Dr. Francisco Sierra

Jefe de Servicio de Farmacia. Hospital de Torrecárdenas

P: ¿Cree que la investigación que se está realizando en España es suficiente para atender a las necesidades de los pacientes con EE.RR?

FS: La investigación en EE.RR ha mejorado mucho en los últimos años, si bien partimos del hándicap de que enfermedad rara es un término muy heterogéneo que mezcla enfermedades de un pronóstico bueno, con tratamientos efectivos, seguros y eficaces, con otras muy incapacitantes y sin este tipo de arsenal terapéutico. Gracias a organizaciones como el ISCIII, que junto con el Instituto de Investigación en Enfermedades Raras (IIER) y CIBERER, ayudan para que la investigación progrese, y que cualquiera pueda encontrar información sobre los listados actualizados de enfermedades, asociaciones de pacientes, etc. Otra página que ofrece abundante información, en este campo, es la de Orphanet. Con lo cual la investigación ha mejorado mucho, sin duda.

P: Actualmente, ¿en qué áreas se está centrando la investigación básica en Andalucía en el campo de las enfermedades raras?

FS: La investigación en nuestro ámbito, con un elevado número de casos en EE.RR, más que en investigación básica se centra sobre todo en investigación clínica y epidemiológica. Hay una demanda irrenunciable por conseguir registros de calidad para este tipo de enfermedades. Quizás no para todas, volvemos a lo de antes, que el concepto de EE.RR es muy dispar, y no todas las enfermedades que afectan a 5 de cada 10.000 personas son iguales, pero al menos un subgrupo de ellas, consideradas muy incapacitantes, y que generan alto consumo de recursos y cuya efectividad no está del todo contrastada, debería exigirse al personal sanitario que pudiéramos tener unas cohortes históricas muy sólidas y muy bien validadas y que permitieran comparar las alternativas terapéuticas.

P: En su opinión, ¿hay una buena traslación de las investigaciones científicas al ámbito de la práctica clínica?

FS: Hoy en día pasar de la investigación clínica a la práctica real es bastante asequible. Legislativamente hablando, tenemos el RD 1015/2009 de disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales, que permite el acceso de los pacientes a los medicamentos a través del formato de uso compasivo, que se resume en usar un medicamento antes de su autorización en España. Así, un paciente que padece una enfermedad crónica y discapacitante, y sin tratamiento alternativo, puede acceder a un medicamento, antes de su comercialización, firmando previamente el consentimiento informado. De hecho, tanto es así, que a nosotros se nos ha dado el caso de algún paciente que ha solicitado un medicamento por uso compasivo, rechazando incluso el tratamiento estándar que tiene autorización. Detrás de este caso está precisamente el hándicap que comentaba al principio, el de las enfermedades raras en cuanto a los tratamientos poco eficaces, y que a veces los pacientes prefieren agarrarse a la esperanza de algo nuevo y que no tiene un gran aval científico todavía, antes que un tratamiento que, poco o mal, algo ha demostrado, pero no suficiente. Y esto cada vez se nos va a dar más en la práctica clínica.

P: ¿Cómo cree que podría acelerarse el acceso de los pacientes con enfermedades raras a los resultados de la investigación?

FS: El acceso de los pacientes a los resultados de la investigación clínica hoy en día es muy fácil, de hecho, en mi opinión, el punto de inflexión es el momento del diagnóstico. Si a ti te diagnostican una diabetes, no tienes necesidad de buscar información más allá de tu equipo asistencial, pero en el caso de las EE.RR es diferente. Hoy en día, gracias a los grupos asociativos, junto con FEDER, un paciente con ER suele ser él mismo el que demanda lo último. Aquí tenemos algún caso de un paciente que nos solicitó un tratamiento que solo se había probado en ratas, y había solo un caso en EE.UU, con lo cual tiene sus ventajas, de

que el acceso es cada vez más fácil, pero también tiene el inconveniente, como dice el Ministerio, de que el “acceso al uso compasivo debería de ser juicioso” y que no compita con los propios ensayos clínicos. Este paciente se ha comunicado ya con otros dos pacientes que están recibiendo el mismo tratamiento, fuera de un ensayo clínico, y tenemos el problema de que quizás nunca sepamos exactamente la efectividad de dicho tratamiento al no realizar buenos ensayos con éste.

P: ¿Cuáles son las principales barreras que encuentra la investigación y desarrollo (I+D) en el campo de las enfermedades raras?

FS: Las principales barreras para hacer ensayos clínicos de calidad en EE.RR son desde el difícil diagnóstico, la “n” pequeña que obliga a reclutar pacientes en numerosos centros. Esto a su vez implica un nivel de coordinación muy alto. Las medidas del resultado, que muchas veces se basan en variables subrogadas cuya trascendencia luego a variables robustas sobre morbimortalidad no están del todo claras o requieren de un tiempo muy largo, que entraría en conflicto ético con los pacientes que no están siendo tratados. Y por último, mencionar el desconocimiento de la propia fisiopatología de la enfermedad que hace que sea difícil asegurar que los dos grupos del ensayo sean iguales. Es decir, si un paciente tiene un infarto agudo de miocardio y queremos hacer un ensayo, tratando a 1000 pacientes, en un ensayo doble ciego, aleatorizado, conseguimos que los dos grupos sean iguales y minimizamos los sesgos de tal manera que la intervención sea la única diferencia entre uno y otro. Aquí es mucho más difícil porque los mismos pacientes no estás seguro de que sean iguales, porque no sabes exactamente cuál es el motivo de la enfermedad.

P: ¿Qué soluciones cree usted que podrían ayudar a superar estas barreras?

FS: Para mejorar y superar las barreras que nos encontramos en investigación hay que remarcar la necesidad de crear registros únicos, buenos y fiables, sobre todo para las EE.RR incapacitantes que implican un alto consumo de recursos, con variables clínicas de dudosa eficacia, en las que incluso se debería quizás haber pactado previamente cuándo iniciar, cuándo escalar e incluso cuándo parar el tratamiento. Circunstancias que creo se deberían de haber hablado de antemano con el paciente, porque si no luego genera una frustración muy difícil de superar. Lo veo comparado al ejemplo del Alzheimer, que sin duda es un drama social, que todos tenemos algún conocido, o familiar, incluso muy cercano, que lo ha padecido, pero llega un momento que dar ciertas medicaciones no aporta nada, ya que estos medicamentos han demostrado enlentecer la progresión de la enfermedad, pero cuando ya haya progresado hasta cierto punto, en el que lo único que hacen es generar efectos adversos y costes, sin ningún tipo de beneficio clínico, plantearse la “desprescripción” es una decisión más que ética y creo que esto es algo que se debe plantear desde el principio para no generar frustraciones o tensiones en los familiares.