D. Santiago Pérez-Camarero
Presidente del Instituto Max Weber
RESUMEN
El artículo de Joppi, Bertele y Garattini evalúa la calidad metodológica del proceso de designación y aprobación de medicamentos huérfanos (MMHH) a través del análisis de casi un millar de expedientes gestionados por la EMA a lo largo de la primera década de este siglo. A partir de esta revisión, los autores plantean las posibles razones para lo que consideran un escaso número de productos designados como medicamentos huérfanos.
Los autores revisaron los expedientes de 845 fármacos aspirantes a medicamentos huérfanos procesados entre el año 2000 y el 2010, de los que el 80,9% (684) fueron designados como tales tras obtener la opinión positiva del Comité de medicamentos huérfanos de la Agencia Europea de Medicamentos. Sin embargo y tras un proceso de duración media superior a veinte meses desde dicha designación, la aprobación final para la comercialización del medicamento huérfano recayó sólo sobre 63 productos, con 73 indicaciones, sobre un total de 108 solicitudes.
El trabajo de revisión pone de evidencia que fueron muchos los designados como MMHH y pocos los elegidos para su comercialización. Según el análisis comparativo que realizan los autores de la evolución de este proceso durante la década de análisis, se advierte una evolución en la que progresivamente crece el número de solicitudes de designación como MMHH y, pese al crecimiento de la tasa de éxito en dicha designación como MMHH, desciende la tasa final de aprobación final para su comercialización.
Los autores sugieren como posible explicación de esta brecha entre designación y aprobación una mayor calidad de las solicitudes de designación y una mayor severidad de la EMA ante las evaluaciones para comercialización, apuntando también como causa un menor rigor en las solicitudes de comercialización. Al margen de sus causas, los autores ponen de evidencia que el porcentaje de fármacos rechazados y retirados, así como el de aprobados bajo condiciones especiales son muy superiores en el caso de los medicamentos huérfanos que en los que no lo son, lo que concede una presunción de mayor rigor y exigencia en el proceso de aprobación de los MMHH.
Pese al reconocimiento previo sobre el rigor y severidad de las evaluaciones de la EMA, lo autores no dejan de poner de relieve diversas insuficiencias en una parte importante de las evaluaciones. Así, se señalan algunas carencias e incumplimientos de los propios requerimientos de la EMA en los estudios de toxicidad de varias de las licencias concedidas. También se cuestiona el uso inapropiado del placebo en algunos casos y la escasa duración de muchos de los ensayos clínicos previos, así como el insuficiente número de pacientes en una tercera parte de dichos ensayos.
Con algo más de vehemencia, los autores manifiestan su sorpresa por el uso por la EMA del criterio de “no inferioridad frente al tratamiento disponible” para probar la eficacia de los MMHH solicitados, en lugar del criterio general de que los medicamentos dirigidos a necesidades no satisfechas deben demostrar su superioridad frente al tratamiento disponible, si lo hay, o frente al placebo.
A partir de estas consideraciones sobre las lagunas de los procesos de aprobación de los MMHH por parte de la EMA, los autores plantean la necesidad de una profunda revisión para encontrar mejores vías para fomentar el desarrollo de tratamientos eficaces y sostenibles para los pacientes con enfermedades huérfanas, así como para garantizar que la eficacia y la seguridad de los medicamentos huérfanos sea la adecuada.
Los autores sugieren que el uso de fondos públicos para el apoyo de la investigación clínica independiente sobre los MMHH podría cerrar la brecha entre la
designación y aprobación. También señalan como conveniente el establecimiento de criterios más estrictos para evaluar la eficacia y el coste/efectividad de los MMHH, lo que mejoraría el valor clínico y la asequibilidad de los productos autorizados en el mercado.
COMENTARIO
Tanto la investigación como la actuación pública en materia de enfermedades raras y medicamentos huérfanos está avanzando progresivamente con mayor rapidez. El artículo de Joppi y cols, escrito en 2013, forma parte ya de un histórico de artículos y autores que ponen el acento en la revisión continua de los requisitos y exigencias que tienen las agencias en cuanto a los procesos y análisis clínicos para evaluar todos los fármacos, especialmente, en los últimos años, los medicamentos huérfanos.
El porqué de este especial seguimiento intensivo de los procesos de evaluación de los MMHH por parte de las agencias está en gran medida relacionado con la necesidad de desarrollar en el menor tiempo posible mecanismos de control, autorización y acceso para el tratamiento de las enfermedades raras. Hacer compatibles el necesario control en materia de eficacia, calidad y seguridad de los MMHH con el apremio que pacientes y comunidad médica ponen en el desarrollo y utilización de estos fármacos, manejando la regulación de un mercado permanentemente en cambio no es una tarea fácil.
En este contexto cabe esperar una mayor flexibilidad por parte de las agencias en el manejo de los procesos de autorización de los MMHH, máxime cuando el reloj anuncia más de 200 nuevas
enfermedades raras nuevas cada año y solo el 2% tienen en este momento tratamientos autorizados. Es posible que el recurso a fondos públicos, como sugieren los autores, pudiera facilitar en parte la investigación en MMHH, pero en el marco actual de desarrollo de nuestros sistemas sanitarios y su interrelación con la industria farmacéutica, la viabilidad y oportunidad de tal recurso es cuanto menos cuestionable.
El avance en la adecuación y ajuste de los procesos de autorización de MMHH por parte de las agencias parece bastante rápido. A los procesos ya conocidos de autorización de los MMHH bajo condiciones especiales y autorización condicional se suman más recientemente otros sistemas como la autorización progresiva que acelera el proceso de utilización de los MMHH contando con la novedosa participación de las asociaciones de pacientes. En esta línea, el esquema de desarrollo de medicamentos prioritarios (PRIME), propuesto recientemente por la EMA establece nuevos itinerarios de autorización para minimizar el acceso del paciente a los MMHH en el marco adecuado de control, eficacia y seguridad que deben ser garantizados.
