ÁLVARO HIDALGO – La fijación de precios y el acceso al mercado de los medicamentos huérfanos en España y otros países de la OCDE

Un tema siempre espinoso es el proceso de precio y reembolso de los medicamentos huérfanos en España y cuál es el acceso efectivo de estos medicamentos en nuestro país en comparación a los países de nuestro entorno. Para ello vamos a seguir diferentes trabajos publicados muy recientemente, junto a varios trabajos publicados en la primera década de los 2000 para comparar la evolución y la tendencia en cuanto al precio y rembolso de los MMHH en nuestro país.

El primer trabajo es de Orofino et al (2010)¹ en el que se analiza la situación en 2007 de los MMHH en 5 países de la UE: Francia, Alemania, Reino Unido, Italia y España. Con lo que recogen todos los MMHH aprobados por la EMA hasta dicho año. El objetivo del trabajo es comparar el acceso en los distintos países y el coste para sus respectivos Sistemas nacionales de Salud (SNS). Desde el año 2000 hasta el 2007 fueron designados por la EMA 492 como MMHH, de los cuales 44 (8,9%) obtuvieron una autorización de comercialización y de ellos 38 (7,7%) accedieron al mercado al menos en uno de los 5 países estudiados. Sólo 21 (47,7%) de los 44 se comercializaron en los 5 países considerados. El país con más medicamentos comercializados fue Alemania, con 36, seguido por el Reino Unido con 34, España 28, Francia 27 e Italia 25.

Con respecto al gasto farmacéutico global, el país que presentaba un mayor gasto farmacéutico en los 38 medicamentos comercializados en al menos uno de los países era Francia con 27,1 billones de €, seguido por Alemania con 25 billones de €, 16,2 billones en el Reino Unido, 15,7 billones en Italia y 12,8 billones en España. En términos de porcentaje sobre el total de su gasto farmacéutico en Francia suponían el 1,7%, en Alemania el 2,1%, el 1,0% en el Reino Unido, el 1,5% en Italia y el 2,0% en España.

El segundo trabajo, de Núñez et al. (2017)², en el que se analizan los MMHH comercializados en España en el período 2010-2015. Los autores señalan que durante dicho periodo la Comisión Europea autorizó 61 MMHH, de los cuales 44 (72,2 %) fueron autorizados en España y de ellos 19 (31,2%) fueron finalmente comercializados. La media de días entre la autorización y la comercialización fue de 527. Respecto a las características de los MMHH comercializados en España eran mayoritariamente antineoplásicos (57,9%), la inmensa mayoría tenían ensayos clínicos fase III (57,7%), randomizados (79,1%), doble ciego (54,2%) y/o abiertos (43,7%) y en la mitad el comparador era el placebo (49,9%). Por otro lado, en un 62,4% se incluyeron medidas de calidad de vida, siendo el rango de pacientes incluidos en los ensayos de 14 a 781. El coste mensual por paciente fluctuó entre los 2.163 € de ofatumumab y los 34.433,05 € de velaglucerase alfa. Al igual que en otros trabajos previos¹ se encontró una relación inversa entre el coste farmacológico y la prevalencia tal como se muestra en el gráfico 1. Por último, como en España no se estiman los Ratios Coste-Efectividad Incremental (RCEI) para la deci- sión de precio reembolso, los autores utilizan los RCEI estimados por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y el Scottish Medicines Consortium (SMC) para estimar el RCEI medio de los 19 MMHH comercializados en España, siendo su valor de 121.072£/AVAC.

El tercer trabajo es el de Badia y Shepherd (2018)³ en el que se estudian los MMHH aprobados por la Comisión Europea entre 2012 y 2016 y su inclusión en el SNS español. En dicho período de tiempo la Comisión Europea autorizó 57 MMHH, de los cuales 40 (70,2%) fueron autorizados en España. De estos 40 autorizados en España, 17 (42,5%) obtuvieron precio y reembolso, 16 (40%) están en proceso de obtención de precio y reembolso y 7 (17,5%) no obtuvieron financiación por parte del SNS. De estos 7 MMHH no reembolsados, únicamente uno fue comercializado en España sin financiación con el objeto de acceder al mercado privado (Nexobrid^®). Respecto a la comparación de España con otros países de la UE, de estos 40 MMHH que fueron autorizados en España, 26 (65%) obtuvieron reembolso en Francia o Italia o el Reino Unido. De estos 26, sólo 15 (57,7%) obtuvieron reembolso en España.

De las características de los 40 MMHH autorizados en España, 18 eran oncológicos (45%), mientras que los 22 restantes (55%) eran de otras áreas terapéuticas. Por otra parte, 24 (60%) tenían alternativas terapéuticas, mientras que 16 (40%) no disponían de ellas. Respecto a la rareza de la enfermedad, en 37 de los 40 MMHH los autores hallaron estima- ciones de prevalencia, estando 24 (64,9%) de los MMHH indicados para enfermedades raras, mientras que 13 (35,1%) estaban indicados para ultra-raras. Por último, respecto a las variables clínicas, 23 (57,5%) de los 40 presentaron ensayos clínicos con variables clínicas directas (finales), mientras que sólo 6 (15%) únicamente tenían variables clínicas indirectas.

Tal como se muestra en la tabla 1 existe una clara tendencia a reducir el tiempo entre la aprobación por CE y la autorización de comercialización en España pasando de 20,6 ± 17,3 meses en 2012 a solo 2 ± 1,3 meses en 2016. Esta misma tendencia se aprecia en los tiempos que van desde la autorización de comercialización a la decisión de precio y reembolso. La media de tiempo transcurrido ente la aprobación de la CE y la aprobación del precio y reembolso en España se situó en 18,4 ± 10,8 meses. El tiempo medio entre la autorización de comercialización en España y la aprobación del precio y reembolso se sitúo en 12,8 ± 5,1 meses. Por último, en el caso de los MMHH a los que se les deniega la financiación el tiempo entre la autorización de comercialización y la decisión de no financiación es 13 ± 3 meses.

En ese mismo trabajo, los autores encuentran una relación positiva entre la probabilidad de obtener precio y reembolso y la presencia del laboratorio que solicita la financiación en el Plan Profarma. En este sentido, el 70,6 % de los MMHH reembolsados eran de laboratorios que estaban presentes en el Plan Profarma y de todos los MMHH de laboratorios pertenecientes al Plan Profarma de España el 66,7% fueron financiados. Otras variables que aumentan la probabilidad de financiación son el disponer en los ensayos clínicos de variables directas de eficacia cómo puede ser la supervivencia y el presentar una opinión positiva en los Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPT). Así de los 17 MMHH que contaban con la publicación de un IPT con una opinión positiva, 15 (88,2%) habían sido financiados. Sin embargo, el 100% de los que contaban con un IPT negativo no fueron financiados por el SNS.

A continuación vamos a comentar tres artículos recientes que comparan los procesos de reembolso y los precios de los MMHH en Europa. El primer trabajo⁴ compara los precios de los 120 MMHH aprobados por la EMA entre el 2002 y 2016 en el Reino Unido con los precios que estos mismos medicamentos presentan en otros países de Europa, entre los que está España. Así, los precios medios, comparados con el Reino Unido, fueron más caros en Francia (1,13), Alemania (1,11), Italia (1,08) y España (1,07) y menores en Suecia (0,99) y Noruega (0,88). Las razones promedio ofrecieron una visión restrictiva ya que las relaciones fueron muy heterogéneas (0,26 a 1,92), lo que también se observó cuando se analizaron los precios de los MMHH por áreas terapéuticas. Las razones promedio variaron mínimamente entre los cuartiles de precio, lo que muestra que las diferencias en los precios entre países fueron similares para los medicamentos huérfanos tanto para los MMHH más caros en el RU como para los más baratos en el RU⁴.

Estos mismos autores analizaron el efecto que tiene la utilización de precios de referencia extranjeros a la hora de fijar el precio de los MMHH⁵ en cada país.

Con los mismos 120 MMHH del anterior artículo⁴ los autores amplían la comparación a otros países europeos con niveles de renta más bajos (Grecia, Polonia, Bulgaría, Rumanía y Hungría). Los autores encontraron que los precios medios de los medicamentos huérfanos en todos los países variaron mínimamente respecto al RU (proporciones de precio: 0,87 a 1,08). Cuando los precios se ajustaron utilizando el PIB per cápita, la UE-5 y los países nórdicos mantuvieron una diferencia mínima en el precio medio. Sin embargo, los países de menor PIB mostraron costes relativos de tres a seis veces mayores (Gráfico 2). El mismo patrón se produjo cuando se eligieron otras variables económicas para ajustar los precios, motivo por el que los autores concluyen que cuando se tiene en cuenta la capacidad adquisitiva del país, los países con un PIB más bajo pagan costes relativamente más altos por los MMHH disponibles de forma similar en otros países de Europa.

El último trabajo6 de este grupo de investigación muestra la relación entre la prevalencia y el coste de los 120 MMHH analizados en los dos artículos anteriores^(4,5) en una serie de países europeos para determinar si los pagadores valoran la rareza.

El coste anual del tratamiento por paciente varió de 755 € a 1.051.956 € (media 100.000 €, mediana 39,303 €). Los resultados muestran una correlación inversa estadísticamente significativa entre el coste anual del tratamiento y la prevalencia de la enfermedad en todos los países (Francia: r = -0,370, p = 0,002; Alemania: r = -0,365, p = 0,002; Italia: r = -0,340, p = 0,002 ; España: r = -0,316, p = 0,041; UK: r = -0,358, p = 0,0004; Suecia: r = -0,414, p = 0,014; Noruega: r = -0,367, p = 0,002). Cuando el análisis se centró en las enfermedades ultra raras, existe una correlación más fuerte en todos los países (Francia: r = -0,525, Alemania: r = -0,482, Italia: r = -0,497, España: r = -0.531, Reino Unido: r = – 0,436, Suecia: r = -0,455, Noruega: r = -0,466; todos p <0.05 excepto Suecia p = 0,077).

Conclusiones

Como hemos visto, los precios de los MMHH en España no difieren sustancialmente de los de la UE-5, existiendo una clara relación inversa entre el precio del medicamento y la prevalencia de la enfermedad. Del mismo modo, a nivel agregado el impacto presupuestario de los MMHH sigue siendo relativamente moderado en términos globales, aunque presenta una tendencia creciente en los últimos años. Por otro lado, los tiempos de autorización, comercialización y obtención de precio y reembolso se han reducido muy significativamente en España desde el año 2012.

Las actuales políticas sobre EERR se encuentran en una disyuntiva que no acaba de satisfacer a ninguna de las partes. Por un lado, los decisores se enfrentan al dilema de guiarse por criterios de eficiencia o facilitar el acceso a medicamentos esenciales a pacientes en peligro sin alternativas⁷. Por otro lado, las empresas se lamentan de que, a pesar de recibir incentivos públicos para desarrollar un nuevo fármaco, el reembolso del producto resultante no siempre es aprobado. Finalmente, los pacientes se quejan de sufrir restricciones de acceso a un tratamiento que en realidad existe.

Cómo decidir la financiación pública de los MMHH es un tema que también divide a la comunidad científica. Así, los decisores deben tratar de buscar un equilibrio entre las necesidades individuales de los pacientes y la asignación optima de recursos. Por lo tanto, la evaluación económica estándar es una herramienta más que el gestor debe tener en cuenta en el proceso de toma de decisiones sobre MMHH, pero no la única. Debe plantearse qué otros criterios considerar para conciliar la sostenibilidad del sistema sanitario con las preferencias de la sociedad, teniendo en cuenta otros posibles criterios, tales como su efectividad relativa, su grado de innovación, su necesidad médica o su viabilidad económica de una manera individualizada, además de otros posibles aspectos como la igualdad, la equidad y la solidaridad. Para apoyar esta toma de decisiones, distintos autores han planteado la articulación de una serie de procesos de decisión multi-criterio que plasmen las preferencias sociales^8–13.

Algunos autores alertan de que el actual sistema de financiación pública de los MMHH es insatisfactorio para la industria, injusto para los pacientes e ineficiente para la sociedad en su conjunto, porque está incentivando a las empresas a desarrollarlos pero el posterior acceso a los mismos está limitado por restricciones presupuestarias¹⁴.

Se supone que los decisores sanitarios deberían realizar recomendaciones basadas en la evidencia que sean racionales, transparentes y predecibles, pero también socialmente responsables y que la sociedad considere legítimas y compatibles con sus restricciones económicas, morales, sociales, legales y políticas.

Al igual que se utilizan las preferencias sociales para no financiar públicamente algunos tratamientos coste-efectivos poco valorados socialmente, como la eliminación de tatuajes, existen otras intervenciones, como los MMHH, con rangos de coste-efectividad por encima de los umbrales estándares que sin embargo la sociedad puede estar dispuesta a financiar por otros motivos¹⁴.

Se han publicado distintas propuestas de articulación del proceso de reembolso de los medicamentos huérfanos, muchas de ellas combinando un enfoque deliberativo con uno algorítmico que pondere los distintos criterios a considerar. También se han puesto en marcha otro tipo de iniciativas, como por ejemplo la publicación de una guía metodológica de evaluación económica aplicada a los medicamentos huérfanos en España, que plantea la utilización de criterios adicionales al de eficiencia¹⁵. En cualquier caso, sería deseable profundizar en la investigación sobre las preferencias sociales existentes en el ámbito de los medicamentos huérfanos en España, en línea con algunos ejercicios empíricos realizados en otros países.