Rosa Coco Martín
Catedrática de Oftalmología de la Universidad de Valladolid y miembro del Instituto de Oftalmobiología Aplicada (IOBA) de la Universidad de Valladolid
¿Cuál es la misión y visión de la Sociedad Española de Oftalmología (SEO)? ¿Cuáles son los desafíos futuros que la SEO se propone abordar, especialmente en el contexto de las enfermedades raras (EERR) con afectación ocular?
RC: La SEO se orienta hacia el bienestar de los pacientes, buscando mejorar su calidad de vida y brindar cuidado integral para sus enfermedades oculares, ya sean comunes o raras. Además, se compromete a respaldar y capacitar a los especialistas en oftalmología y sus diversas subespecialidades, permitiéndoles abordar eficazmente todo tipo de afecciones oculares.
La SEO tiene que atender a las necesidades de toda la población, incluyendo tanto a pacientes con enfermedades comunes como con EERR. Aunque las enfermedades más prevalentes suelen generar mayor interés por parte de los gestores del Sistema Nacional de Salud (SNS) y la industria farmacéutica, nuestra prioridad radica en el bienestar público. Desde la perspectiva de los profesionales, las EERR poseen igual o mayor importancia. Cabe destacar que, a pesar de su denominación, estas enfermedades no son tan infrecuentes. Si bien la prevalencia varía, existen 149 enfermedades más prevalentes, entre las cuales se incluyen las enfermedades hereditarias de la retina.
Con más de 900 EERR oculares que abarcan afecciones de la retina, neuro oftalmológicas y del segmento anterior, muchas de ellas con inicio en la infancia y aproximadamente el 80 % de origen genético, es esencial prestarles especial atención. Sorprendentemente, el 95 % de estas enfermedades raras carece de tratamiento aprobado. Aquí, quiero resaltar la necesidad urgente de dedicar recursos y esfuerzos a su investigación y desarrollo clínico.
¿Podría destacar las innovaciones más notables que ha presenciado? ¿Cómo ha influido la inteligencia artificial (IA) y otras tecnologías emergentes en el diagnóstico y tratamiento de EERR oculares?
RC: Lo dividiría en dos aspectos. En primer lugar, en el ámbito del diagnóstico, es crucial destacar el impacto positivo que las técnicas de secuenciación masiva han tenido desde su implementación en el año 2013.
El 80 % de las EERR tienen origen genético, y gracias a estas técnicas, el diagnóstico genético ha experimentado una mejora significativa. En particular, en enfermedades hereditarias de la retina, hemos pasado de un diagnóstico genético específico en un 25 % a un notable 61-70 %, al identificar con mayor precisión el gen responsable de la enfermedad. Este rendimiento diagnóstico se ha optimizado aún más con los avances en bioinformática, permitiendo a los bioinformáticos manejar grandes cantidades de datos genéticos y clínicos. La implementación del programa ImPACT refuerza este progreso, acumulando información que podría cambiar el paradigma de las enfermedades con base genética, siendo así en la mayoría de las EERR.
Por otro lado, se están produciendo avances significativos en el campo del tratamiento. La terapia génica, por ejemplo, ha experimentado notables desarrollos, como en el caso de las mutaciones en el gen RP 65, que causan retinitis pigmentosa en edades tempranas y resultan en pérdida de visión. En este contexto, se ha logrado implementar terapias de reemplazo genético, que consisten en cambiar o introducir el gen deficitario para mejorar el funcionamiento de las células y, por ende, mitigar los efectos de la enfermedad. Estos avances representan una esperanza significativa para aquellos afectados por EERR, especialmente aquellas de origen genético.
Bueno, hasta el momento hemos tratado a más de 20 pacientes con esta técnica en nuestro país, y muchos de ellos han experimentado una mejora sustancial en su calidad de vida. Es importante destacar que la efectividad tiende a ser mayor en pacientes más jóvenes. Aunque no todos han experimentado los mismos resultados positivos, aquellos en los que la técnica ha funcionado bien informan de una mejor visión nocturna y una mayor habilidad para desenvolverse en su vida diaria. Aunque la curación completa no siempre se logra, es significativo destacar que la calidad de vida ha mejorado considerablemente, especialmente cuando se logra frenar la progresión de estas enfermedades.
Actualmente, estamos explorando también tratamientos de terapia celular, ya que, en las enfermedades de la retina, que forman parte del sistema nervioso central y carecen de capacidad de regeneración, se presenta un desafío único. Las terapias génicas son ineficaces una vez que el tejido ha desaparecido por completo, ya que no es posible introducir genes en células que ya no existen. En este sentido, se han tratado pacientes con terapias celulares, aunque es importante señalar que los resultados hasta ahora han sido más bien moderados. A pesar de esto, se están realizando avances en las técnicas quirúrgicas y se están desarrollando modificaciones de tejido implantado con la esperanza de dar un paso más allá en la resolución de los casos en los que la retina se encuentra completamente degenerada.
En cuanto a los pacientes con la retina completamente degenerada, se están dando avances en el campo de la visión artificial. La ingeniería ha progresado en este sentido, aunque la visión lograda con sistemas de visión artificial sigue siendo limitada, permitiendo principalmente identificar puertas abiertas u obstáculos, y poco más.
Además, hay novedades en el terreno de los ensayos clínicos en humanos, como las técnicas de optogenética. En estas, se busca activar células en la retina que no son fotorreceptores, convirtiéndolas en células sensibles a la luz. Esto se logra mediante la introducción de genes que responden a la luz en estas células no especializadas o mediante la introducción de fármacos o sustancias, denominados «interruptores» en inglés, que transforman células no fotorreceptoras en fotorreceptores. El objetivo es permitir que las células restantes en la retina respondan a la luz, generando estímulos eléctricos que puedan llegar al cerebro. Aunque los resultados de estas técnicas aún están en desarrollo, representan una esperanza para aquellos pacientes con la retina completamente degenerada.
En relación con la IA, esta está teniendo un impacto significativo en la oftalmología. La implementación de plataformas de detección de patologías, como en el caso de la retinopatía diabética, ya es una realidad en comunidades como Castilla y León, Canarias y Galicia. Estas tecnologías permiten realizar diagnósticos por imagen de manera remota, evitando que los pacientes tengan que desplazarse. Además, están surgiendo plataformas de apoyo al diagnóstico en línea, respaldadas por iniciativas de la Unión Europea (UE), como las redes europeas de referencia. Estas redes, como la ERN-EYE (European Network for Rare Eye Diseases), están implementando un sistema llamado CPMS (Clinical Patient Management System), que busca proporcionar a los especialistas europeos una clínica virtual para consultar casos difíciles. Aunque este sistema aún enfrenta desafíos en la integración de sistemas informáticos entre países y en cuestiones éticas y legales relacionadas con la protección de datos de salud, se están dando pasos en la dirección correcta.
¿Podría proporcionar ejemplos específicos de EERR de la retina que haya encontrado en su práctica y describir los desafíos particulares asociados con cada una? (Stargardt, retinitis pigmentosa, albinismo ocular, etc.)
RC: Existen más de 900 EERR oculares y, entre ellas, un grupo particularmente destacado son las enfermedades hereditarias de la retina, siendo estas las más comunes dentro de las EERR. Es relevante mencionar la retinitis pigmentosa dentro de este grupo. Es la enfermedad rara más frecuente en general, afectando a uno de cada 4.000 nacidos vivos. Esta afección impacta la retina periférica (crucial para la visión nocturna) y el campo visual. Los pacientes con retinitis pigmentosa experimentan ceguera nocturna, dificultades para la movilidad nocturna y una visión en «cañón de escopeta».
En contraste, la enfermedad de Stargardt, la segunda más común entre las EERR, afecta a uno de cada 8.000 nacimientos. Esta patología compromete la retina central, responsable de la percepción de colores y la visión detallada, afectando la capacidad para reconocer las caras o leer, entre otros aspectos. Se inicia en la primera o segunda década de la vida, generando problemas de visión central desde una edad temprana.
Por otro lado, el albinismo ocular es una condición en la que los pacientes nacen con mala visión, pero esta no empeora a lo largo de la vida, a diferencia de las dos enfermedades anteriores que son progresivas. Podemos mencionar el albinismo oculocutáneo, que afecta tanto al ojo como a la piel, como una enfermedad sindrómica.
Es importante destacar que el 20 % de las EERR oculares no afectan solo al ojo, sino también a otros órganos. Un ejemplo es el síndrome de Usher, que afecta tanto al oído como al ojo, presentando desafíos significativos de comunicación para quienes lo padecen. A pesar de los avances con implantes cocleares para mejorar la audición, estos pacientes enfrentan dificultades visuales considerables.
El manejo de estas patologías es un desafío debido a las superposiciones y variaciones clínicas. Familias con la misma mutación pueden presentar cuadros clínicos diferentes, mientras que una condición clínica puede estar vinculada a numerosos genes. En el caso de las enfermedades hereditarias de la retina, se han identificado más de 300 genes involucrados, añadiendo complejidad al diagnóstico. La recomendación de unidades especializadas y la creación de redes europeas de referencia subrayan la necesidad de un enfoque especializado en estas enfermedades, que, en ocasiones, representan un reto diagnóstico significativo.
¿Cómo se abordan sus necesidades específicas en términos de diagnóstico y tratamiento?
RC: En primer lugar, es esencial fomentar la sospecha de EERR, lo cual requiere una adecuada formación tanto para médicos de familia como para pediatras, así como oftalmólogos generales. Posteriormente, se debe realizar un diagnóstico clínico, lo cual resulta desafiante debido a la superposición de cuadros clínicos en pacientes con la misma mutación genética. Algunos pacientes, incluso aunque estén asintomáticos, pueden tener hallazgos en el fondo de ojo que requieren atención.
Además, el aspecto clínico similar de enfermedades puede tener distintas causas genéticas. Este factor añade complejidad al proceso diagnóstico, ya que diferentes enfermedades pueden presentar síntomas parecidos. Es fundamental reconocer estas variaciones genéticas para un diagnóstico preciso.
En cuanto a las necesidades de los pacientes con EERR, es importante destacar que, en promedio, tardan entre seis y siete años en obtener un diagnóstico correcto. Durante este tiempo, suelen recibir dos o tres diagnósticos incorrectos y consultan a unos cuatro especialistas antes de recibir un diagnóstico preciso. Algunos pacientes, lamentablemente, nunca llegan a conocer el nombre de la enfermedad que padecen. En este contexto, la existencia de unidades especializadas cobra gran importancia, ya que estas pueden acortar significativamente la odisea diagnóstica que experimentan los pacientes y sus familias.
¿Podría compartir experiencias positivas de pacientes con EERR oculares que hayan experimentado mejoras significativas gracias a tratamientos innovadores que haya implementado?
RC: Anteriormente mencionamos que en oftalmología ya contamos con la implementación de una terapia génica para el gen RP 65, con pacientes que han sido tratados y han compartido de primera mano cómo ha impactado positivamente en sus vidas. Es gratificante observar cómo esta terapia ha mejorado su movilidad y autonomía, generando cambios significativos en la forma en que se desenvuelven en el mundo. Este avance, a lo largo de mi extensa carrera profesional, representa un cambio importante, pasando de la ausencia de tratamientos a contar con opciones que realmente pueden beneficiar a los pacientes.
Personalmente, mi experiencia en el ámbito científico ha sido enriquecida por la participación activa de las asociaciones de pacientes. Su implicación, especialmente al colaborar para incluir a sus miembros en el “Registro Nacional de Enfermedades Raras del Instituto de Salud Carlos III”, ha sido consistentemente positiva. Este registro es esencial para facilitar la identificación de pacientes dispersos a lo largo del territorio nacional, lo que se vuelve crucial cuando se desarrollan tratamientos o ensayos clínicos aplicables a un número reducido de personas. La colaboración de pacientes y familiares no solo ha sido valiosa en términos de investigación, si no que también ha desempeñado un papel fundamental en mi desarrollo profesional, así como en el de la institución en la que trabajo y en las sociedades científicas a las que pertenezco. El contacto directo con los pacientes ha resultado ser una experiencia fantástica y esencial para avanzar en la comprensión y tratamiento de EERR en el ámbito oftalmológico.
¿Cuáles son las áreas que considera que necesitan mejoras sustanciales, ya sea en investigación, accesibilidad a tratamientos o concientización pública, en el campo de las enfermedades raras oculares?
RC: Reitero el concepto que mencionamos anteriormente sobre la odisea diagnóstica que enfrentan los pacientes con EERR, subrayando que hace más de diez años, la UE propuso cambiar esta situación mediante la creación de redes europeas de referencia. Dichas redes se establecieron a través de directivas europeas que tanto España como las comunidades autónomas han incorporado. Actualmente, contamos con un plan nacional para EERR que debemos implementar y seguir desarrollando. Esto implica continuar concienciando al público y garantizando la accesibilidad a los tratamientos.
Recientemente, el 23 de enero, se presentó en el Ministerio de Sanidad la Cartera Común de Servicios de Genética, en la cual tuve el honor de participar como representante de la SEO. El objetivo de esta cartera es establecer un acceso homogéneo al diagnóstico genético en todo el país. Además, se plantea la necesidad de crear la especialidad de genética en España, ya que somos el único país de la UE que no la reconoce. Parece que el Ministerio está dando pasos en la dirección correcta en este sentido, y es crucial seguir avanzando en esta área.
Es esencial destacar que estas enfermedades no solo generan un impacto psicológico significativo en los pacientes y sus familias, sino que también conllevan costos económicos y sociosanitarios importantes, afectando al SNS en todas las etapas de la vida, desde la infancia hasta la edad adulta. Por lo tanto, es fundamental fortalecer la asistencia sociosanitaria, psicológica y oftalmológica para abordar de manera integral las necesidades de estos pacientes.
