CARME PINYOL i VILLENA – Patient-Reported Outcome and Observer- Reported Outcome. Assessment in Rare Disease Clinical Trials: An ISPOR COA. Emerging Good Practices Task Force Report

Benjamin K, Vernon MV, Patrick DL, Perfetto E, Nestler-Parr S, Burke L. Value in Health, 2017;20:838-55

CARME PINYOL i VILLENA

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Presidenta ISPOR Spain Chapter Head of Pricing and Market Access, Southern Europe. Pierre Fabre Ibérica

RESUMEN

Contexto

Las enfermedades raras (EERR) afectan a un número reducido de personas dentro de una población. Se han identificado entre 5000 a 8000 EERR distintas, y se estima que del 6% al 8% de las personas en todo el mundo sufren una EERR. Aproximadamente el 75% de las EERR afectan a los niños. Frecuentemente, son heterogéneas; muchas son progresivas. Los incentivos regulatorios han aumentado las designaciones y aprobaciones de medicamentos huérfanos.

Objetivo

Desarrollar buenas prácticas para los estudios de resultados en salud en EERR que aborden los desa- fíos inherentes a la identificación, selección, desarrollo, adaptación e implementación de los resultados reportados por pacientes (PRO, siglas de patient-reported outcomes) y evaluaciones de resultados informados por observadores (ObsRO, siglas de observer-reported outcomes) para su uso en ensayos clínicos en EERR.

Buenas prácticas para la investigación de resultados en salud

Este informe describe los retos y las posibles soluciones para determinar los resultados clínicos de los ensayos en EERR. Sigue la hoja de ruta de la Food and Drug Administration americana para la medición de los resultados centrada en el paciente en los ensayos clínicos. La hoja de ruta consta de tres pilares: 1) Comprender la enfermedad o afección, 2) Conceptualizar el beneficio del tratamiento y 3) Seleccionar / desarrollar la medida del resultado. Los desafíos en el primer pilar incluyen factores tales como datos de la historia natural incompletos y heterogeneidad de la presentación de la enfermedad y la experiencia del paciente. Las soluciones incluyen el uso de varias fuentes de información, por ejemplo, expertos clínicos y grupos de apoyo a los pacientes, para construir la historia natural de la enfermedad y comprender los patrones de tratamiento. Los desafíos en el segundo pilar incluyen comprender y medir el beneficio del tratamiento desde la perspectiva del paciente, especialmente dados los retos en la definición del contexto de uso, como variaciones en la edad o la gravedad de la enfermedad/ progresión. Las soluciones incluyen centrarse en síntomas comunes entre subgrupos de pacientes, identificando resultados a corto plazo y utilizando múltiples tipos de instrumentos de COA (Clinical Outcome Assessment) para medir los mismos constructos. Los desafíos en el tercer pilar se centran en la pequeña población de pacientes y la heterogeneidad de la patología o muestra del estudio. Existen pocos instrumentos específicos para las EERR. Las estrategias incluyen la adaptación de instrumentos existentes desarrollados para una enfermedad similar o que contenga síntomas de importancia para la población de pacientes con la EERR, o utilizando un instrumento genérico validado para el contexto de uso.

Este artículo reconoce
la importancia creciente de considerar la voz de los pacientes en los resultados de los ensayos clínicos en general y en EERR en particular

Conclusiones

Este informe proporciona soluciones actualizadas para los resultados informados por pacientes y los desafíos de las evaluaciones de los resultados informados por observadores en ensayos clínicos de pacientes con EERR. Estas soluciones recomendadas son tanto pragmáticas como creativas y se plantean con un claro reconocimiento del contexto global regulatorio utilizado en los programas de desarrollo clínico en EERR.

COMENTARIO

El artículo de Benjamin et al., presenta el informe del grupo de trabajo de ISPOR sobre buenas prácticas en estudios con resultados informados por pacientes en EERR. ISPOR ha publicado desde 2009, 10 informes sobre buenas prácticas clínicas en estudios de investigación de resultados en salud.

Como nos refieren los autores de este artículo en su introducción, las EERR representan una gran variedad de enfermedades dife- rentes que producen una enorme constelación de signos y síntomas. Además, para mayor complicación, diversas enfermedades pueden tener una sintomatología que puede ser parecida. Pocas EERR tienen tratamiento y, es por ello, que existen muchas necesidades no cubiertas en esta área.

En los últimos tiempos la legislación ha favorecido la investigación de nuevos tratamientos para EERR. También las asociaciones de pacientes han jugado un papel importante en este empeño. Además, las propias asociaciones han promovido el uso de medidas de resultados basadas en la perspectiva de los pacientes para estudiar el beneficio de los tratamientos en los ensayos clínicos, y especialmente el impacto en la calidad de vida. Cada vez más agencias regulatorias están incluyendo la perspectiva del paciente como resultado de la evidencia en sus decisiones.

Para este propósito, es fundamental desarrollar herramientas capaces de medir el beneficio de los tratamientos enfocado a la calidad de vida y más centrado en la perspectiva del paciente. Pero existen importantes retos para desarrollar, modificar o seleccionar los resultados para la valoración de los tratamientos para las EERR, y aunque estos retos son comunes a todas las enfermedades, se ven magnificados en las EERR debido, entre otros motivos, al escaso número de pacientes.

El objetivo del grupo de trabajo fue proponer recomendaciones de buenas prácticas clínicas para abordar los desafíos inherentes a la identificación, selección, desarrollo, adaptación e implementación de estudios PRO y ObsRO para su uso en ensayos clínicos en EERR. Por ello, a lo largo del artículo se sugieren soluciones e innovaciones metodológicas a estos problemas. Además, consideran este artículo como un primer paso para una futura investigación empírica que habili- te la construcción de una normativa científicamente sólida que permita capturar mejor la perspectiva de los pacientes en los estudios en EERR.

La estructura del artículo se basó en la Hoja de Ruta que la FDA publicó para la medición de resultados centrada en la perspectiva de los pacientes en los ensayos clínicos y de este modo, contribuir a identificar los mejores resultados para su uso en los ensayos clínicos.

El grupo de trabajo enmarca los retos en 3 pilares:

1. Entender la enfermedad

a. ¿Qué se conoce de la enfermedad?

b. ¿Cómo se trata?

c. ¿Cómo impacta esta enfermedad en pacientes y cuidadores?

2. Conceptualizar el beneficio del tratamiento

a. ¿Qué constituye un beneficio significativo del tratamiento?

b. ¿Cuál será el diseño del ensayo clínico?

c. ¿Qué medidas de resultado clínico son necesarias?

3. Seleccionar/desarrollar las medidas de resultado

a. ¿Existen medidas de resultado clínico apropiadas?

b. ¿Cómo desarrollar o adaptar las medidas de resultado clínico para su uso en este contexto?

La mayor parte del artículo está dedicado a explicar ampliamente los retos inherentes a cada pilar, uno a uno, con ejemplos, y se sugieren posibles soluciones para cada uno de ellos para guiar a los investigadores en la elección de las medidas apropiadas para cada contexto de uso y para desarrollar los instrumentos con la validez y fiabilidad necesarias para soportar los resultados en el contexto de los ensayos clínicos en EERR. Los diferentes retos y posibles soluciones están, además, resumidos en las diversas tablas anexas al texto.

Este artículo no pretende explicar cuál debería ser el diseño de los ensayos clínicos en EERR, ni es un recopilatorio de los cuestionarios utilizados en estudios PRO, ni explica cómo deben validarse y adaptarse estos cuestionarios, sino que pretende apuntar de forma clara, concisa y ordenada, los retos del uso de la perspectiva de los pacientes en los ensayos clínicos como medida de resultado de estudios en EERR y apuntar sus posibles soluciones.

Por lo tanto, como conclusión, este artículo reconoce la importancia creciente de considerar la voz de los pacientes en los resultados de los ensayos clínicos en general y en EERR en particular. Pero, el escaso número de pacientes en cada EERR, la gran cantidad de EERR conocidas, la enorme cantidad de signos y síntomas que presentan cada una y que, además, pueden ser compartidos entre diversas EERR, hace que la creación de herramientas válidas y sensibles para la obtención de PRO en esta área para ser utilizadas como medidas de resultado en ensayos clínicos sea una tarea complicada. De lo anterior se deriva la necesidad de buscar soluciones reales y prácticas para incrementar el número de ensayos clínicos que consideren la perspectiva del paciente como medida de resultado útil en EERR.