, en casos graves, utilizamos corticoides a dosis altas por vía intravenosa (en forma de pulsos y durante varios días) junto con inmunosupresores cuya elección depende de las características específicas de cada paciente y de sus manifestaciones clínicas. Algunos inmunosupresores utilizados incluyen metotrexato, azatioprina, micofenolato en casos no graves. En casos más graves, utilizamos fármacos más potentes como la ciclofosfamida intravenosa o el rituximab. En circunstancias particulares, como hemorragias pulmonares graves o insuficiencia renal rápida progresiva, se puede recurrir a la plasmaféresis para depurar la sangre de los ANCA responsables de la enfermedad.
Una vez conseguida la remisión de la actividad de la enfermedad, se pasa a la segunda fase de mantenimiento de la remisión de la actividad. En esta fase la idea es reducir lo más rápido posible la dosis de corticoides hasta su suspensión, si es posible, y el uso de fármacos con menos efectos secundarios. Esta fase dura 2-3 años siempre que no se produzcan recidivas de la vasculitis para finalmente intentar suspender progresivamente el tratamiento inmunosupresor, con una vigilancia estrecha de los pacientes tanto clínica como analítica con los ANCA.
La GEPA es una vasculitis asociada a ANCA especial, en la que en su patogenia es muy importante el papel de los eosinófilos, activados a través de una citocina llamada IL-5. Actualmente disponemos de un fármaco biológico dirigido frente a la IL-5, denominado mepolizumab, que inhibe la producción y diferenciación de eosinófilos y se utiliza en algunos casos especiales de GEPA, asociado al tratamiento inmunosupresor estándar.
¿Se han producido avances terapéuticos relevantes en los últimos años?
JLC: En los últimos años se han producido importantes avances terapéuticos que nos han permitido un mejor abordaje de estas patologías. Recientemente se han publicado las guías del Colegio Americano de Reumatologia (ACR) y de la Liga Europea frente a las enfermedades reumáticas (EULAR) lo que permite unificar los tratamientos empleados. Como he comentado antes, tenemos la posibilidad del uso de mepolizumab en la GEPA y recientemente se ha aprobado el uso de un nuevo fármaco muy prometedor en el tratamiento de la GPA y de la PAM denominado avacopan, asociado al tratamiento con ciclofosfamida o rituximab, que permite un descenso más rápido de los corticoides, mejora la función renal en pacientes con deterioro importante del aclaramiento de creatinina y disminuye el riesgo de recidivas.
Son varios los nuevos fármacos que se están ensayando en pacientes con vasculitis asociadas a ANCA que se unirán al arsenal terapéutico actual; de hecho, nuestra Unidad está participando en el ensayo clínico de un nuevo fármaco anti- IL5 para pacientes con GEPA.
¿Qué desafíos enfrentan los pacientes en términos de acceso a la atención médica especializada y a tratamientos adecuados?
JLC: El principal desafío para los pacientes radica, fundamentalmente, en la detección temprana del diagnóstico. Dado que se trata de enfermedades raras, sus manifestaciones suelen ser muy variables, como comentamos anteriormente. Hasta que un médico considera la posibilidad de vasculitis, el diagnóstico tiende a retrasarse. Esta demora es común a otras enfermedades autoinmunes sistémicas, donde el tiempo que transcurre desde la primera manifestación hasta la derivación del paciente a una unidad especializada en enfermedades sistémicas y su diagnóstico puede ser significativo.
Desde una perspectiva terapéutica, es importante destacar que los pacientes que acuden a las unidades especializadas en enfermedades sistémicas tienen acceso a la variedad completa de tratamientos para el control de la enfermedad. En este sentido, no existen obstáculos que limiten la disponibilidad de estos tratamientos, siempre que, como digo, sean necesarios.
¿Podría compartir con nosotros algún ejemplo de un paciente con vasculitis ANCA cuya historia haya sido especialmente significativa o inspiradora en su carrera médica? ¿Qué lecciones podemos aprender de este caso?
JLC: Recuerdo a varios pacientes, entre ellos una mujer que diagnosticamos cuando era residente de Medicina Interna en el antiguo Hospital Clínico de Granada. Su cuadro clínico era sumamente atípico y había consultado a varios médicos sin obtener un diagnóstico claro. En urgencias, al notar un acorchamiento en la piel y sospechar una afectación del sistema nervioso periférico, finalmente pudimos orientarla.
Otra paciente que me viene a la mente, fue remitida a nuestra Unidad por fiebre de origen desconocido después de haber pasado por múltiples especialidades y procedimientos durante su hospitalización. Cada especialista aportaba su perspectiva, pero nadie lograba ensamblar todas las piezas del rompecabezas. Finalmente, al revisar su historial clínico, pudimos diagnosticarla con una GPA, ya que su sintomatología comenzó con problemas en el área de la otorrinolaringología.
El paciente es el eje sobre el que debe girar toda nuestra actividad sanitaria, siendo clave en la toma de decisiones terapéuticas. Para ello es muy importante una buena información durante las consultas
Un caso que me resultó curioso fue el de un paciente con una GPA que presentaba una deformación en su nariz típica de la enfermedad, llamada nariz en silla de montar, la cual atribuía al peso de sus gafas. Había cambiado varias veces de gafas pensando que esto aliviaría el problema, sin darse cuenta de que estaba experimentando una vasculitis.
Además, recuerdo a una paciente que tenía perforación del tabique nasal, una complicación frecuente en aquellos que consumen cocaína. Tanto la cocaína, como el levamisol, que es una sustancia con la que se corta la cocaína, pueden producir una vasculitis asociada a ANCA tipo GPA. En estos casos, es común que los pacientes nieguen su consumo de drogas, lo que a veces genera conflictos entre los médicos y los pacientes.
¿Qué consejos daría a los pacientes y familias que luchan contra la vasculitis ANCA? ¿Por qué es importante la concienciación y el apoyo a las personas afectadas por enfermedades raras como esta y qué cree que se puede hacer para mejorar en este ámbito?
JLC: En nuestra opinión, el paciente es el eje sobre el que debe girar toda nuestra actividad sanitaria, siendo clave en la toma de decisiones terapéuticas. Para ello es muy importante una buena información durante las consultas, siempre que el tiempo lo permita, y como a veces es imposible, mediante otros procedimientos
En nuestra Unidad, realizamos charlas de formación para los pacientes en los que explicamos de forma sencilla aspectos de las enfermedades autoinmunes sistémicas y aspectos de salud general como el control del estrés, el uso de vacunas, etc. Intentamos que reconozcan las principales manifestaciones clínicas de su enfermedad para que puedan acceder de forma rápida a la Unidad, bien a través de su médico de cabecera (personaje clave en el diagnóstico precoz y en el seguimiento de los pacientes) o a través de las Urgencias Externas en los casos más graves.
Las asociaciones de pacientes desempeñan una labor muy importante. Nuestra colaboración con ellas es muy estrecha. Recomendamos a los pacientes que se asocien, ya que van a encontrar mucha y muy buena información y van a poder compartir experiencias con otros pacientes. Recientemente, con la colaboración del Dr. Ortego del departamento de Medicina de la Universidad de Granada y un gran número de especialistas de distintos hospitales, hemos publicado un libro básico de fármacos inmunosupresores para enfermos y una guía de nefritis lúpica que han tenido una gran aceptación y que, por cierto, están disponibles para bajárselos por internet de manera gratuita.
